Så hittar du den bästa neurokirurgen och förstår kirurgisk kvalitet

Hoppa till avsnitt

• Begränsningar med postoperativ dödlighet
• Definiera sann kirurgisk kvalitet
• Klinisk utfallsstudie
• Viktiga resultat från neurokirurgidata
• Framtiden för kirurgiska kvalitetsmått
• Fullständig transkription

Begränsningar med postoperativ dödlighet inom neurokirurgi

Dr. Philip Theodosopoulos förklarar att postoperativ dödlighet inte är ett användbart mått för att bedöma neurokirurgisk kvalitet. Inom hjärtkirurgi ger riskjusterade dödlighetstal mellan 1 % och 4 % en tydlig riktmärke. Men inom neurokirurgi är den postoperativa dödligheten extremt låg. Detta mått skiljer inte mellan enskilda kirurgers färdigheter eller olika sjukhus kvalitet.

Dr. Anton Titov och Dr. Theodosopoulos diskuterar begreppet riskjusterade utfall. Högspecialiserade akademiska centrum behandlar de mest komplexa och högriskpatienterna. Enkla komplikationstal utan riskjustering är vilseledande. Förväntad morbiditet och dödlighet för dessa svåra fall är per definition högre, vilket gör rådata opålitliga som mätare av en kirurgs verkliga skicklighet.

Definiera sann kirurgisk kvalitet för patienter

Sann kirurgisk kvalitet definieras av en uppsättning patientcentrerade utfall bortom överlevnad. Dr. Philip Theodosopoulos råder patienter att ställa specifika frågor om sin potentiella återhämtning. Dessa frågor fokuserar på funktionella utfall och livskvalitet efter en procedur. Patienter behöver förstå sina chanser att återgå till arbete och behålla sin självständighet.

Dr. Theodosopoulos listar kritiska frågor för en preoperativ konsultation. Patienter bör fråga om risken för allvarlig infektion och förväntad vårdtid. För neurokirurgi är frågor om kognitiv funktion och mental förmåga avgörande. Dr. Anton Titov framhåller att dessa faktorer är vad som verkligen betyder något för personer som står inför hjärnkirurgi.

Betydelsefull klinisk utfallsforskning inom neurokirurgi

Dr. Philip Theodosopoulos ledde en stor studie som granskade utfall för över 5 000 neurokirurgiska ingrepp. Forskningen involverade 19 neurokirurger och syftade till att noggrant fånga komplikationsdata. En nyckelinnovation var den prospektiva datainsamlingen vid vårdtillfället. Information registrerades av hela vårdteamet, inte bara kirurgen, för att minimera bias.

Dr. Theodosopoulos förklarar att databasen noggrant granskades för noggrannhet. Teamet granskade ett slumpmässigt urval av patientjournaler för att verifiera rapporterade komplikationer. Denna metod visade att storskalig, noggrann klinisk utfallsforskning inom neurokirurgi är möjlig. Studien utmanade den länge vedertagna uppfattningen att sådan data inte kunde samlas in meningsfullt.

Viktiga resultat från verklig neurokirurgidata

Forskningen gav realistiska riktmärken för neurokirurgiska komplikationstal. Dr. Philip Theodosopoulos noterar att studien fann att komplikationstal för kraniotomi är ungefär 10 %. Denna siffra är betydligt högre än det 1 % många kirurger kanske antar eller uppger. Att fastställa dessa precisa baslinjer är avgörande för ärlig patientkommunikation och kvalitetsförbättring.

Dr. Theodosopoulos betonar att studien visade på skalbarheten hos denna utfallsmätningsmodell. Metoden kan tillämpas i både stora och små verksamheter. Den möjliggör analys av enkla mått som vårdtid och komplexa som specifika kirurgiska komplikationer. Dr. Anton Titov noterar att detta ger ett ramverk för att jämföra kirurgers prestanda mot etablerade normer.

