Jämförelse av fertilitetsbevarande alternativ för cancerpatienter: Äggfrysning, embryofrysning och ovariell vävnadsfrysning

Innehållsförteckning

• Introduktion: Varför fertilitetsbevarande är viktigt för cancerpatienter
• Studiens genomförande
• Detaljerade resultat: Graviditets-, födels- och missfallsprocent
• Kliniska implikationer för patienter
• Begränsningar och överväganden
• Rekommendationer och nästa steg
• Källinformation

Introduktion: Varför fertilitetsbevarande är viktigt för cancerpatienter

Fertilitetsbevarande har blivit en avgörande livskvalitetsfråga för canceröverlevare som önskar skaffa barn. Med den dramatiska förbättringen av cancervården under de senaste decennierna överlever allt fler sin diagnos, men står samtidigt infort bestående biverkningar av behandlingen – inklusive infertilitet. I England överlever idag mer än hälften av de som diagnosticeras med cancer i minst 10 år, vilket är en fördubbling sedan 1980-talet.

Infertilitet till följd av cancerbehandling kan leda till depression, ångest och försämrad livskvalitet. Enligt moderna medicinska riktlinjer bör kvinnor erbjudas specialistrådgivning om fertilitet och fertilitetsbevarande innan behandlingen inleds. Valet mellan olika metoder beror på flera faktorer, såsom patientens ålder, cancertyp och prognos, ovarialreserv, behandlingsregim och den tid som finns tillgänglig innan behandling måste påbörjas.

Denna studie adresserar ett betydande kunskapsgap: vilken av de tre huvudsakliga metoderna – äggfrysning (oocytkryopreservering), embryofrysning (embryokryopreservering) eller ovariell vävnadsfrysning (ovariell vävnadskryopreservering) – som ger bäst chans till framgångsrik graviditet och levande födsel för cancerpatienter som senare vill bilda familj.

Studiens genomförande

Forskarna genomförde en omfattande systematisk översikt och metaanalys enligt PRISMA-riktlinjer. De sökte i tre stora medicinska databaser – Embase, Medline och Web of Science – och identifierade initialt 5 308 publikationer. Efter borttagning av 1 270 dubbletter återstod 4 038 unika studier för utvärdering.

Inklusionskriterierna var specifika och rigorösa. Endast studier som involverade kvinnor med risk för infertilitet på grund av gonadotoxisk terapi, som genomgått en av de tre kryopreserveringsmetoderna och som hade dokumenterade reproduktiva utfall inkluderades. Alla studier måste innehålla originaldata.

Studier där graviditet försöktes uppnå med andra metoder än de kryopreserverade materialen – såsom färska IVF-cykler, donatorägg eller naturlig befruktning – exkluderades. Även fertilitetsbevarande metoder som enbart bestod av konservativ kirurgi eller ovarialsuppression, fall med in vitro-mogna ägg, surrogatarrangemang och könsövergångsrelaterat bevarande uteslöts.

Efter noggrann screening uppfyllde 38 studier alla kriterier och analyserades i detalj. Dessa var en blandning av retrospektiva och prospektiva observationsstudier. En kvalitetsbedömning med Newcastle-Ottawa-skalan visade att 21 studier var av god kvalitet, 10 av tillfredsställande kvalitet och 8 av dålig kvalitet.

Forskningsgruppen extraherade omfattande data från varje studie, inklusive antal deltagare, genomsnittlig ålder vid bevarande, använd metod, cancerdiagnos, tidigare exponering för kemoterapi eller strålning, antal patienter som återvände för att använda materialet, totalt antal transfer- eller transplantationsprocedurer samt kliniska graviditets-, födels- och missfallsprocenter.

Detaljerade resultat: Graviditets-, födels- och missfallsprocent

Analysen inkluderade data från 170 kvinnor som återvände för att använda frysta ägg (178 transfereringar) och 75 kvinnor som använde frysta embryon (102 transfereringar). För ovariell vävnadsbevarande representerar de 550 transplantationerna antalet utförda operationer, eftersom vissa kvinnor behövde flera ingrepp när menstruationscykler inte återvände eller upphörde.

Kliniska graviditetsprocenter: Analysen visade graviditetsprocenter på 34,9 % för äggfrysning, 49,0 % för embryofrysning och 43,8 % för ovariell vävnadsfrysning. Ungefär 35–49 % av procedurerna resulterade alltså i bekräftade graviditeter med påvisbar fosterhjärtaktivitet. Statistiskt fanns inga signifikanta skillnader mellan grupperna.

Födelsprocenter: Födelsprocenterna var 25,8 % för äggfrysning, 35,3 % för embryofrysning och 32,3 % för ovariell vävnadsfrysning. Även här fanns inga signifikanta skillnader mellan metoderna, vilket indikerar att alla tre erbjuder liknande chanser att få barn efter cancerbehandling.

Missfallsprocenter: Här fanns en signifikant skillnad. Missfallsprocenterna var 9,2 % för äggfrysning, 16,9 % för embryofrysning och 7,5 % för ovariell vävnadsfrysning. Ovariellt vävnadsbevarande gav signifikant färre missfall jämfört med embryobevarande – en anmärkningsvärd upptäckt med tanke på att denna metod fortfarande anses experimentell i många regioner.

Statistiska tester för heterogenitet visade konsekventa metodologier för ägg- och embryofrysning, men större variation för ovariell vävnadsfrysning, vilket förväntas då denna teknik är nyare och praxis skiljer sig mellan olika centra.

