Cytomegalovirus under graviditet: Riskfaktorer, screening och förebyggande

Hoppa till avsnitt

• Cytomegalovirus högriskpatientprofil
• CMV-smitta och hopplös primärprevention
• Sekundär CMV-prevention med antiviralt behandling
• CMV-screeningskontrovers och riktlinjer
• Skillnader mellan primär och icke-primär CMV-infektion
• Praktisk CMV-screening och diagnostisk metod
• Fullständig transkription

Cytomegalovirus högriskpatientprofil

Dr. Yves Ville, MD, identifierar en specifik högriskpopulation för primär cytomegalovirusinfektion. Den typiska patienten är en ung kvinna med hög socioekonomisk status. Hon har ofta ett första barn i två- eller treårsåldern som går på dagis medan mamman arbetar.

Enligt Dr. Yves Ville innebär denna profil en prospektiv risk på 10 % att drabbas av CMV under en andra graviditet. Detta är en extremt hög risk inom perinatalmedicin. Trots den kända risken rekommenderar inget land idag universell CMV-screening under graviditet.

CMV-smitta och hopplös primärprevention

Cytomegalovirus överförs via flera kroppsvätskor från smittade barn. Dr. Yves Ville förklarar att viruset finns i tårar, saliv, urin och avföring. Cirka 80 % av barnen på dagis utsöndrar CMV i urinen.

Dessa barn kan utsöndra viruset i två till fyra år, vilket gör smittskydd nästintill omöjligt. Även noggranna hygienrutiner visar sig ofta otillräckliga. Dr. Ville beskriver primärprevention som ”hopplös” eftersom även partnern kan smittas och överföra viruset till den gravida kvinnan.

Sekundär CMV-prevention med antiviralt behandling

Sekundärprevention erbjuder betydande fördelar vid cytomegalovirusinfektion. Dr. Yves Ville betonar att tidig screening kan upptäcka nyligen inträffade primära infektioner. Behandling med valacyclovir kan då dramatiskt minska smittrisken.

Utan intervention är den fetala smittfrekvensen vid primär CMV-infektion cirka 30 %. Valacyclovirbehandling minskar denna risk trefaldigt, till ungefär 10 %. Denna betydande riskminskning ger ett starkt argument för att införa CMV-screeningsprogram i tidig graviditet.

CMV-screeningskontrovers och riktlinjer

Dr. Yves Ville adresserar den pågående kontroversen kring cytomegalovirusscreening. Hälsomyndigheter uttrycker ofta oro för att i onödan oroa gravida kvinnor. Men Dr. Ville menar att välutbildade kvinnor i högriskgrupper vill ha denna information.

Utmaningen ligger i föråldrad forskning som påverkar den nuvarande litteraturen. Enligt Dr. Yves Ville bör studier äldre än fyra år förkastas på grund av metodologiska brister. Hälsokommittéer förlitar sig ofta på dessa äldre data, vilket hindrar införandet av moderna screeningsriktlinjer trots senaste framsteg.

Skillnader mellan primär och icke-primär CMV-infektion

Cytomegalovirusinfektion skiljer sig från andra perinatala infektioner som toxoplasmos. Dr. Yves Ville förklarar att kvinnor kan drabbas av icke-primära CMV-infektioner trots tidigare immunitet. Riskfaktorerna för icke-primära infektioner skiljer sig markant från primära.

Primär CMV korrelerar starkt med att ha ett barn på dagis. Icke-primär infektion verkar associeras med trångboddhet och nära kontakt med flera barn. Epidemiologin varierar mellan länder—i nationer som Kina och Vietnam är nästan 100 % av befolkningen immuna, ändå föds 1–4,3 % av barnen med CMV-infektion från icke-primära maternella infektioner.

Praktisk CMV-screening och diagnostisk metod

Dr. Yves Ville presenterar en tydlig metod för cytomegalovirusscreening. Kvinnor som planerar graviditet eller redan är gravida med ett annat barn bör begära CMV-serologi (IgG/IgM-testning). Ett negativt resultat innebär ingen tidigare infektion, vilket kräver noggrann hygien under första trimestern med upprepad testning vid 15 veckor.