Framtiden för kirurgiska kvalitetsmått och transparens

Framtiden för att bedöma kirurgisk kvalitet ligger i big data-analys och elektroniska patientjournaler. Dr. Philip Theodosopoulos konstaterar att noggrann datatranskription är avgörande. Elektroniska journaler möjliggör exakt registrering av patienters komorbiditeter och komplikationer. Denna data är essentiell för effektiva riskjusteringsmodeller.

Dr. Theodosopoulos förklarar att stora dataset möjliggör kraftfull analys av behandlingsutfall. Att kombinera data från flera institutioner ger den statistiska styrkan att definiera normer och avvikare. Denna rörelse mot transparens ger patienter möjlighet att fatta välgrundade val. Dr. Anton Titov sammanfattar att denna utveckling är nyckeln till att hjälpa patienter hitta den bästa neurokirurgen baserat på omfattande kvalitetsdata.

Fullständig transkription

Dr. Anton Titov: Hur hittar man den bästa neurokirurgen för hjärntumörbehandling? Vad är "kvalitet" inom kirurgi? Hur hittar man den bästa kirurgen inom vilken specialitet som helst? Dessa frågor är viktigast för varje patient som behöver kirurgisk behandling.

Dr. Philip Theodosopoulos: Inom hjärtkirurgi är riskjusterad postoperativ dödlighet ett användbart mått. Men inom många kirurgiska subspecialiteter är postoperativ dödlighet mycket låg. Det gäller inom neurokirurgi. Förmågan att slutföra en operation utan att patienten avlider säger lite om ingreppets slutgiltiga framgång. Postoperativ dödlighet är inte ett användbart kvalitetsmått. Det säger inte mycket om en enskild kirurgs färdigheter eller ett sjukhus kvalitet.

Dr. Anton Titov: En ledande neurokirurg med särskilt intresse för klinisk utfallsforskning delar sin omfattande erfarenhet. Hur mäter man kirurgers kvalitet och kirurgiska ingrepps framgång? Hur hittar man den bästa kirurgen? Hur hittar man den bästa neurokirurgen? Vad är "kvalitet" inom kirurgi?

Hitta din kirurg eller specialist. Att veta vad kvalitet betyder inom kirurgi. En videointervju med en ledande expert inom neurologisk kirurgi.

Dr. Philip Theodosopoulos: Praktisk information om hur patienter bör välja kirurg. Resultatet av kirurgi är det viktigaste för patienter. En medicinsk second opinion bekräftar att en hjärntumördiagnos är korrekt och fullständig. En medicinsk second opinion hjälper också till att välja den bästa behandlingen för en hjärntumör. Sök medicinsk second opinion för en hjärntumör och var säker på att din behandling är den bästa.

Neurokirurgi har stor variation i lesioner och procedurer. För neurokirurgiska ingrepp är postoperativ dödlighet extremt låg. Risk att dö efter operation är INTE en bra indikator på neurokirurgisk vårdkvalitet. Patienter bör ställa frågor.

Dr. Anton Titov: Vilka är mina risker för komplikationer? Vad händer om jag måste vara på sjukhus i två veckor eller två månader? Vilka är mina risker för allvarlig infektion? Vilka är mina chanser att återgå till arbete? Kommer min hjärna att fungera på samma sätt efter operation? Kommer jag att ha samma mentala förmåga efter operation? Vilka är minas chanser att vara självständig och njuta av livet? Du behöver förstå vad det innebär att ha hög kvalitet inom kirurgi.

Dr. Philip Theodosopoulos: Först då kan du hitta den bästa kirurgen för vilken typ av kirurgiskt ingrepp som helst. Att ta reda på kirurgiska färdigheter och operationsresultat är inte lätt för en patient.

Dr. Anton Titov: Skaffa en medicinsk second opinion om din diagnos. Det hjälper dig att hitta den bästa kirurgen. Hur bra är kirurgen?

Hur hittar man en kvalitetskirurg?

En annan trend inom modern medicin är ökad transparens av data om kliniska utfall. Det innebär att känna till kirurgiresultat för både sjukhus och enskilda kirurger.

