Detta fall gäller en 69-årig man med immunbrist och tidigare lymfom, som utvecklade snabbt försämrande neurologiska symptom såsom huvudvärk, koordinationssvårigheter och muskelsvaghet efter en segelolycka och upprepade fästingbett. Trots omfattande utredning för återfall av cancer och andra infektioner, avslöjade slutligen diagnostiska tester Powassanvirusencefalit – en ovanlig fästingburen sjukdom som främst drabbar immunsvaga patienter i New England och de övre midvästregionerna.
More from All
More from Diagnostic Detectives Network
En komplex neurologisk fallstudie hos en immunförsvagad patient: Från lymfom till fästingburen encefalit
Innehållsförteckning
- Inledning: Varför detta fall är viktigt
- Patientens anamnes och bakgrund
- Symptom och initial presentation
- Diagnostiska tester och resultat
- Differentialdiagnos: Att överväga alla möjligheter
- Slutdiagnos och bekräftelse
- Kliniska implikationer för patienter
- Begränsningar och överväganden
- Patientrekommendationer
- Källinformation
Inledning: Varför detta fall är viktigt
Denna detaljerade fallstudie belyser de diagnostiska utmaningar som kan uppstå när immunförsvagade patienter utvecklar neurologiska symptom. Patienten hade flera komplexa medicinska faktorer, inklusive tidigare behandling för lymfom, pågående immunosuppression och betydande utomhusexponeringar, vilket skapade en komplicerad klinisk bild.
För patienter med nedsatt immunförsvar kan även ovanliga infektioner bli allvarliga problem som kräver specialiserade tester och expertis för att identifiera. Detta fall visar hur fästingburna sjukdomar kan ge allvarliga neurologiska komplikationer och hur viktig noggrann diagnostisk utredning är för patienter med komplex medicinsk historik.
Patientens anamnes och bakgrund
Patienten var en 69-årig man med en omfattande medicinsk historik som påverkade hans nuvarande tillstånd avsevärt. Han hade diagnosticerats med systemisk diffust storcelligt B-cellslymfom (DLBCL) för tre år sedan, vilket behandlats med bendamustin och rituximab.
Ett år efter den initiala diagnosen återföll lymfomet och hade spridit sig till centrala nervsystemet (CNS). CNS-lymfomet var positivt för Epstein-Barr-virus (EBV). Behandlingen inkluderade högdosmetotrexat följt av tisagenlecleucel (CAR T-cellsterapi) och senare ibrutinib.
Hans övriga medicinska tillstånd inkluderade:
- Hypertoni (högt blodtryck)
- Dyslipidemi (onormala kolesterolnivåer)
- Nonischemisk dilaterad kardiomyopati (hjärtmuskelsjukdom)
- Urinretention
- Trombos i vena mesenterica superior (blodpropp i bukvenen)
- Hypogammaglobulinemi (låga antikroppsnivåer)
- Uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet
- Stämningsrubbning
Patienten tog flera läkemedel, inklusive acyklovirprofylax, apixaban, atorvastatin, dextroamfetamin-amfetamin, empagliflozin, fluconazol, metoprololsukcinat, sakubitril-valsartan, sulfametoxazol-trimetoprimprofylax, tamsulosin och venlafaxin. Han fick också periodiska intravenösa immunglobulininfusioner som infektionsprofylax.
Symptom och initial presentation
Patienten hade varit aktiv och ägnat sig åt vattensporter fram till två veckor före inläggning, då han föll när han seglade och slog ryggen. Efter olyckan utvecklade han smärta i mellersta ryggen och över högra nedre revbenen.
