Denna omfattande översikt förklarar att sköldkörtelknutor är mycket vanliga, de flesta är godartade, men en korrekt utredning är avgörande för att utesluta cancer (förekommer i 4,0–6,5 % av knutorna). Artikeln beskriver en steg-för-steg-diagnostisk metod som börjar med fysisk undersökning och blodprov, följt av ultraljudsundersökning och eventuellt finnålsaspirationsbiopsi (FNA), som är guldstandarden för utredning. Den täcker också nya molekylära tester som kan hjälpa vid oklara biopsiresultat och ger tydliga behandlingsriktlinjer baserade på de specifika fynden för varje patient.

En patients guide till sköldkörtelknutor: Modern diagnostik och behandling

Innehållsförteckning

• Bakgrund: Förstå sköldkörtelknutor
• Diagnostik och utredning av sköldkörtelknutor
• Anamnes och fysisk undersökning
• Laboratorieprov
• Bilddiagnostik
• Finnålsaspirationsbiopsi (FNA)
• Förstå dina cytologiresultat (biopsi)
• Nya molekylära markörtester
• Behandlingsalternativ
• Sammanfattning och viktiga punkter
• Källinformation

Bakgrund: Förstå sköldkörtelknutor

En sköldkörtelknuta är en tydlig knöl eller förändring i sköldkörteln som kan ses som avgränsad från övrig sköldkörtelvävnad vid bilddiagnostik. Dessa knutor är mycket vanliga, men hur ofta de upptäcks beror i hög grad på vilken metod som används för att söka efter dem.

Vid en fysisk undersökning där en läkare känner på halsen (palpation) hittas knutor hos 2–6 % av personerna. Men när mer känslig ultraljudsteknik används, ökar upptäcktsfrekvensen till 19–35 %. Obduktionsstudier visar att många människor har knutor som aldrig upptäcktes under deras livstid, med prevalenser som sträcker sig från 8 % till hela 65 %.

De flesta patienter upptäcker en knuta själva, eller en kliniker hittar den under en rutinundersökning. Allt fler upptäcks tillfälligt – det vill säga av en slump – när en patient genomgår en bildundersökning som ultraljud, datortomografi (DT), magnetkamera (MR) eller positronemissionstomografi (PET) av halsen av annan anledning. Huvudmålen med att utreda en knuta är att utesluta sköldkörtelcancer (som finns i 4,0 till 6,5 % av alla knutor), avgöra om den producerar för mycket sköldkörtelhormon och kontrollera om den är tillräckligt stor för att orsaka symtom som sväljbesvär.

Diagnostik och utredning av sköldkörtelknutor

Sköldkörtelknutor kan orsakas av olika tillstånd, både godartade (icke-cancertösa) och elakartade (cancertösa). Det är viktigt för patienter att förstå möjligheterna för att sätta sin egen diagnos i sammanhang.

Vanliga godartade orsaker inkluderar kolloidknutor, Hashimotos tyreoidit, enkla cystor, follikulära adenom och subakut tyreoidit. De cancertösa orsakerna inkluderar flera typer av sköldkörtelcancer:

• Papillär cancer (den vanligaste typen)
• Follikulär cancer
• Hurthlecellcancer (oncytisk cancer)
• Anaplastisk cancer
• Medullär cancer
• Sköldkörtellymfom
• Cancer som har spridits från andra delar av kroppen (med njure, lunga och huvud/halscancer som de vanligaste källorna)

Den inledande utredningen för varje patient med en sköldkörtelknuta måste inkludera en detaljerad anamnes och fysisk undersökning. Det första laboratorieprovet bör alltid vara en mätning av serum tyreoideastimulerande hormon (TSH). Ett sköldkörtelultraljud är också nödvändigt för alla patienter för att bekräfta knutans närvaro och egenskaper. För knutor som uppfyller vissa storleks- och utseendekriterier är nästa steg en finnålsaspirationsbiopsi (FNA).

