Vanliga levertoxiner att undvika: Från läkemedel till miljöföroreningar

Hoppa till avsnitt

• Miljömässiga levertoxiner
• Aflatoxiner och risk för levercancer
• Paracetamol-relaterad leverskada
• Leverpåverkan från statiner
• Antibiotikaorsakad leverskada
• Fullständig transkription

Miljömässiga levertoxiner

Vanliga miljömässiga levertoxiner inkluderar petrokemikalier, kolväten och luftföroreningar från bränsleavgaser. Dr. Simon Robson, MD, förklarar att levern har ett sofistikerat detoxifieringssystem, som främst består av cytochrom P450-enzymer. Dessa enzymer utvecklades för att hantera naturliga xenobiotika och gifter som finns i många växter och grönsaker. Även om modern livsmedelsbearbetning har minskat dessa risker, kan exponering i vissa arbetsmiljöer eller via föroreningar fortfarande utgöra en potentiell källa till leverskada.

Aflatoxiner och risk för levercancer

Aflatoxiner är potenta levertoxiner som produceras av mögel, vanligt förekommande på lagrade nötter och spannmål i subtropiska klimat. Dr. Simon Robson, MD, klargör att även om aflatoxiner i sig kanske inte orsakar betydande direkt leverskada, så främjar de dramatiskt utvecklingen av levercancer hos personer med redan existerande leverskada, till exempel från hepatit B. Detta är ett betydande problem i delar av den utvecklande världen, som södra Afrika, där aflatoxinexponering kan leda till tidig insättning av levercancer, ibland även utan cirros.

I USA övervakas aflatoxinnivåer noggrant. De högsta nivåerna återfinns vanligtvis i jordnötssmör, särskilt hemmagjorda varianter. Dr. Robson försäkrar att välbearbetade livsmedel med utgångsdatum bidrar till att begränsa exponeringen, vilket gör det till ett mycket mindre bekymmer i västvärlden jämfört med andra levertoxiner.

Paracetamol-relaterad leverskada

Paracetamol, även känt som acetaminophen eller Tylenol, är en ledande orsak till akut leversvikt. Dr. Simon Robson, MD, betonar att risken inte kommer från standarddosering hos friska individer. Faran uppstår hos patienter med nedsatt leverfunktionsreserv. Kroniska alkoholister är exceptionellt sårbara eftersom alkohol aktiverar de leverenzymer som omvandlar paracetamol till toxiska mellanprodukter.

För en kronisk alkoholist, särskilt en som är undernärd, finns ingen säker nivå av Tylenol-exponering. Dr. Simon Robson, MD, uppger att denna kombination kan leda till allvarlig förgiftning eftersom den skadade levern inte kan detoxifiera läkemedlet tillräckligt. Ibuprofen och aspirin kan också vara toxiska för levern under vissa förhållanden, vilket kräver försiktighet med alla receptfria smärtlindrande medel.

Leverpåverkan från statiner

Statiner, som i stor utsträckning ordineras för att sänka kolesterolet, kan orsaka levertoxicitet som kännetecknas av förhöjda leverenzymer. Dr. Simon Robson, MD, noterar att även om statinrelaterad levertoxicitet är en vanlig orsak till besök på öppenvårdsmottagning, utvecklas den sällan till allvarlig sjukdom. Frekvensen av levertransplantation på grund av statintoxicitet är mycket låg, uppskattad till endast en eller två patienter per miljon per år.

Denna form av leverskada verkar vara dosberoende och ses ofta efter en kraftig ökning av statindos, till exempel efter en hjärtinfarkt. En viktig diagnostisk utmaning är att särskilja statinorsakad leverskada från underliggande fettleversjukdom, vilket ofta kräver en leverbiopsi. Som tur är är statinrelaterad levertoxicitet vanligtvis reversibel vid avbrott av läkemedlet eller vid byte till en lägre dos eller alternativ statin.

