Komplett guide till epitelial ovarialcancer: Diagnostik, behandling och uppföljning

Innehållsförteckning

• Introduktion: Förstå ovarialcancer
• Diagnostik: Hur ovarialcancer upptäcks
• Cancertyper och molekylära egenskaper
• Cancerstadieindelning och riskbedömning
• Behandling av tidig cancer (Stadium I-II)
• Behandling av avancerad cancer (Stadium III-IV)
• Källinformation

Introduktion: Förstå ovarialcancer

Epitelial ovarialcancer (EOC) omfattar en heterogen grupp sjukdomar med varierande kliniska, patologiska och molekylära egenskaper. Ovarialcancer är den näst vanligaste dödsorsaken bland gynekologiska cancerformer globalt, efter livmoderhalscancer, och den dödligaste i utvecklade länder. Under 2020 avled cirka 200 000 kvinnor av ovarialcancer världen över.

Forskning från 1990 till 2019 visar att höginkomstländer har den tyngsta sjukdomsbördan och högst dödlighet. Flera faktorer kan påverka en kvinnas risk att utveckla ovarialcancer. Ofruktsamhet, att inte ha fött barn, östrogenbehandling och fetma har identifierats som riskfaktorer som kan förklara den ökande förekomsten i utvecklade länder.

Det finns dock också skyddande faktorer. Användning av p-piller, särskilt under längre tid, och amning kan minska risken. En stor nyligen publicerad studie påvisade tydliga skillnader i riskfaktorer mellan olika subtyper av ovarialcancer. Flera barn, tidig menopaus och tubarligering var starkast kopplade till minskad risk för vissa cancertyper, medan endometrios ökade risken för andra.

Diagnostik: Hur ovarialcancer upptäcks

Det finns för närvarande ingen tillförlitlig screeningmetod för ovarialcancer. De flesta kvinnor diagnosticeras utifrån symtom, och majoriteten har då avancerad sjukdom. Tidig symtomsignalering är avgörande men svår eftersom symtomen ofta är diffusa. Vanliga symtom inkluderar buk- eller bäckensmärta, förstoppning, diarré, frekvent urinering, vaginal blödning, buksvullnad och trötthet.

Vid avancerad sjukdom leder vätskeansamling i buken (ascites) och bukmassor till uppsvälldhet, illamående, aptitförlust, matsmältningsbesvär och snabb mättnadskänsla. Om sjukdomen sprider sig till brösthålan kan den orsaka vätskeansamling och andningsbesvär.

Standardutredningen för patienter med misstänkt EOC bör inkludera:

• Detaljerad anamnes och klinisk undersökning
• Mätning av serum CA-125 (en tumörmarkör)
• Ytterligare tumörmarkörer (CEA och CA19-9) vid mucinöst karcinom
• Endoskopi vid förhöjda vissa tumörmarkörer
• Transabdominellt och transvaginalt ultraljud av erfaren undersökare
• DT-skanning av bröstkorg, buk och bäcken
• Patologisk undersökning av adekvat tumörprov
• Cytologisk bedömning av pleuravätska om sådan finns

CA-125-blodprovet underlättar diagnostiken och är förhöjt hos cirka 85% av patienter med avancerad sjukdom. Det är dock mindre användbart vid tidig sjukdom, eftersom det endast är förhöjt hos cirka hälften av fallen. Det är viktigt att notera att CA-125 inte är specifikt för ovarialcancer och kan vara förhöjt vid andra cancerformer och godartade tillstånd som endometrios och ovarialcystor.

Cancertyper och molekylära egenskaper

Epitelial ovarialcancer utgör majoriteten (cirka 90%) av ovarialcancerfall. Experter urskiljer minst fem distinkta subtyper baserat på detaljerad analys:

Höggradigt seröst karcinom (HGSC) är den vanligaste och står för 70% av fallen. Denna aggressiva form har ofta mutationer i BRCA1/2-generna och svarar väl på vissa riktade terapier.

Endometrioikt karcinom (EC) står för 10% av fallen och har ofta genetiska avvikelser som CTNNB1- och ARID1A-mutationer.

Klarcelligt karcinom (CCC) representerar 6%-10% av fallen och är associerat med ARID1A- och PI3KCA-mutationer.

Låggradigt seröst karcinom (LGSC) står för 5% av fallen och har typiskt KRAS- och BRAF-mutationer.

Mucinöst karcinom (MC) representerar 3%-4% av fallen med CDKN2A- och KRAS-mutationer.

Varje subtyp utgör en egen sjukdom med olika ursprung, utveckling, kliniska drag och prognos. Denna komplexitet understryker vikten av exakt tumörklassificering av erfarna patologer för att kunna anpassa behandlingen.

Cancerstadieindelning och riskbedömning

Alla patienter med ovarialcancer bör kirurgiskt stadieindelas enligt International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)-systemet. Detta system klassificerar cancer från Stadium I (begränsad till äggstockarna) till Stadium IV (avlägsen spridning utanför buken).

