12 års erfarenhet av pediatrisk äggstocksvävnadsfrysning: Utvecklingen inom fertilitetsbevarande

Innehållsförteckning

• Introduktion: Varför fertilitetsbevarande är viktigt för unga patienter
• Studiens genomförande
• Patientgruppens sammansättning och diagnoser
• Tidpunkt för behandling och vårdsamordning
• Forskningsdeltagande och vävnadsdonation
• Programmets utveckling och milstolpar
• Betydelse för patienter och anhöriga
• Studiens begränsningar
• Framtida inriktning inom fertilitetsbevarande
• Källinformation

Introduktion: Varför fertilitetsbevarande är viktigt för unga patienter

Fertilitetsbevarande har blivit en avgörande del av helhetsvården för barn och ungdomar som genomgår behandlingar som kan skada deras fortplantningsförmåga. Eftersom överlevnaden vid barncancer nu är över 80 % kommer de flesta patienterna att bli vuxna, vilket gör livskvalitetsfrågor som framtida fertilitet allt viktigare.

Cirka 60 % av de som överlevt barncancer drabbas av allvarliga långtidseffekter, där oförmåga att få barn är en betydande oro. Vissa cancerbehandlingar – särskilt alkylerande cytostatika och strålbehandling riktad mot bäckenet eller hjärnan – kan avsevärt öka risken för tidig menopaus och infertilitet.

Stora medicinska organisationer som American Society of Clinical Oncology, National Comprehensive Cancer Network, American Academy of Pediatrics och American Society for Reproductive Medicine rekommenderar alla att patienter och anhöriga ska få omfattande information om fertilitetsbevarande innan behandlingar som kan påverka framtida fertilitet inleds.

Kryobevaring av äggstocksvävnad – frysning för framtida användning – har blivit det enda fertilitetsbevarande alternativet för patienter som ännu inte nått puberteten. Metoden är också värdefull för dem som måste påbörja behandling omedelbart och inte kan vänta de veckor som krävs för ägglossningsstimulering och ägguttag.

Studiens genomförande

Denna studie granskade 12 års data från Fertility & Hormone Preservation & Restoration Program vid Ann & Robert H. Lurie Children's Hospital i Chicago. Forskarna genomförde en retrospektiv analys av alla patienter som genomgick kryobevaring av äggstocksvävnad mellan mars 2011 och februari 2023.

Programmet följde strikta etiska riktlinjer med godkännande från etikprövningsnämnden och informerat samtycke från alla patienter och anhöriga. Patienter från 18 år gav eget samtycke, medan yngre patienter gjorde det tillsammans med föräldrarna.

Läkarteamet utförde ensidig borttagning av en äggstock för vävnadsfrysning, vanligtvis med laparoskopisk teknik. När det var möjligt samordnades ingreppet med andra nödvändiga procedurer – som portimplantation eller benmärgsprovtagning – för att minimera antalet narkoser.

Bearbetningen av äggstocksvävnaden följde standardiserade protokoll: äggstocken skalades till 1,5–2,0 mm tjocklek och skars i 3–5 mm breda remsor innan frysning med specialmedium och kontrollerad utrustning. Den frysta vävnaden förvarades därefter på långtidsanläggningar.

Forskarna samlade omfattande data om patientdemografi, diagnoser, behandlingshistorik, pubertetsstatus och forskningsdeltagande. Statistiska analyser utfördes med specialiserad programvara för att identifiera trender under den 12-åriga perioden.

Patientgruppens sammansättning och diagnoser

Programmet utförde kryobevaring av äggstocksvävnad på 184 patienter under studiens 12 år. Medelåldern vid ingreppet var 8,99 år, med patienter från nyfödda till 27 år. Detta speglar programmets fokus på barn och unga vuxna.

Patientgruppen uppvisade följande demografiska fördelning:

• 73,2 % identifierade sig som vita
• 8,2 % identifierade sig som svarta
• 5,4 % identifierade sig som asiatiska
• 13,2 % identifierade sig med annan etnisk bakgrund
• 75,5 % var icke-hispaniska
• 15,8 % identifierade sig som hispaniska eller latino
• 8,7 % uppgav ingen etnisk information

När det gäller pubertetsstatus var 115 patienter (62,5 %) förpubertala vid ingreppet, medan 69 (37,5 %) var postpubertala. Studien avslöjade en tydlig trend mot yngre patienter över tid, med en sjunkande medelålder från 16,4 till 6,6 år under perioden.