Antibiotikaorsakad leverskada

Flera vanligt ordinerade antibiotika är kända för att orsaka levertoxicitet. Dr. Simon Robson, MD, identifierar amoxicillin i kombination med klavulansyra som en av de vanligaste orsakerna till antibiotikaorsakad leverskada. Andra antibiotika med känd hepatotoxisk potential inkluderar erytromycin, isoniazid (använt vid tuberkuloseexponering) och klaritromycin.

Denna typ av leverskada är ofta idiosynkratisk, vilket betyder att den är oförutsägbar och inte direkt dosrelaterad. Den kan bero på avvikande läkemedelsmetabolism hos en specifik patient eller en immunoallergisk reaktion på läkemedlet. Dr. Anton Titov, MD, påpekar att behandlingsregimer som klaritromycin och amoxicillin, använda för H. pylori-eradikering, bär denna risk tillsammans med gastrointestinala biverkningar från åtföljande protonpumpshämmare.

Fullständig transkription

Dr. Anton Titov, MD: Levertoxiner att undvika är toxiner som kommer från miljöföroreningar, petrokemikalier, kolväten, växtgifter och läkemedel. En ledande expert på leversjukdomar diskuterar hur toxiner påverkar levermetabolismen. Hur leder toxisk påverkan på levern till cancer hos patienter med nedsatta leverreserver? Hur förebygger man levertoxicitet från läkemedel, särskilt paracetamol (Tylenol), statiner och vanligt använda antibiotika? Levertoxiner att undvika inkluderar luftföroreningar, aflatoxiner och paracetamol (Tylenol).

Dr. Anton Titov, MD: Vilka är vanliga levertoxiner att undvika?

Dr. Simon Robson, MD: Aflatoxiner i jordnötssmör, särskilt hemmagjort jordnötssmör. Bränsleavgaser är mycket toxiska för levern. Mononatriumglutamat (MSG) och artificiella sötningsmedel (aspartam) är toxiska för levern.

Det finns inget riktigt leverdetox-regime. Det finns många levertoxiner att undvika. Föroreningar, aflatoxiner och paracetamol (Tylenol) är de vanligaste. Nyckeln till en frisk lever är en måttfull och hälsosam livsstil och undvikande av toxiner.

En medicinsk second opinion hjälper till att säkerställa att en leversjukdomsdiagnos är korrekt och fullständig. En medicinsk second opinion hjälper också till att välja den bästa behandlingen för leversvikt orsakad av toxiner i mat och miljö.

Dr. Anton Titov, MD: Petrokemikalier och kolväten orsakar levertoxicitet. Läkemedel är en mycket viktig källa till levertoxicitet.

Dr. Simon Robson, MD: Paracetamol och Tylenol är toxiska för levern. Levertoxiner att undvika inkluderar också paracetamol och ibuprofen, särskilt om leverfunktionsreserverna är låga på grund av alkoholism eller fettleverdegeneration. Paracetamol är en ledande orsak till akut leversvikt. Ibuprofen och aspirin kan också vara toxiska för levern.

Dr. Simon Robson, MD: Statiner kan orsaka förhöjda leverenzymer och akut levertoxicitet. Höga doser av statiner kan leda till kronisk levertoxicitet. Amoxicillin med klavulansyra kan orsaka akut levertoxicitet. Erytromycinrelaterad levertoxicitet förekommer också. Undvik levertoxiner.

Dr. Anton Titov, MD: Du nämner toxiner som påverkar levern – svampgifter, alkohol. Vilka är några andra vanliga toxiner som kan skada levern? Det finns också toxiner som kallas aflatoxiner.

Dr. Simon Robson, MD: Aflatoxiner tenderar inte att vara skadliga för levern, men i samband med leverskada från andra orsaker tenderar de att främja utvecklingen av levercancer. Aflatoxiner är ett problem i den utvecklande världen. Kontamination av jordnötter i jordnötssmör är förmodligen den högsta nivån av aflatoxiner man hittar i USA, men det övervakas uppenbarligen mycket noggrant.