Anamnes och fysisk undersökning

Din läkare kommer att ta en omfattande anamnes med fokus på riskfaktorer som kan öka risken för att en knuta är cancertös. Det är avgörande att berätta för din läkare om något av följande gäller dig, eftersom de avsevärt ökar malignitetsrisken:

• Tidigare strålbehandling mot huvud eller hals under barndomen
• Helkroppsbestrålning vid benmärgstransplantation
• Exponering för joniserande strålning från nedfall under barndom eller ungdom
• Familjehistoria av papillär sköldkörtelcancer (PTC), medullär sköldkörtelcancer (MTC) eller ett känt sköldkörtelcancersyndrom (t.ex. Cowdens syndrom, familjär polypos, Carneykomplex, multipel endokrin neoplasi [MEN] 2, Werners syndrom)
• En knuta som förstoras eller växer snabbt
• Förekomst av svullna cervikala lymfkörtlar
• En knuta som känns fixerad till omgivande vävnad
• Stämlämmelförlamning eller en ny heshet i rösten

Du kommer också att frågas om symtom på under- eller överaktiv sköldkörtel och lokala trycksymtom som sväljbesvär, andningsbesvär, ihållande hosta eller förändring i rösten. Den fysiska undersökningen kommer att bedöma knutans storlek, konsistens och egenskaper samt kontrollera halsens lymfkörtlar. Mindre knutor (vanligtvis under 1 cm) eller sådana som ligger djupt i halsen kan vara svåra att känna vid en undersökning.

Laboratorieprov

Serum TSH: Detta är ett kritiskt första prov för alla patienter med en sköldkörtelknuta. Om ditt TSH-värde är lågt tyder det på att din sköldkörtel kan vara överaktiv, och nästa steg är en sköldkörtelscintigrafi. Viktigt är att forskning visar att ett TSH-värde som är högt, eller till och med i den övre delen av det normala intervallet, är associerat med en ökad risk och ett mer avancerat cancerstadium om en knuta är malign.

Serum kalcitonin: Rutinanvändning av detta prov är omdiskuterad. Vissa studier, främst från Europa, föreslår att det kan hjälpa till att upptäcka medullär sköldkörtelcancer (MTC) tidigare, men dessa använde ofta ett läkemedel som heter pentagastrin för att göra testet mer exakt, vilket inte är tillgängligt i USA. Testet kan ge falskt positiva resultat på grund av andra tillstånd och läkemedel, och falskt negativa kan förekomma i sällsynta fall. Därför har större riktlinjer ingen definitiv rekommendation för eller mot dess rutinanvändning.

Serum tyreoglobulin (Tg): Detta test rekommenderas inte för utredning av en ny sköldkörtelknuta. Tyreoglobulin kan vara förhöjt vid många godartade sköldkörtseltillstånd och är varken tillräckligt känsligt eller specifikt för att på ett tillförlitligt sätt diagnostisera cancer.

Serum TPO-antikroppar: Detta test, som söker efter autoimmun sköldkörtselsjukdom, är inte heller nödvändigt för den inledande utredningen av en sköldkörtelknuta.

Bilddiagnostik

Sköldkörtelscintigrafi: Detta test används endast om ditt TSH-värde är lågt. Det avgör om knutan är "autonom" eller hyperfunktionell (producerar för mycket hormon). Undersökningen använder en liten mängd radioaktivt jod eller teknetium. Knutor klassificeras som:

• Varm: Upptag är större än normalt vävnad (mycket låg cancerrisk).
• Ljum: Upptag är lika med normalt vävnad.
• Kall: Upptag är mindre än normalt vävnad (högre cancerrisk, men de flesta är fortfarande godartade).

Sköldkörtelsonografi/ultraljud: Detta är en icke-invasiv, essentiell bildundersökning för varje patient med en känd eller misstänkt knuta. Den ger detaljerad information om knutan själv och omgivande halsstrukturer. Ultraljudet bedömer:

• Storlek och läge
• Sammansättning (solid, cystisk eller blandad)
• Ekogenicitet (hur ljus eller mörk den framstår)
• Kanter (jämna eller oregelbundna)
• Förekomst av förkalkningar (små fläckar av kalcium)
• Form (om den är högre än bred)
• Blodflöde (vaskularitet)

Vissa egenskaper på ultraljud är starkt associerade med en högre cancerrisk. Dessa misstänkta karakteristika inkluderar:

• En form som är högre än bred (egenskapen med högst prediktivt värde)
• Solid och hypoekogen (mörkare än omgivande vävnad)
• Oregelbundna eller suddiga kanter
• Mikroförkalkningar (små vita fläckar)
• Ingen synlig halo runt knutan

Finnålsaspirationsbiopsi (FNA)

FNA är guldstandarden för utredning av sköldkörtelknutor. Det är en säker, exakt och kostnadseffektiv mottagningsprocedur där en tunn nål (23 till 27 gauge) används för att extrahera celler från knutan för undersökning under mikroskop. Den kan göras genom att känna på knutan (palpationsstyrd) eller, vanligare och mer exakt, med ultraljudsguidning för att se nålen i realtid. Ultraljudsguidning föredras, särskilt för knutor som är svåra att känna, mestadels cystiska eller belägna i bakhuvudet av körteln.

