Denna omfattande guide förklarar hur läkare skiljer mellan ofarliga och potentiellt cancerframkallande sköldkörtelknutor. Sköldkörtelknutor är mycket vanliga och förekommer hos upp till 67 % av vuxna, men endast 7–15 % är maligna. Utredningen bygger på en kombination av fysisk undersökning, blodprov för tyreoideastimulerande hormon (TSH), ultraljud av sköldkörteln och ibland en finnålsaspirationsbiopsi (FNA). Nya riktlinjer hjälper läkare att kategorisera knutor efter deras ultraljudsutseende för att bedöma cancerrisk och bestämma den bästa åtgärden, vilket för de flesta patienter innebär enkel uppföljning snarare än omedelbar operation.

En patients guide till att förstå sköldkörtelknutor: Godartade mot elakartade

Innehållsförteckning

• Bakgrund: Vad är sköldkörtelknutor?
• Utvärdering: De första stegen på läkarmottagningen
• Laboratorieprov: De avgörande blodproven
• Bilddiagnostik: Ultraljud och andra undersökningar
• Finnålsaspirationsbiopsi (FNA)
• Behandling: Vad dina resultat betyder
• Särskilda överväganden för barn och graviditet
• Slutsats och viktiga punkter
• Källinformation

Bakgrund: Vad är sköldkörtelknutor?

Sköldkörtelknutor är små, avgränsade knutor som bildas i sköldkörteln, som sitter vid halsens bas. Dessa knutor är mycket vanliga. En läkare kan känna dem vid undersökning hos cirka 4–7 % av befolkningen. Med känsliga bilddiagnostiska metoder som ultraljud kan de dock påträffas hos hela 67 % av vuxna.

Den stora majoriteten av dessa knutor är godartade (icke-cancerframkallande). Trots detta är den potentiella risken att en knuta kan vara malign (cancerframkallande) ett allvarligt bekymmer, med en förekomst på 7–15 % hos vuxna. Eftersom dessa knutor är så vanliga har läkare utvecklat tydliga, evidensbaserade riktlinjer för att utvärdera dem på rätt sätt, vilket undviker både missade diagnoser och onödiga ingrepp.

Det finns många olika typer av sköldkörtelknutor. De kan vara icke-neoplastiska, vilket innebär att de inte är sanna tumörer, eller neoplastiska, vilket innebär att de är tillväxter som kan vara antingen godartade eller elakartade.

• Icke-neoplastiska knutor: Dessa inkluderar hyperplastiska knutor (överväxt av normal vävnad), kolloidknutor, inflammatoriska knutor och cystor (som nästan alltid är godartade).
• Neoplastiska (tumör)knutor:
  • Godartade: Follikulärt adenom.
  • Elakartade: Papillärt karcinom, follikulärt karcinom, medullärt karcinom, anaplastiskt karcinom, lymfom eller metastas från en annan cancer.

Utvärdering: De första stegen på läkarmottagningen

Många sköldkörtelknutor upptäcks av en slump när en undersökning görs av en annan anledning. Andra hittas för att du eller din läkare märker en knuta i halsen. Större knutor kan ibland orsaka symptom som andnöd (dyspné), en känsla av klump i halsen (globus) eller sväljningssvårigheter (dysfagi).

Din läkare kommer att ta en noggrann anamnes och utföra en fysisk undersökning. De kommer att fråga om viktiga riskfaktorer, såsom strålbehandling mot huvud eller hals som barn, vilket avsevärt ökar risken att en knuta är cancerframkallande. De kommer också att fråga om din familjehistoria, eftersom vissa sällsynta genetiska syndrom kan öka benägenheten för sköldkörtelcancer.

Under undersökningen kommer läkaren att känna på din sköldkörtel och lymfknutorna i halsen. De bedömer knutans storlek, konsistens och om den rör sig när du sväljer. En hård, fixerad knuta eller svullna lymfknutor på samma sida är tecken som kan tyda på cancer och motiverar omedelbar vidare utredning.

Laboratorieprov: De avgörande blodproven

Det första och viktigaste blodprovet är för tyreoideastimulerande hormon (TSH). Detta prov bör göras för varje patient med en misstänkt eller slumpmässigt upptäckt sköldkörtelknuta. De flesta patienter kommer att ha normala TSH-nivåer, vilket betyder att deras sköldkörtel fungerar normalt (eutyreoid).

Om din TSH-nivå är nedsatt (låg), indikerar det att du kan ha en hyperfunktionell knuta (en "överaktiv" knuta). Den viktiga punkten för patienter är att dessa hyperfunktionella knutor har en "ytterst liten risk" att vara cancerframkallande. Om din TSH är låg kommer din läkare att remittera dig till en endokrinolog för vidare utredning.