I delar av södra Afrika, som Moçambique, råder ett subtropiskt klimat. Mycket jordnötsmjöl och frön och nötter lagras. De kan mögla. I dessa situationer kan aflatoxinexponering plus hepatit B leda till insättande av levercancer vid en mycket yngre ålder. Levercancer startar tidigare än man helt förväntar sig.

Dr. Simon Robson, MD: Absolut, dessa levercancrar kan utvecklas hos individer som kanske inte ens har cirros. De kanske inte har mycket ärrbildning i levern. Aflatoxiner är ett problem, men det mesta av maten vi äter är säker.

Vi nämnde hygienhypotesen; den spelar en roll i många autoimmuna gastrointestinala sjukdomar. En av de andra fördelarna med att ha välbearbetad mat, färska livsmedel med utgångsdatum och så vidare, är att nivåerna av aflatoxiner är något begränsade. Men det är tydligt att det är ett problem i delar av den utvecklande världen.

Dr. Anton Titov, MD: I västvärlden, vilka är andra vanliga toxiner som påverkar levern?

Dr. Simon Robson, MD: För det mesta har maten vi väljer valts för att den inte är toxisk för levern, eller hur? Vi har en hel serie enzymer i vår lever som kallas cytochrom P450. Dessa leverenzymer är involverade i läkemedelsmetabolism.

Dessa enzymer uppstod inte för att detoxifiera våra farmaceutiska läkemedel. Leverns detoxifieringsenzymer finns där för att ta bort potentiella xenobiotika, gifter som finns i kål, blomkål, många rotgrönsaker och så vidare. Dessa är potentiella toxiner.

Dr. Simon Robson, MD: Men vår lever tar dem och inaktiverar dem, och utsöndrar dem. Som sagt har maten valts ut under många år för att ha mycket lägre nivåer av dessa toxiner. Men vissa jordbruksprodukter har definitivt låga nivåer av xenobiotika.

Föroreningar, petrokemikalier, kolväten – alla dessa saker kan orsaka potentiell leverskada. Kemikalier på arbetsplatser, hos patienter som arbetar i kemiska industrier, kan också skada levern. Men vi ser inte dessa toxiner så ofta, måste jag säga.

Dr. Anton Titov, MD: De flesta kemikalier vi intar är vanligtvis avsiktliga. De vanligaste toxiner som påverkar levern är farmaceutiska läkemedel. De kan orsaka omedelbar toxicitet.

Tillbaka till Tylenol: vi tar en viss dos av Tylenol, och den kommer att detoxifieras tillräckligt. Denna adekvata dos kan inte orsaka leverskada. Men det finns också undergrupper av patienter, till exempel med alkoholism. Alkoholister har redan en viss grad av leverskada.

De kan vara helt bakfulla efter festdryckande. De är mycket känsliga för paracetamol, Tylenol, paracetamolförgiftning eftersom deras lever har inget motstånd mot paracetamol. Enzymerna för att metabolisera Tylenol aktiveras dramatiskt. Dessa hyperaktiva enzymer kan generera toxiska mellanprodukter.

Det finns ingen säker nivå av Tylenol-exponering för någon som är en kronisk alkoholist. Det är särskilt sant om de också är kroniskt undernärda.

Andra läkemedel kan orsaka idiosynkratisk sjukdom oförutsägbart. Statiner som sänker kolesterolet kan orsaka höga nivåer av leverenzymförhöjning. Men typiskt orsakar statiner inte allvarlig leversjukdom. Frekvensen av levertransplantation efter statintoxicitet är mycket låg.

Bland patienter som tar statiner behöver bara en eller två per miljon per år levertransplantation på grund av statinrelaterad levertoxicitet. Men många läkemedel kan potentiellt skada levern, och vi håller utkik efter dessa biverkningar.

Dr. Anton Titov, MD: Statiner är mycket vitt använda läkemedel, och de används allt mer.

Dr. Simon Robson, MD: Ja, så de skadar inte bara muskler utan kan skada levern. Bland läkemedelstoxicitetsfallen som vi ser på en öppenvårdsmottagning, är förmodligen över hälften av levertoxicitet (50%) relaterad till statinanvändning.