Cancerdiagnoserna varierade mellan åldersgrupper: Förpubertala patienter hade oftast:

1. Andra solida tumörer (typiskt Wilms tumör eller neuroblastom)
2. Sarkom
3. Hjärn- eller ryggmärgstumörer

Postpubertala patienter hade oftast:

1. Sarkom
2. Leukemi eller lymfom
3. Godartade hematologiska tillstånd

Programmet tog även emot patienter från hela landet, där 48 patienter (26,0 %) reste från andra sjukhus för ingreppet – några från så långt borta som Seattle, Washington.

Tidpunkt för behandling och vårdsamordning

En viktig iakttagelse var att 128 patienter (69,6 %) redan hade påbörjat sin cancerbehandling innan de genomgick vävnadsfrysning. Detta var lika vanligt hos både förpubertala och postpubertala patienter, med 69,6 % i varje grupp som fått viss behandling först.

Anledningen till detta var vanligtvis antingen akut behov av livräddande cancerbehandling, eller att familjer behövde mer tid att överväga fertilitetsbevarande innan beslut. Alla patienter som behandlades före frysning hade diagnostiserats med cancer som krävde omedelbar insats.

Läkarteamet lyckades väl med att samordna vården för att minska belastningen. I 61,4 % av fallen utfördes vävnadsfrysningen under samma narkos som andra nödvändiga ingrepp – 63,5 % av de förpubertala och 58,0 % av de postpubertala patienterna drog nytta av detta.

Vanliga samtidiga ingrepp inkluderade:

• Implantation av central venös port
• Benmärgsprovtagning
• Ryggmärgsprovtagning
• Implantation av gastrostomituber

Forskningsdeltagande och vävnadsdonation

Från 2018 erbjöd programmet systematiskt patienter möjlighet att donera biologiska prover till forskning. Deltagandet var anmärkningsvärt högt, vilket visar på starkt stöd från patienter och anhöriga för att främja fertilitetsbevarande.

Av de 113 patienter som genomgick frysning mellan 2018–2022:

• 104 patienter (92,0 %) donerade vävnad till forskning
• 99 patienter (87,6 %) donerade blodprover
• 102 patienter (90,2 %) donerade bearbetningsmedium som annars skulle kasseras

Betydande är att 52 av vävnadsdonatorerna (50,0 %) hade fått cancerbehandling innan, vilket gav värdefullt material för att studera behandlingars effekter på äggstocksvävnad. Programmet efterfrågade särskilt donationer från patienter som genomgått gonadotoxisk behandling före frysning, för att bättre förstå effekterna på barns äggstockar.

När vävnadsmängden var begränsad (mindre än 80 % kvar för patientens egen användning efter donation), prioriterades patientens behov framför forskningens, för att säkerställa att fertilitetsbevarandet inte äventyrades.

Programmets utveckling och milstolpar

Programmet genomgick betydande utveckling under de 12 åren. Det startade 2011 när Lurie Children's Hospital gick med i Northwestern University's Oncofertility Consortium för att erbjuda kryobevaring av äggstocksvävnad.

Viktiga milstolpar inkluderade:

1. 2011: Första vävnadsfrysningen på sjukhuset
2. 2012: ASRM avslutade experimentell status för äggfrysning
3. 2016: Programmet formaliserades som Fertility & Hormone Preservation & Restoration Program med dedikerat forskningsstöd
4. 2018: Utökning till patienter med könsutvecklingsvariationer; över 30 fall per år
5. 2019: ASRM avslutade experimentell status för äggstocksvävnadsfrysning
6. 2020: Invigning av speciallaboratorium för gonadalvävnadsbearbetning inom sjukhuset

Den ökande volymen – över 30 ingrepp per år – ledde till utveckling av ett speciallaboratorium inom sjukhuset. Detta Gonadal Tissue Processing Suite invigdes i december 2020, under COVID-19-pandemin, med nödvändiga FDA- och Illinois Department of Public Health-godkännanden.