Under de följande två veckorna försämrades hans tillstånd successivt med:
- Progressiv svaghet och koordinationssvårigheter i händerna
- Oförmåga att mata sig själv på grund av koordinationsproblem
- Huvudvärk som liknade tidigare migränanfall
Vid undersökning på sjukhuset noterades:
- Temperatur: 36,3°C, blodtryck: 107/65 mm Hg, puls: 86 slag per minut
- Långsamt och något dämpat tal
- Slutnystagmus (ofrivilliga ögonrörelser) i båda ögonen
- Fascikulationer (muskelryckningar) i benen
- Förhöjd muskeltonus i höger arm och ben
- Svaghet vid fingerabduktion i båda händerna
- Ataxi (koordinationsproblem) i båda händerna vid finger-näsa-finger-test
- Svaghet och hyperreflexi i höger arm
Under sjukhusvistelsen fortsatte symptomen att förvärras. Den fjärde dagen blev talet mer dämpat och letargi utvecklades, med försämrad handataxi och ny trunkataxi (bålkoordinationsproblem). Den femte dagen uppstod sjätte kranialnervspares i båda ögonen och sväljsvårigheter för fast föda.
Diagnostiska tester och resultat
Initiala blodprover visade en vitblodskärlsräkning på 4860 per mikroliter (referensintervall: 4500–11 000), med en lymfocyträkning på 260 per mikroliter (referensintervall: 1000–4800), vilket indikerade signifikant lymfopeni (låg lymfocyträkning) i enlighet med hans immunförsvagade tillstånd.
Bildgivande undersökningar avslöjade:
- CT-huvud visade postoperativa förändringar efter tidigare vänster frontal kraniotomi och en 6 mm kalcifierad lesion i vänster centrum semiovale
- CT-angiografi påvisade akuta frakturer av posteriora höger 11:e och 12:e revbenen
- MR-huvud visade svagt förhöjd signalintensitet i vänster cerebellar hemisfär
- Uppföljnings-MR på sjukhusdag 9 visade signalhyperintensitet i båda cerebellar hemisfärer, cerebellar folia och hjärnstammen
Lumbalpunktion (ryggmärgsvätskeprov) utförd den sjätte sjukhusdagen visade:
- Öppningstryck: 15 cm vatten (normalt)
- 21 cellkärnor per mikroliter (referensintervall: 0–5)
- Cellsammansättning: 77 % lymfocyter, 14 % monocyter, 9 % oklassificerade celler
- CSF-glukos: 51 mg/dL (2,8 mmol/L; referensintervall: 50–75 mg/dL)
- CSF-totalt protein: 74 mg/dL (referensintervall: 5–55 mg/dL)
- Inga bakterier vid Grams färgning
- Talrika lymfocyter med sällsynta atypiska former vid cytologi
- Inga tecken på monoklonal B-cellspopulation vid flödescytometri
Elektromyografi och nervledningsstudier visade tecken på en subakut neurogen process som involverade flera nervrötter på kraniell och cervikal nivå.
Differentialdiagnos: Att överväga alla möjligheter
Det medicinska teamet övervägde flera möjliga orsaker till patientens neurologiska försämring, med fokus på tre huvudkategorier: immunmedierade tillstånd, canceråterfall och infektioner.
Immunmedierade tillstånd: Autoimmuna sjukdomar står för cirka 6 % av sporadisk cerebellar ataxi hos vuxna. Teamet övervägde olika antikroppsmedierade tillstånd men bedömde dessa som osannolika med hänsyn till patientens nedsatta humoral- och cellmedierade immunitet.
Canceråterfall: Patientens historia av CNS-lymfom gjorde återfall till en starkt aktuell differentialdiagnos. Men MR visade inte typiska förstärkande lesioner, och flödescytometri avslöjade inga monoklonala B-celler. Den symmetriska cerebellära involveringen var också ovanlig för lymfom.
Infektiösa orsaker: Flera infektioner övervägdes:
- Svampinfektioner (osannolika på grund av pågående fluconazolbehandling)
- Bakteriella infektioner inklusive Lyme borrelios (test negativt) och Listeria (osannolikt utan abscesser på MR)
- Virusinfektioner inklusive JC-virus, West Nile-virus och herpesvirus
- Fästingburna infektioner inklusive Powassan-virus
Kombinationen av fästingexponering, snabb neurologisk försämring, cerebellära symptom och CSF-fynd gjorde Powassan-virusencefalit till den mest sannolika diagnosen.
Slutdiagnos och bekräftelse
Det diagnostiska teamet fastställde att Powassan-virusencefalit var den mest sannolika diagnosen baserat på flera nyckelfaktorer:
Powassan-virus är ett leddjursburet flavivirus nära besläktat med fästingburen encefalitvirus. Det överförs av Ixodes scapularis (hjortfästing) och har i ökande utsträckning rapporterats i övre Midwest och New England-regionerna.