Det är viktigt att veta vilka prov som inte är rutinmässigt hjälpsamma. En serumtireoglobulin-nivå är inte känslig eller specifik för att upptäcka cancer och bör inte beställas vid initial utvärdering. En serumkalcitonin-nivå är dyr och begärs endast om det finns en specifik misstanke om en sällsynt cancerform som kallas medullärt sköldkörtelkarcinom.

Bilddiagnostik: Ultraljud och andra undersökningar

Ultrasonografi är den viktigaste bilddiagnostiska undersökningen för sköldkörtelknutor. Högeffektiva maskiner är otroligt känsliga och kan upptäcka knutor så små som 1–3 mm. Alla patienter med en misstänkt knuta bör remitteras för ultraljud av sköldkörtel och hals. Denna undersökning ger detaljerad information om knutans storlek och, ännu viktigare, dess sonografiska egenskaper, som används för att uppskatta cancerrisk.

Baserat på de amerikanska sköldkörtelföreningens (ATA) riktlinjer från 2015 kategoriseras knutor nu i fem grupper. Detta riskstratifieringssystem hjälper läkare att avgöra om en biopsi behövs. De ultraljudsegenskaper med högst specificitet för cancer är mikrokalkifikationer (små vita prickar), oregelbundna kanter (taggiga kanter) och en "högre än bred" form.

Klassificering av sköldkörtelknutor och malignitetsrisk:

• Godartat mönster: Rent cystiska knutor. Malignitetsrisk: <1 %. Åtgärd: Ingen biopsi behövs.
• Mycket låg misstanke: Svampformade eller delvis cystiska knutor. Malignitetsrisk: <3 %. Åtgärd: Övervaka eller överväg biopsi om ≥2 cm.
• Låg misstanke: Solida, isoekoiska eller hyperekoiska knutor, eller delvis cystiska knutor med excentriska solida områden. Malignitetsrisk: 5–10 %. Åtgärd: Biopsi rekommenderas om ≥1,5 cm.
• Måttlig misstanke: Solida, hypoekoiska knutor med jämna kanter. Malignitetsrisk: 10–20 %. Åtgärd: Biopsi rekommenderas om ≥1 cm.
• Hög misstanke: Solida hypoekoiska knutor med oregelbundna kanter, mikrokalkifikationer, högre-än-bred-form eller andra oroande egenskaper. Malignitetsrisk: 70–90 %. Åtgärd: Biopsi rekommenderas om ≥1 cm.

Radionuklidbildtagning (en sköldkörtelskanning) är inte ett rutinprov. Den används endast för patienter som har en låg TSH-nivå. I Australien används vanligast technetium-99m pertechnetat (99m Tc), som är tillgängligt och effektivt för att identifiera "heta" (överaktiva) knutor.

Finnålsaspirationsbiopsi (FNA)

En FNA-biopsi är en procedur där en mycket tunn nål används för att extrahera celler från sköldkörtelknutan. Det är ett värdefullt verktyg som har minskat antalet onödiga sköldkörteloperationer avsevärt. När den utförs av en erfaren läkare är dess diagnostiska noggrannhet ungefär 95 %.

Beslutet att utföra en biopsi beror helt på knutans ultraljudsutseende och dess storlek, enligt ovanstående klassificering. Till exempel skulle en 1,2 cm knuta med "hög misstanke"-egenskaper kräva en biopsi, medan en 1,8 cm knuta med "mycket låg misstanke" kanske bara övervakas.

Alla biopsiresultat rapporteras med Bethesdasystemet, som placerar fynden i en av sex kategorier, var och en med en associerad cancerrisk.

1. Icke-diagnostiskt/otillfredsställande (5–10 % av prover): Provet hade inte tillräckligt med celler. Cancerrisk: 5–10 %. Åtgärd: Biopsin behöver vanligtvis upprepas.
2. Godartat (55–75 % av prover): Cellerna ser normala ut. Cancerrisk: 0–3 %. Åtgärd: Övervakning med ultraljud, ingen operation behövs.
3. Atypi av osäker signifikans (AUS)/Follikulär lesion av osäker signifikans (FLUS) (2–18 % av prover): Cellerna är inte tydligt normala eller cancerframkallande. Cancerrisk: 10–30 %. Åtgärd: Remiss till endokrinolog; ofta behövs en upprepad biopsi eller molekylär testning.
4. Follikulär neoplasi/Misstänkt för follikulär neoplasi (FN/SFN) (2–25 % av prover): Cellerna ser ut som en follikulär tumör, som endast kan diagnostiseras som godartad eller cancerframkallande efter kirurgisk avlägsning. Cancerrisk: 25–40 %. Åtgärd: Remiss till kirurg för diskussion om att ta bort en del av sköldkörteln.
5. Misstänkt för malignitet (1–6 % av prover): Cellerna är mycket misstänkta för cancer. Cancerrisk: 50–75 %. Åtgärd: Remiss till en erfaren sköldkörtelkirurg.
6. Malign (2–5 % av prover): Cellerna är definitivt cancerframkallande. Cancerrisk: 97–99 %. Åtgärd: Omedelbar remiss till en erfaren sköldkörtelkirurg.