Kliniska implikationer för patienter

Denna studie ger viktig evidensbaserad information för cancerpatienter som står inför fertilitetsbevarandeval. Den viktigaste slutsatsen är att alla tre metoderna erbjuder liknande framgångsprocenter för graviditet och levande födsel, vilket innebär att valet kan baseras på personliga omständigheter snarare än på upplevd effektivitet.

För patienter som inte kan fördröja cancerbehandling är ovariellt vävnadsbevarande ett särskilt värdefullt alternativ. Till skillnad från ägg- eller embryofrysning, som kräver 2–3 veckors ovarialstimulering, kräver denna metod ingen stimulering och kan utföras omedelbart. Den kräver heller ingen manlig partner eller spermdonator, vilket bevarar den reproduktiva autonomin.

Den signifikant lägre missfallsprocenten vid ovariellt vävnadsbevarande (7,5 % mot 16,9 % för embryofrysning) är en viktig faktor, särskilt för patienter med tidigare graviditetsförlust eller oro för missfallsrisk. Detta utmanar uppfattningen att nyare metoder är mindre effektiva.

För flickor som inte nått puberteten är ovariellt vävnadsbevarande för närvarande det enda alternativet, eftersom ägg- och embryofrysning kräver mogna reproduktiva system. Studien bekräftar att denna metod kan erbjuda framtida fertilitetsmöjligheter för pediatriska cancerpatienter.

Att ovariellt vävnadsbevarande möjliggör naturlig befruktning (utan IVF) innebär både emotionella och ekonomiska fördelar, eftersom det kan minska de höga kostnaderna för fertilitetsbehandling efter cancer.

Begränsningar och överväganden

Trots de värdefulla insikterna finns flera begränsningar att beakta. Den mest betydande är den låga användningsfrekvensen – endast 5 % av kvinnor med frysta ägg, 10 % med frysta embryon och 6,7 % med ovariell vävnad återvände för att använda materialet. Det innebär att utfallsdata endast finns för en liten andel patienter.

Den låga återvändandefrekvensen kan bero på att många skjuter upp familjeplanering efter cancerbehandling på grund av oro för lägre konceptionschanser och ökad risk för för tidig födsel. Patienter med till exempel bröstcancer kan rådas att ta tamoxifen i 5–10 år, vilket medför risk för foster missbildningar vid graviditet.

Studierna visade metodologisk variation, särskilt för ovariellt vävnadsbevarande. Eftersom tekniken fortfarande utvecklas och praxis skiljer sig mellan centra kan detta påverka resultaten. Analysen kunde heller inte ta hänsyn till skillnader i cancertyper eller tidigare exponering för kemoterapi/strålning, eftersom inte alla studier rapporterade dessa data.

En annan viktig faktor är risken för reintroduktion av cancerceller vid transplantation av ovariell vävnad, särskilt vid cancer som lätt metastaserar, som blod- och äggstockscancer. Denna risk måste noggrant utvärderas för varje patient.

Slutligen skiljde inte studien mellan patienter som genomgick kontrollerade versus random-startade stimuleringsprotokoll före ägg- eller embryofrysning, trots att nyare data tyder på små skillnader i utfall.

Rekommendationer och nästa steg

Baserat på resultaten rekommenderas följande för patienter som står inför cancerbehandling:

1. Diskutera alla alternativ med en fertilitetsspecialist innan behandling påbörjas. De liknande framgångsprocenterna innebär att dina personliga förhållanden bör vägleda ditt val.
2. Ta hänsyn till tidsbegränsningar. Om cancerbehandlingen inte kan fördröjas kan ovariellt vävnadsbevarande vara det bästa alternativet, eftersom det inte kräver stimuleringsperiod.
3. Tänk på framtida familjeplanering. Om du inte har en partner eller vill undvika donorsperma ger ägg- eller ovariell vävnadsfrysning större reproduktiv autonomi än embryofrysning.
4. Fråga om missfallsrisk. Om du är orolig för graviditetsförlust kan den lägre missfallsprocenten vid ovariellt vävnadsbevarande påverka ditt beslut.
5. Kolla experimentell status. Trots goda resultat anses ovariellt vävnadsbevarande fortfarande experimentellt i vissa regioner, vilket kan påverka tillgänglighet och försäkringstäckning.
6. Planera för lång sikt. Många canceröverlevare väntar år innan de försöker bli gravida på grund av uppföljningskrav – tänk på hur detta påverkar dina val.

Patienter bör också fråga sitt vårdteam om:

• Centrets erfarenhet av de olika metoderna
• Framgångsprocenter relaterade till deras cancertyp och ålder
• Eventuella ytterligare risker
• Ekonomi och försäkringstäckning
• Långsiktiga lagringsalternativ och kostnader

Källinformation

Originalartikelns titel: "En jämförelse av fertilitetsbevarande utfall hos patienter som fryst ägg, embryon eller äggstocksvävnad av medicinska skäl: en systematisk översikt och meta-analys"

Författare: Bríd Ní Dhonnabháin, M.Sc., Nagla Elfaki, MD., Kyra Fraser, M.Sc., Aviva Petrie, Ph.D., Benjamin P. Jones, M.R.C.O.G., Srdjan Saso, Ph.D., Paul J. Hardiman, Ph.D., och Natalie Getreu, Ph.D.

Publicering: Fertility and Sterility, Volym 117, Utgåva 6, Juni 2022, Sidor 1266–1276

Notis: Denna patientanpassade artikel bygger på peer-granskad forskning publicerad i en vetenskaplig tidskrift. Den bevarar alla numeriska data, statistiska fynd och slutsatser från originalstudien, men presenterar informationen på ett lättillgängligt sätt för icke-medicinska läsare.