Dr. Philip Theodosopoulos: Ett mål är att ge patienter praktisk information om neurokirurgiska komplikationer. Det kan hjälpa dem att välja den bästa kirurgen för cancerbehandling. Patienter kan välja sjukhus där de kan genomgå kirurgi med färre komplikationer. Ett annat mål med kliniska kvalitetsmått är att förbättra kliniska utfall för sjukhus och enskilda kirurger.

Vi diskuterade i Boston med Dr. Lawrence Cohn. Riskjusterad morbiditet och dödlighet är mycket viktig information om en kirurg eller ett sjukhus. Det är viktigt eftersom kirurger på högspecialiserade akademiska centrum behandlar de sjukaste, svåraste patienterna. Enkla tal för dödlighet och frekvens av biverkningar efter ett kirurgiskt ingrepp säger inte mycket.

Biverkningar av ett kirurgiskt ingrepp är morbiditet och dödlighet. Eftersom risken för de mycket sjuka patienterna som akademiska kirurger behandlar är mycket högre, är de förväntade komplikationstalen och även dödligheten också högre.

Dr. Anton Titov: Den statistiska förväntan på kliniska utfall är annorlunda för lågriskpatienter. Det är begreppet riskjusterad morbiditet och dödlighet.

Inom neurokirurgi finns mycket stor variation i lesioner och procedurer. Det är lättare att bedöma och standardisera något som kranskärlsoperationer (CABG). Det är svårare att standardisera neurokirurgiska ingrepp. Till exempel den typ av kirurgi som en skallbasneurokirurg utför.

Dr. Anton Titov: Du har nyligen genomfört en mycket intressant stor studie. Det var en granskning av kliniska utfall för mer än 5 000 neurokirurgiska procedurer. Nitton neurokirurger utförde dessa kirurgiska ingrepp under ett år. Kan du prata om denna studie och vad har du lärt dig?

Dr. Philip Theodosopoulos: Neurokirurg, chef för Skull Base Tumor Program. Ja. Kliniska utfall är ett av de viktigaste inom medicin och kirurgi. Kliniskt utfall betyder resultat av kirurgi och andra behandlingar. Slutligen granskar betalare nu systematiskt klinisk utfallsdata. Åtminstone staten och privata betalare gör det i USA.

Jag säger detta i föredrag och patienter skrattar åt det. Men det är sant. Du har mer information om en ångstryckjärn du vill köpa än om din neurokirurg. Det finns många skäl till det. Riskjustering av operationsresultat är bara en del av kvalitetsmått för kirurger och kirurgi.

Jag har utbildat många europeiska neurokirurger. Jag har sett Europa direkt som patient. Jag bodde i Europa och studerade komplikationer efter neurokirurgisk behandling. Det är samma i USA. Vi har skyddat medicinprofessionens oberoende för länge. Vi skärmade kliniska utfall för hur bra våra patienter mår. Vi skyddade läkare från att offentligt rapportera resultat av kirurgiska ingrepp.

Vi skyddade läkare under många olika förevändningar. Det inkluderar förevändningen av Hippokrates ed. "Vi skulle göra det bästa vi kan, etc. Vad som händer beror inte bara på oss, det beror på många faktorer."

Dr. Anton Titov: Det är sant. I verkligheten är hälsa en mycket komplicerad ekvation att optimera. Den börjar förmodligen med hälsa och sjukdomsförebyggande. Optimering av hälsa börjar förmodligen inte med att en patient kommer till mitt kontor med en riktigt stor tumör i skallbasen. Vid den punkten är de kliniska utfallen mycket begränsade. Vilka utfall kan vi förvänta oss?

Dr. Philip Theodosopoulos: När en patient redan har en stor tumör. Men när man tittar på kliniska utfall finns det så många olika kriterier att välja mellan. Kirurgiska resultat kan vara mycket olika. Kliniska utfallsforskning har varit min fascination under de senaste två decennierna. Det fascinerade mig redan under min specialistutbildning. Jag fick specialistutbildning i kliniska utfallsmättekniker.