Beslutet att utföra en biopsi baseras främst på knutans storlek och dess ultraljudsutseende. Nuvarande riktlinjer rekommenderar en konservativ approach för att undvika onödiga ingrepp. De allmänna rekommendationerna är:

• Biopsi rekommenderas:
  • Knutor ≥1 cm med intermediära eller höga misstänkta ultraljudsmönster.
  • Knutor ≥1,5 cm med låga misstänkta ultraljudsmönster.
  • Knutor ≥2 cm med mycket låga misstänkta mönster (som svampformade); observation är också ett alternativ här.
• Biopsi krävs inte: Knutor som inte uppfyller ovanstående kriterier, inklusive de flesta knutor mindre än 1 cm och rent cystiska knutor.

Det finns viktiga undantag. En biopsi bör övervägas för knutor av vilken storlek som helst om det finns misstänkta lymfkörtlar i halsen eller om patienten har signifikanta höga risk kliniska faktorer. Dessutom har knutor som upptäcks på en PET-scan (som är "PET-positiva") en hög cancerfrekvens på 40–45 %, så en biopsi rekommenderas om de är större än 1 cm.

Förstå dina cytologiresultat (biopsi)

Cellerna från din FNA analyseras av en cytopatolog och rapporteras med ett standardiserat system, vanligast Bethesdasystemet. Detta system placerar resultat i en av sex kategorier, var och en med en specifik risk för malignitet och rekommenderade nästa steg:

1. Icke-diagnostiskt eller otillfredsställande (1–4 % cancerrisk): Provet innehöll inte tillräckligt med celler för en diagnos. Detta inträffar i cirka 15 % av biopsier och beror ofta på en mycket cystisk nodul eller ett blodigt prov. Nästa steg är vanligtvis en upprepad ultraljudsstyrd finnålsaspiration (FNA).
2. Godartad (0–3 % cancerrisk): Detta är det vanligaste resultatet, som påträffas i cirka 70 % av biopsier. Det inkluderar tillstånd som kolloidknutor och tyreoidit. Ingen omedelbar ytterligare utredning eller kirurgi krävs, men kontinuerlig ultraljudsövervakning rekommenderas.
3. Follikulär lesion av osäker signifikans (FLUS) eller atipi av osäker signifikans (AUS) (5–15 % cancerrisk): Denna ”obestämda” kategori innebär att cellerna ser atypiska ut men inte tydligt är godartade eller cancerösa. Den står för 10–15 % av biopsier och utgör en behandlingsutmaning.
4. Follikulär neoplasi eller misstänkt follikulär neoplasi (FN/SFN) (15–30 % cancerrisk): Ytterligare en obestämd kategori där cellerna ser ut att kunna vara en follikulär tumör. Endast sättet att avgöra om den är godartad (adenom) eller cancerös (karcinom) är att kirurgiskt avlägsna den och undersöka hela kapseln som omger nodulen.
5. Misstänkt malignitet (60–75 % cancerrisk): Cellerna är mycket misstänkta för cancer men inte absolut diagnostiska. Diagnostisk kirurgi rekommenderas nästan alltid.
6. Malign (97–99 % cancerrisk): Cellerna är diagnostiska för cancer, vanligast papillärt sköldkörtelkarcinom. Kirurgi krävs.

Nya molekylära markörprov

För de obestämda kategorierna (Bethesda-kategorier III och IV) har nya molekylära prov utvecklats för att ge mer information och hjälpa patienter och läkare att välja mellan kirurgi och övervakning. Dessa prov utförs på celler som samlats in under FNA.

Afirma Gene Expression Classifier (GEC): Detta prov analyserar mRNA från 167 gener. Det fungerar som ett ”uteslutningsprov” med hög sensitivitet på 92 % och ett högt negativt prediktivt värde på 93 %. Det innebär att om provresultatet är ”godartat” finns det 93 % chans att nodulen verkligen inte är cancerös. Dess positiva prediktive värde är dock lågt (48–53 %), så ett ”misstänkt” resultat är mindre tillförlitligt. Ett godartat GEC-resultat bär fortfarande en risk på cirka 5 % för malignitet.