Det finns ett starkt samband mellan mängden kvarvarande tumör efter operation och patientens överlevnad. Preoperativ avbildning kan hjälpa till att bedöma om en fullständig tumörborttagning är möjlig. Bedömningen skiljer mellan tumörspridning på organsystemytor och faktisk organinvasion, vilket påverkar både stadieindelning och behandlingsval.

När sjukdomen bedöms vara operabel baserat på avbildning, och det inte finns kirurgiska eller medicinska hinder, bör kirurgisk stadieindelning genomföras för att kartlägga sjukdomsutbredningen och bedöma möjligheten till optimal tumörborttagning.

Behandling av tidig cancer (Stadium I-II)

Målet med kirurgi vid tidig ovarialcancer är fullständig tumörborttagning och korrekt stadieindelning. Detta innebär vanligtvis omfattande ingrepp för att fastställa sjukdomens exakta utbredning. Kirurgisk stadieindelning ger viktig prognostisk information och avgör om cellgiftsbehandling behövs.

Cirka 60% av patienter med till synes tidig ovarialcancer visar sig ha mer avancerad sjukdom efter omfattande kirurgisk stadieindelning, vilket påverkar behandlingsbeslut och utfall avsevärt.

För patienter som behöver cellgifter efter operationen är standardbehandlingen sex cykler av platina-baserad cellgiftsbehandling. Forskning visar att nyttan av cellgifter varierar beroende på cancersubtyp:

Adjuvant cellgiftsbehandling rekommenderas generellt för de flesta Stadium I-IIB-cancrar, med antingen paclitaxel-karboplatin-kombination eller enbart karboplatin under sex cykler. Nyttan är dock osäker och kan anses frivillig för vissa lågrisk-subtyper, inklusive låggradigt seröst karcinom stadium IB-IC, klarcelligt karcinom stadium IA-IC1, låggradigt endometrioikt karcinom stadium IB-IC och vissa mucinösa karcinomtyper.

För unga patienter som vill bevara sin fertilitet kan fertilitetsbevarande kirurgi övervägas efter noggrant samråd om potentiella risker. Patienter med Stadium IA oavsett histotyp eller Stadium IC1-2 med ensidig äggstocksinvolvering och gynnsam histologi kan vara kandidater för bevarande av den friska äggstocken och livmodern.

Behandling av avancerad cancer (Stadium III-IV)

Vid avancerad ovarialcancer syftar kirurgin till att uppnå fullständig eller optimal cytoreduktion, vilket innebär att all synlig tumör tas bort. Detta har visats öka både den totala överlevnaden och den progressionfria överlevnaden avsevärt. Att uppnå detta kräver ofta omfattande kirurgi som kan inkludera tarmresektion, diafragmakirurgi, mjältborttagning och lymfknutssanering.

Det finns starka belägg för att kirurgisk expertis och specialutbildning signifikant förbättrar frekvensen av fullständig tumörborttagning. Patienter med avancerad sjukdom rekommenderas därför att opereras på specialiserade centra med adekvat infrastruktur och erfarna team.

Timingen för kirurgi i förhållande till cellgiftsbehandling bedöms noggrant. Standardförfarandet för patienter med Stadium III-IV-sjukdom är primär cytoreduktiv kirurgi om patienten är fysiskt kapabel och fullständig borttagning bedöms möjlig, följt av systemisk behandling. För patienter där fullständig borttagning vid initial kirurgi verkar osannolik, eller om omfattande kirurgi inte är möjlig på grund av andra hälsoproblem, kan cellgifter ges före operationen.

Efter operation rekommenderas systemisk cellgiftsbehandling för alla patienter med avancerad ovarialcancer, med övervägande av antiangiogen terapi och underhållsbehandlingar. Standard cellgiftsbehandling består av sex cykler av paclitaxel (175 mg/m²) plus karboplatin som ges intravenöst var tredje vecka.

För patienter med kontraindikationer mot paclitaxel (allergi, neuropati eller intolerans) kan kombination av karboplatin med docetaxel eller pegylerat liposomalt doxorubicin övervägas som alternativ. För skörare patienter kan veckovis cellgiftsbehandling med lägre doser av båda läkemedlen vara ett alternativ som bibehåller effektivitet med potentiellt bättre livskvalitet.

Källinformation

Originalartikelns titel: Newly diagnosed and relapsed epithelial ovarian cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up

Författare: A. González-Martín, P. Harter, A. Leary, D. Lorusso, R.E. Miller, B. Pothuri, I. Ray-Coquard, D.S.P. Tan, E. Bellet, A. Oaknin & J.A. Ledermann on behalf of the ESMO Guidelines Committee

Publikation: Annals of Oncology, Volume 34, Issue 10, 2023

Notera: Denna patientvänliga artikel bygger på peer-granskad forskning och kliniska riktlinjer från European Society for Medical Oncology.