Behandling: Vad dina resultat betyder

Det primära målet är att korrekt identifiera det lilla antalet knutor som är cancerframkallande så att de kan behandlas, samtidigt som onödiga ingrepp undviks för de många godartade knutorna. Majoriteten av patienterna kommer att ha ett godartat FNA-resultat. Dessa patienter behöver inte operation men kommer att kräva uppföljande ultraljudsundersökningar för att säkerställa att knutan inte växer. Tidpunkten för dessa uppföljningsundersökningar beror på den ursprungliga ultraljudsrisk-kategorin:

• Knutor med hög misstanke: Upprepa ultraljud inom 6–12 månader.
• Knutor med måttlig eller låg misstanke: Upprepa ultraljud inom 12–24 månader.
• Knutor med mycket låg misstanke (<1 cm): Dessa växer mycket lite över fem år och kräver inte rutinmässig uppföljning.

Alla resultat förutom "Godartat" bör remitteras till en specialist—antingen en endokrinolog eller en sköldkörtelkirurg. Detta är särskilt viktigt för obestämda resultat (Bethesdakategorier III och IV), som kan vara komplexa att hantera. Maligna eller misstänkta resultat bör skickas direkt till en erfaren sköldkörtelkirurg, eftersom kirurgens erfarenhet är direkt kopplad till bättre patientutfall.

Många knutor hittas slumpmässigt på undersökningar som CT eller MRI gjorda av andra skäl (dessa kallas incidentalom). Dessa knutor bär samma cancerrisk som de som hittas under en undersökning och bör utvärderas med ultraljud. Små incidentalom som inte uppfyller storlekskriterierna för en biopsi kan helt enkelt övervakas. Särskild uppmärksamhet ges till knutor som hittas på FDG-PET-undersökningar, eftersom cirka 35 % av dessa visar sig vara cancerframkallande, så en biopsi rekommenderas för alla som är större än 1 cm.

Särskilda överväganden för barn och graviditet

Barn med sköldkörtelknutor: Även om de är mindre vanliga hos barn (palperbara hos 1,8–5,1 %), har sköldkörtelknutor i denna åldersgrupp en mycket högre risk att vara cancerösa. Den totala malignitetsfrekvensen hos barn är cirka 26 %, jämfört med 5–10 % hos vuxna. Utredningen är likartad, men eftersom barn är mindre baseras beslutet om biopsi mer på ultraljudsfynden än på en strikt storleksgräns. På grund av den högre cancerrisken leder obestämda biopsier hos barn oftare direkt till kirurgi.

Graviditet: Knutor som upptäcks under graviditet bör utredas med ett TSH-test. Om TSH är normalt eller förhöjt kan och bör en FNA-biopsi (finnålsaspirationsbiopsi) utföras. Den goda nyheten är att sköldkörtelcancer inte verkar bete sig mer aggressivt under graviditeten, och patienterna har en mycket god prognos. En diskussion med en kirurg hjälper till att avgöra om man ska operera under graviditeten eller vänta tills efter förlossningen.

Slutsats och nyckelbudskap

Sköldkörtelknutor är extremt vanliga och de flesta är ofarliga. En systematisk, evidensbaserad metod med TSH-test, ultraljud och FNA-biopsi (finnålsaspirationsbiopsi) gör det möjligt för läkare att korrekt identifiera de få knutor som behöver behandling. De viktigaste punkterna för patienter att komma ihåg är:

• Du är inte ensam; knutor finns hos de flesta vuxna.
• Den stora majoriteten av knutor är godartade och kräver endast uppföljning.
• Ultraljudsbilden är avgörande för att bestämma nästa steg.
• En biopsi är ett mycket tillförlitligt test som förhindrar onödig kirurgi.
• Om dina resultat är oklara eller tyder på cancer kommer du att remitteras till en specialist med expertis i behandling av dessa diagnoser.

Källinformation

Original artikelns titel: Differentiering mellan godartade och maligna sköldkörtelknutor: En evidensbaserad metod i allmänmedicin
Författare: Stuart Bailey, Benjamin Wallwork
Publikation: Återtryckt från AJGP Vol. 47, NO. 11, November 2018 © The Royal Australian College of General Practitioners 2018
Notera: Denna patientvänliga artikel bygger på peer-granskad forskning och syftar till att översätta det ursprungliga medicinska innehållet för utbildningsändamål. Den är inte en ersättning för professionell medicinsk rådgivning.