Dr. Anton Titov: Detta visar sig vara fallet med komplikationer vid hjärntumörkirurgi. Inom större delen av kirurgin är det dubbelt så svårt att bedöma kvaliteten på en operation och en kirurgs skicklighet. Det är svårare än inom någon annan del av medicinen. Du har rätt när det gäller komplikationer vid hjärtkirurgi. Det gäller också komplikationsfrekvenser vid kranskärlsoperation.

Dr. Philip Theodosopoulos: Men hjärtkirurgi har en unik egenskap. Det gjorde det lätt att tillämpa kliniska utfall först inom hjärtkirurgi. Den egenskapen vid behandling av hjärnaneurysmkomplikationer är följande. Hjärtkirurgi har en definierad dödlighet. Inom de flesta andra kirurgityper är dödligheten inte ett särskilt väldefinierat tal. Det beror på de många förbättringarna. Vi har gjort många förbättringar inom kirurgikvalitetsbedömning under många, många år och decennier. Vi står nu på axlarna av många läkare och kirurger.

För neurokirurgiska ingrepp är postoperativ dödlighet mycket, mycket låg. Det är något som inte riktigt skulle vara en bra indikator på hur bra eller dåligt sjukhuset är. Postoperativ dödlighet inom neurokirurgi är inte en bra indikator på hur bra neurokirurgen är.

Inom hjärtkirurgi är dödligheten känd. Den ligger mellan 1 % och 3 % eller 4 %. Då blir det lätt att bedöma kvaliteten på en hjärtkirurg. För om du bara vill rangordna alla, har du denna enda kvalitetsdeterminant. Alla bryr sig om dödligheten efter hjärtkirurgi. Denna faktor är "jag vill inte dö". Det är risken för död efter operation. Postoperativ dödlighet finns tillgänglig som data från sjukhuset. Den finns också tillgänglig från socialförsäkringsdatabaser. Den finns tillgänglig från många andra faktorer som är mycket precisa. För när man dör rapporteras det. Du har möjlighet att mäta kirurgisk kvalitet genom att mäta dödligheten efter operation. Detta fungerar bra för bedömning av komplikationsfrekvens vid hjärtkirurgi.

Hjärtkirurgi var det allra första kirurgområdet där kliniska utfall studerades på 1980-talet.

Dr. Anton Titov: Ja, det var i New York. De började först göra kliniska utfallsstudier inom hjärtkirurgi. Sedan började evidensbaserad medicin bli en verklig vetenskaplig disciplin.

Dr. Philip Theodosopoulos: Men även inom hjärtkirurgi slutar mycket av den kliniska utfallsanalysen där. Den slutar vid postoperativa dödlighetsdata. Under de senaste åren har vi alla trott att forskning om kirurgiresultat inte borde sluta där. Vi trodde att postoperativ dödlighet inom hjärtkirurgi inte är tillräckligt bra.

De flesta patienter skulle vilja veta vilka deras chanser är att klara sig genom en kirurgisk operation. Men de vill också veta andra faktorer som påverkar resultaten av deras operation.

Dr. Anton Titov: Vilka är mina chanser att efter operationen vara densamma som jag var före operationen? Vilka är minas chanser att ligga kvar på sjukhus i två veckor eller två månader? Vilka är mina chanser att få en allvarlig infektion eller komplikation? Vilka är mina chanser att kunna återgå till det arbete jag brukade göra? Vilka är mina chanser, inom neurokirurgi, att min hjärna fungerar på samma sätt? Vilka är minas chanser att ha samma kognitiva funktion? Vilka är minas chanser att vara självständig och njuta av livet?

Vi har några mått för patienter om viktiga kirurgiresultat. Det har också funnits många studier som fokuserat på en liten grupp patienter. De hade en specifik sjukdom eller specifika kirurgiska operationer och komplikationer efter en operation.

Dr. Philip Theodosopoulos: Men det fanns mycket få stora studier om komplikationer inom kirurgiområdet. Ett par studier om komplikationer efter kirurgiska operationer genomfördes på Veterans Administration-sjukhus. De hade hundratusentals patienter. Men återigen hamnar man i dessa enorma databaser. De är inte riktigt direkt kopplade till data om kirurgikomplikationer från varje enskild patient. Data om behandlingskomplikationer extraheras från databaser och från journaler. Många studier om en kirurgs kvalitet hade tillräckligt dålig noggrannhet. Man vet inte riktigt hur robusta ens slutsatser var.