Betydelse för patienter och anhöriga

Denna 12-åriga översikt visar tydliga framsteg i att göra fertilitetsbevarande tillgängligt för barn och ungdomar. Den ökande procedurevolymen, den lägre patientåldern och det höga forskningsdeltagandet indikerar en växande acceptans och implementering av fertilitetsbevarande.

För familjer som möter en barncancerdiagnos bekräftar denna forskning att:

• Diskussioner om fertilitetsbevarande bör ingå i cancer-vården
• Kryobevaring av äggstocksvävnad är ett genomförbart alternativ även för mycket unga patienter
• Ingrepp kan ofta samordnas med annan vård för att minska belastning
• Forskningsdeltagande främjar kunskapsutveckling för framtida patienter

Avslutandet av "experimentell" status för äggstocksvävnadsfrysning av American Society for Reproductive Medicine 2019 var en stor milstolpe. Detta erkännande har sannolikt bidragit till ökad försäkringstäckning och tillgänglighet, liknande utvecklingen efter avslutad experimentell status för äggfrysning 2012.

Patienter och anhöriga bör veta att även om kryobevaring av äggstocksvävnad inte garanterar framtida biologiska barn, ger det fler alternativ för fertilitets- och hormonåterställning. Metoden bevarar möjligheten till framtida transplantation, vilket fram till 2020 resulterat i över 140 levande födslar världen över.

Studiens begränsningar

Trots värdefulla insikter om ett växande pediatriskt fertilitetsbevarandeprogram har denna studie flera begränsningar. Som en retrospektiv översikt från en enskild institution är resultaten inte nödvändigtvis generaliserbara till andra vårdmiljöer.

Studien fokuserade på processer och programutveckling snarare än långsiktiga patientutfall. Framtida forskning behöver följa upp om patienter faktiskt använder sin frysta vävnad och vilka framgångsprocent de har med transplantation.

Demografin visade begränsad mångfald, med övervägande vita, icke-hispaniska patienter som nyttjade tjänsterna. Detta tyder på potentiella ojämlikheter i tillgång till fertilitetsbevarande som behöver åtgärdas.

Studien kunde inte heller fånga de komplexa beslutsprocesser familjer genomgår när de överväger fertilitetsbevarande under en redan stressande cancerdiagnos.

Framtida inriktning inom fertilitetsbevarande

Forskningsprogrammet fortsätter att utvecklas med flera viktiga satsningar. Teamet arbetar med att optimera tekniker för fertilitets- och hormonåterställning genom forskning om äggstocksvävnadstransplantation. De utvecklar även protokoll för patienter med könsutvecklingsvariationer som kan dra nytta av gonadalvävnadsfrysning.

En viktig framtidsinriktning är att utöka tillgången genom samarbetsmodeller med andra institutioner. Programmet utforskar partnerskap som skulle möjliggöra att patienter genomgår den initiala äggstocksborttagningen på lokala sjukhus, med vävnaden sedan skickad till Lurie Children's för specialbearbetning och förvaring.

Denna modell – redan framgångsrik i länder som Danmark, Tyskland och Storbritannien – skulle kunna öka tillgången avsevärt för patienter som inte kan resa till specialiserade centra. Det skulle särskilt gynna patienter från olika geografiska och socioekonomiska bakgrunder.

Pågående forskning med donerade vävnadsprover kommer att förbättra frystekniker, öka förståelsen för hur cancerbehandlingar påverkar äggstocksvävnad, och utveckla nya metoder för att återställa fertilitet och hormonfunktion hos överlevare.

Källinformation

Originalartikelns titel: A dozen years of ovarian tissue cryopreservation at a pediatric hospital: tracking program and patient metrics while adapting to increasing needs

Författare: Kathryn L. McElhinney, MD; Tara Kennedy, BS; Erin E. Rowell, MD; Monica M. Laronda, PhD

Publikation: F S Reports (Volume 5, Issue 2, June 2024, Pages 197-204)

Notis: Denna patientanpassade artikel bygger på peer-granskad forskning som ursprungligen publicerades i en vetenskaplig medicinsk tidskrift. Den behåller alla nyckelfynd, statistik och slutsatser från den ursprungliga studien samtidigt som informationen görs tillgänglig för patienter och anhöriga.