De kliniska dragen som stödde denna diagnos inkluderade:
- Nyligen rapporterade fästingbett av patienten
- Snabb progressiv neurologisk försämring över veckor
- Cerebellär involvering med ataxi och koordinationsproblem
- Kranialnervspareser (sjätte nervinvolvering)
- CSF som visade lymfocytär pleocytos (21 celler/μL med 77 % lymfocyter)
- MR som visade symmetriska cerebellära och hjärnstamsabnormaliteter utan masseffekt
- Brist på effekt av flera antimikrobiella behandlingar
Bekräftande testning utfördes med CSF-polymeraskedjereaktion (PCR) för Powassan-virus, vilket är förstahandsvalet för immunförsvagade patienter med misstänkt infektion.
Kliniska implikationer för patienter
Detta fall har flera viktiga implikationer för patienter, särskilt de med nedsatt immunförsvar:
Immunförsvagade patienter löper ökad risk för infektioner som kan ge minimala symptom hos friska individer. Powassan-virus, även om sällsynt, kan orsaka allvarlig sjukdom hos patienter med nedsatt immunfunktion.
Diagnosen krävde specialiserad testning som vanligtvis inte ingår i standardinfektionspaneler. Detta belyser vikten av att diskutera potentiella fästingexponeringar med vårdgivare och överväga ovanliga fästingburna sjukdomar i lämpliga kliniska sammanhang.
För patienter med lymfomhistoria och neurologiska symptom måste den diagnostiska processen noggrant balansera oro för canceråterfall med utvärdering för infektiösa orsaker, särskilt vid pågående immunosuppression.
Begränsningar och överväganden
Flera begränsningar bör beaktas vid tolkning av detta fall:
Diagnosen förlitade sig på specialiserad testning som kanske inte är lättillgänglig på alla medicinska centra. Detta kan fördröja diagnos och behandling i områden där Powassan-virus är framväxande.
Hos immunkompetenta individer är Powassan-virus-RNA ofta övergående och kan vara odetekterbart när patienter söker vård, vilket gör diagnos mer utmanande.
Patientens komplexa medicinska historik och flera läkemedel skapade potentiella confoundande faktorer som komplicerade den diagnostiska processen.
Testning för fästingburna sjukdomar kan vara mindre tillförlitlig hos djupt immunförsvagade patienter som kanske inte uppvisar typiska antikroppssvar.
Patientrekommendationer
Baserat på detta fall bör patienter med nedsatt immunförsvar överväga följande rekommendationer:
- Fästingskydd: Använd lämpligt insektsmedel, bär skyddande kläder och utför noggranna fästingkontroller efter utomhusaktiviteter i endemiska områden
- Rapportera exponeringar: Rapportera alla fästingbett eller utomhusexponeringar till vårdgivare, särskilt när neurologiska symptom uppstår
- Tidig utvärdering: Sök snabb medicinsk uppmärksamhet vid neurologiska symptom som huvudvärk, koordinationsproblem eller svaghet
- Fullständig anamnes: Tillhandahåll fullständig medicinsk historik inklusive alla läkemedel, behandlingar och immunstatus till vårdgivare
- Medvetenhet om specialtest: Förstå att vissa infektioner kräver specialiserad testning som inte ingår i standardpaneler
För patienter med liknande medicinska historier betonar detta fallet vikten av pågående kommunikation med onkologi- och infektionsspecialister vid nya symptom eller exponeringar.
Källinformation
Originalartikelns titel: Fall 19-2025: En 69-årig man med huvudvärk och ataxi
Författare: Arun Venkatesan, M.D., Ph.D., Javier M. Romero, M.D., G. Kyle Harrold, M.D., och Erik H. Klontz, M.D., Ph.D.
Publicering: The New England Journal of Medicine, 2025;393:176-84
DOI: 10.1056/NEJMcpc2412528
Denna patientanpassade artikel bygger på peer-granskad forskning från Case Records of the Massachusetts General Hospital.