Vi gjorde forskning om kirurgiresultat i Cincinnati. Det var ett initiativ som vi hade gjort i ungefär sex eller sju år. Sedan publicerade vi faktiskt resultat av kirurgikomplikationer. För alla neurokirurgiska operationer på hela University of Cincinnati samlade vi alla våra data prospektivt. Vi samlade in data vid vårdtillfället. Det betyder att jag ser dig som patient före operation, efter operation, under operation. Sedan registrerar jag omedelbart specifika kliniska utfallsparametrar för dig. Vi registrerar dessa data vid en prospektiv tidpunkt för vårdtillfället. Vi förväntar oss att det ska vara så korrekt som möjligt.

För det andra var det inte bara kirurgen som registrerade kirurgiresultat. Ibland kan en kirurg vara partisk. Partiskhet kan vara positiv eller negativ. Partiskhet kan nästan vara i vilken riktning som helst.

Dr. Anton Titov: Men alla som interagerade med patienten registrerade data om kirurgiresultat. Alla registrerade behandlingsresultat. Det var medicinska assistenter eller alla som vårdade patienten. Slutligen var det en reviderad databas. Databasen hade över fem tusen fall efter ett års studie som vi redan hade rapporterat.

Dr. Philip Theodosopoulos: Men efter att jag lämnade för UCSF har kirurgerna nu registrerat många fler tusen patienter i databasen. Vi reviderade data. Vi tittade tillbaka på komplikationsfrekvenser vid hjärntumörkirurgi. Vi tog till exempel 5 % av Antons patienter och 5 % av mina patienter. Vi tittade på hur korrekt data var transkriberad.

Dr. Anton Titov: Hade denna patient verkligen en postoperativ infektion efter operationen? Vad hände exakt? Den första lärdomen vi fann är att du kan göra en forskningsstudie om komplikationer efter behandling av hjärnaneurysm. Detta är mycket viktigt. Detta kan låta simplistiskt för lekmän, till och med för vissa läkare.

Dr. Philip Theodosopoulos: Men jag har varit inom klinisk utfallsforskning i nästan två decennier nu. Många gånger har ett argument framförts att det inte är möjligt att göra en sådan studie om kirurgikomplikationer. Många bra läkare trodde att korrekt reviderad stor forskning om kirurgiresultat inte kan göras korrekt. De trodde att en sådan studie inte kan göras tillräckligt bra för att verkligen betyda något. Vi bevisade att sådan forskning om neurokirurgikomplikationer kan göras tillräckligt bra.

Men hur vet du att det är gjort tillräckligt bra? För många av kirurgiresultaten vet vi inte riktigt vad det antalet komplikationer borde vara.

Dr. Anton Titov: Vilken är frekvensen av postoperativa ryggmärgsvätskeläckage efter detta eller det ingreppet? Du tittar på några av indikatorerna för kirurgikomplikationer i vår studie. Biverkningar av kirurgisk behandling blev plötsligt väldefinierade.

Dr. Philip Theodosopoulos: Du kan gå till den nationella listan över komplikationsfrekvenser och jämföra dig med den. Vi kunde bedöma och jämföra våra komplikationsfrekvenser med data som var mycket specifika för specifika sjukdomar från bra centra. Vi fann att det vi rapporterade faktiskt var mycket likt dessa data. Men inte på ett bra eller dåligt sätt. Till exempel är komplikationsfrekvenser efter kraniotomi ungefär 10 % i riktigt bra studier. De är inte 1 % som många kirurger tror.

Det första vi visade var att en sådan stor och rigorös studie kan göras. Forskning kan göras väl.