Det är ibland mycket svårt att avgöra om levertoxicitet beror på statinet eller om levertoxicitet uppstår på grund av fettleversjukdomen som är förknippad med hyperlipidemi. I många fall kan vi förlita oss på en leverbiopsi för att faktiskt fastställa om det finns läkemedelsbetingad toxicitet eller om det bara är fettleversjukdom.

Dr. Anton Titov, MD: Finns det något sätt att förutsäga statinrelaterad toxicitet i levern? Är statininducerad levertoxicitet åtminstone dosberoende?

Dr. Simon Robson, MD: Det finns vissa belägg för att statininducerad levertoxicitet är dosberoende. Vi ger inte statiner och patienter med mer avancerad leversjukdom, men patienter med leversjukdom tolererar statiner relativt väl.

Problem vi ser uppstår hos patienter med kraftiga ökningar av statindoseringen. Dessa fall av statininducerad levertoxicitet inträffar kanske efter att patienten har haft en hjärtinfarkt. Effekterna av statiner är nämligen inte enbart lipidsänkande.

Dr. Anton Titov, MD: Statiner förhindrar också inflammation och trombos på den vaskulära nivån. Statiner har direkta effekter på endoteliet.

Dr. Simon Robson, MD: Dessa är antiinflammatoriska effekter såväl som lipidsänkande effekter av statiner. Några av våra kardiologkollegor ökar doserna av statiner ganska högt. Då kan vi se levertoxicitet.

Vad vi vet är att patienter som har haft levertoxicitet med statiner kan behandlas med statiner igen. Vi använder vanligtvis en lägre dos statiner eller kanske en alternativ form av statin. Vi övervakar sedan dessa patienter noggrant.

Dr. Anton Titov, MD: När statinet har avbrutits eller patienten har bytt till ett annat statin, är denna toxicitet inte permanent? Försvinner statininducerad levertoxicitet?

Dr. Simon Robson, MD: Statininducerad levertoxicitet verkar vara reversibel; den vänder. Men problemet är att en patient kan utveckla en mycket allvarlig toxicitet från statiner. Detta kan resultera i akut leversvikt och kräva transplantation.

Merparten av levertoxiciteten vi ser i Nordamerika orsakas av paracetamol (Tylenol). Antibiotika orsakar också typiskt levertoxicitet. Ibland kan INH [isoniazid], som används här för att behandla patienter som har exponerats för tuberkulos, orsaka många problem.

Dr. Anton Titov, MD: Isoniazid.

Dr. Simon Robson, MD: Ja, isoniazid. Sedan finns det andra antibiotika som kan orsaka problem: ampicillin, klavulansyra, dess kombinationer.

Dr. Anton Titov, MD: Ampicillin med klavulansyra är ett av de vanligast föreskrivna antibiotika.

Dr. Simon Robson, MD: Ja, och en av de vanligaste formerna av leverskada från antibiotika. Intressant, eller hur? Erytromycin och många andra läkemedel kan orsaka toxisk leverskada.

Ibland är det förutsägbart; ibland är det inte förutsägbart. Det kan bero på avvikande metabolism. Kanske är metabolismen hos den patienten annorlunda. Eller kanske är immunologin i responsen till det förändrade läkemedlet annorlunda. Vi kallar det "immunoallergiskt", så de har både immunologiska drag såväl som allergiska drag.

Dr. Anton Titov, MD: Klaritromycin och amoxicillin är ett av de vanligast föreskrivna behandlingsregimen mot Helicobacter pylori.

Dr. Simon Robson, MD: Ja, så det kan uppstå levertoxicitet från det, såväl som GI-intolerans med PPI:erna. PPI:er är läkemedel i klassen "protonpumpshämmare", såsom Nexium och liknande läkemedel.

Levergifter att undvika: luftföroreningar, aflatoxiner och paracetamol (Tylenol).

Dr. Anton Titov, MD: Videointervju med en ledande expert på leversjukdomar. Svampar, amoxicillin, erytromycin, statiner.