7-geners genetisk mutationspanel: Detta prov söker efter specifika mutationer (i gener som BRAF, RAS) och omarrangemang som är kända för att associeras med sköldkörtelcancer. Det fungerar som ett ”inkluderingsprov” med mycket hög specificitet (86–100 %) och ett mycket högt positivt prediktivt värde (84–100 %). Om detta prov är positivt finns det mycket stor chans att nodulen är cancerös.

Det är avgörande att förstå att dessa är kompletterande prov. Inget kan avgörande bekräfta eller utesluta cancer med 100 % noggrannhet i alla fall. Deras prestanda kan också variera beroende på hur vanlig cancer är i den testade populationen. Dessa prov är dyra, och nuvarande riktlinjer noterar att de kan övervägas men rekommenderar varken starkt för eller mot deras rutinanvändning. Området utvecklas snabbt, och dessa rekommendationer kan förändras.

Behandlingsalternativ

Behandlingen skräddarsys för den enskilda individen baserat på deras TSH-nivå, riskfaktorer, nodulstorlek, ultraljudsegenskaper och viktigast av allt, FNA-biopsiresultaten.

Hyperfunktionella (autonoma) noduler: Om nodulen orsakar hypertyreos (överaktiv sköldkörtel) inkluderar behandlingsalternativ radioaktiv jodterapi eller kirurgi. Om den bara orsakar en något låg TSH (subklinisk hypertyreos) beror behandlingen på patientens ålder och risk för komplikationer som förmaksflimmer eller osteoporos.

Godartade noduler: De flesta patienter med en godartad biopsi behöver inte kirurgi. De ingår i ett övervakningsprogram med periodiska sköldkörtelultraljud. Övervakningens frekvens beror på det initiala ultraljudsutseendet:

• Hög misstänksamhetsmönster: Upprepa ultraljud och eventuellt FNA inom 12 månader.
• Lågt/intermediärt misstänksamhetsmönster: Upprepa ultraljud inom 12–24 månader.
• Mycket lågt misstänksamhetsmönster (t.ex. svampformat): Upprepa ultraljud vid 24 månader eller senare.

Obestämda noduler (FLUS/AUS och FN/SFN): Här blir beslutsfattandet mer komplext. Alternativ inkluderar:

• Upprepa FNA: Kan ge en mer definitiv diagnos i vissa fall.
• Molekylär testning: Som diskuterat kan hjälpa till att uppskatta cancerrisk för att vägleda valet mellan kirurgi och övervakning.
• Diagnostisk kirurgi: Att avlägsna hälften (lobektomi) eller hela (total tyreoidektomi) sköldkörteln är ett definitivt sätt att få en diagnos, eftersom hela nodulen kan undersökas av en patolog.

Misstänkta eller maligna noduler: Kirurgi är standardbehandlingen för dessa diagnoser. Omfattningen av kirurgin (lobektomi kontra total tyreoidektomi) beror på typ och storlek av cancern, patientens ålder och andra faktorer.

Slutsats och viktiga takeaways

Sköldkörtelnoduler är ett vanligt medicinskt fynd, och de allra flesta är godartade. Den moderna diagnostiken är mycket strukturerad och förlitar sig på ultraljudsegenskaper och FNA-biopsi för att stratifiera risk och vägleda behandling. För patienter är de viktigaste stegen att genomgå en korrekt initial utvärdering och förstå sina specifika biopsiresultat.

Framväxten av molekylär testning erbjuder nya verktyg för att hantera de utmanande ”obestämda” biopsiresultaten, även om de ännu inte är perfekta eller allmänt rekommenderade. I slutändan bör behandlingsplanen vara ett gemensamt beslut mellan patienten och deras endokrinolog, med hänsyn till all tillgänglig klinisk, bildgivande och cytologisk information.

Källinformation

Originalartikelns titel: Thyroid nodule update on diagnosis and management
Författare: Shrikant Tamhane and Hossein Gharib
Publikation: Tamhane and Gharib, Clinical Diabetes and Endocrinology (2016) 2:17
Not: Denna patientvänliga artikel baseras på peer-granskad forskning och syftar till att omfattande översätta det ursprungliga vetenskapliga innehållet för utbildningsändamål.