Den andra upptäckten är att en sådan metod för klinisk utfallsforskning är skalbar. Du kan verkligen utöka denna typ av klinisk utfallsstudie. Du kan använda kirurgikomplikationsforskning i en stor klinisk praxis eller liten klinisk praxis. Du kan använda komplikationsfrekvenser för alla typer av sjukdomar. Sedan kan du använda kirurgiresultat från de grundläggande, simpla sakerna. Till exempel, hur länge ligger patienter på sjukhus för ett visst kirurgiskt ingrepp?

Du kan också ställa mer komplicerade frågor. Till exempel, vilka komplikationer kan du förvänta dig efter ett visst neurokirurgiskt ingrepp? Du kan fråga om hälsovårdskostnader och procedurer. Du kan fråga många andra saker som patienter är mycket intresserade av. Du kan hitta komplikationsfrekvenser i kirurgisk praxis.

Dr. Anton Titov: Var står vi nu? Där det lämnar oss är tillbaka till riskjusteringskonceptet. Det finns egentligen ingen bra metod ännu för att riskjustera mycket enkelt för patienter och för samsjukligheter. Vi behöver tekniker för big data-analys för att verkligen börja tillämpas på kirurgikomplikationsforskning.

Dr. Philip Theodosopoulos: Vi behöver mycket korrekt transkription av data. Vi behöver den elektroniska patientjournalen. Elektroniska patientjournaler hade precis dykt upp när vi startade vår studie. Den elektroniska patientjournalen är imperativ att ha. Eftersom den tillåter dig att fånga samsjukligheter och andra faktorer och kirurgikomplikationer som händer patienter. Du kan göra det med stor noggrannhet. Det är mycket bättre än att någon klottrar ner en anteckning i en journal. Sedan kanske du aldrig kan hitta journalen. En patients journal kan tappas bort.

Nu när vi har data registrerade på ett mycket mer korrekt sätt behöver vi tekniker för big data för att göra kirurgikomplikationsforskning. Eftersom vi gör 2 000 eller fler kraniotomier varje år här på UCSF. Vi är den mest trafikerade platsen för hjärntumörkirurgi och många andra neurokirurgiska behandlingar. Mycket snabbt samlar du på dig mängden data som enskilda läkare inte riktigt kan sortera igenom.

Dr. Anton Titov: Till exempel är det svårt att manuellt analysera samsjukligheter och olika associationer av kirurgikomplikationer. Dina data om biverkningar av behandling måste kombineras med data från andra platser. Det är där du verkligen kan ha kraften i big data för att analysera komplikationsfrekvenser vid hjärntumörbehandling. Det är dit medicinen är på väg. Detta är hur man tar reda på om en patient eller en kirurg är inom normen eller utanför normen för komplikationsfrekvenser efter en kirurgisk operation?

Vad är normen för biverkningar av kirurgisk behandling?

Du har etablerat mått som kan användas för att förstå skickligheten och kvaliteten hos kirurger och sjukhus. Du har etablerat en viss baslinje för potentiella kirurgiska komplikationsfrekvenser. Du har hittat riktmärken för vårdtid för en patient på ett sjukhus för kirurgiska operationer inom neurokirurgi. Du hanterar hjärntumörer och hjärnaneurysmrupturer som neurokirurg. Det är mycket viktigt att etablera verkliga neurokirurgikomplikationsfrekvenser. För annars är det "skräp in, skräp ut".

Dr. Philip Theodosopoulos: Korrekt. Slutligen är vi vid den tidpunkt där vi kan forska om kirurgiska komplikationer. Det är inte billigt. Det kräver mycket samarbete från många kirurger, sjuksköterskor, administratörer. Det kräver kvalificerad personal som faktiskt gör detta för att försörja sig för din praxis. Du måste betala dem för att göra denna datainsamling och analys. Det kräver utveckling av elektroniska patientjournaler och formulär för kirurgikomplikationer. Det är mycket som ingår. Men det finns en utbetalning.

Dr. Anton Titov: Hur hittar man den bästa neurokirurgen? Vad innebär "kvalitet" inom kirurgi? En videointervju med en ledande expert inom neurokirurgi. Vilka är de kliniska resultaten av kirurgi?