Om både IgG och IgM är positiva kan IgG-aviditetstestning klarlägga infektionstidpunkt. Infektioner inom de senaste tre månaderna anses som höga risker. Dr. Ville rekommenderar valacyclovirbehandling och antingen moderkaksbiopsi (CVS) vid 13–14 veckor eller fostervattenprovtagning vid 16–17 veckor för definitiv diagnos. Han föredrar moderkaksbiopsi eftersom den ger säkerhet om infektionsstatus under första trimestern.

Fullständig transkription

Dr. Anton Titov, MD: Hur smittas vanligtvis gravida kvinnor med cytomegalovirus? Hur uppstår vanligtvis första misstanken om cytomegalovirusinfektion?

Dr. Yves Ville, MD: Precis. Som jag nämnde finns det två typer av cytomegalovirusinfektion: icke-primär och primär. Den primära cytomegalovirusinfektionen är den vi känner bäst. Det är en typisk målgrupp: en ung kvinna med hög socioekonomisk status, vars första barn är två eller tre år. Detta barn går vanligtvis på dagis medan mamman arbetar.

Det är den typiska profilen; 99 % av cytomegalovirusfallen ser ut så. Det är en mycket högriskpopulation eftersom dessa kvinnor, prospektivt sett, har en 10 % risk att drabbas av cytomegalovirus under en andra graviditet. Inom perinatalmedicin finns ingen högre risk. Ändå rekommenderar inget land i världen screening för cytomegalovirus.

Trots att denna kvinnoprofil är känd och att cytomegalovirus cirkulerar på dagis. De smittas av sina barn. Viruset finns överallt hos barnet: i tårar, saliv, urin och avföring. Så det är mycket svårt att undvika kontakt, även om de är försiktiga.

Ibland, vilket är synd, är de mycket försiktiga själva och ber partnern att hjälpa till. Om partnern inte är immun kan han smittas och sedan överföra viruset till mamman. Så primärprevention är hopplös.

Det som nyligen visats är att sekundär cytomegalovirusprevention är effektiv. Om man screenar tidigt och upptäcker en nyligen inträffad primär infektion, kan valacyclovir—som jag nämnde för behandling av smittade foster—ges till mamman och minska smittrisken trefaldigt. Istället för 30 % går man ner till 10 %. Det är ytterligare ett argument de senaste månaderna eller åren för cytomegalovirusscreening.

Men när man förespråkar screening under graviditet, speciellt nyligen, finns det mycket kontrovers. ”Du kommer att oroa kvinnor i onödan.” Om jag är 35 år, välutbildad och välbärgad, med mitt första barn på dagis, vill jag veta om jag har 10 % risk att få denna allvarliga infektion.

Dr. Anton Titov, MD: Vad är rätt tillvägagångssätt för cytomegalovirus? Bör barnen, det första barnet, screenas regelbundet, eller partnern, eller bara den gravida kvinnan?

Dr. Yves Ville, MD: Endast den gravida kvinnan behöver screening för cytomegalovirus. Barnet kommer att bära på viruset. 80 % av barnen på dagis utsöndrar CMV i urinen. 80 %. Och när de utsöndrar CMV i urinen, gör de det i 2, 3, 4 år. Det är meningslöst att screena barn för cytomegalovirus. Endast den gravida kvinnan behöver screening.

Ansträngningen sker under första trimestern. Återigen, det stora framsteget är att vi har visat att efter första trimestern spelar cytomegalovirus ingen roll. Screening för cytomegalovirus via serologi? Vårt forskningsprogram fokuserar nu på icke-primär cytomegalovirusinfektion eftersom det för närvarande inte finns någon markör för den. Och det är svårt för gravida kvinnor. Så det är viktigt.

Dr. Anton Titov, MD: Finns det någon möjlighet att screening kommer att inkluderas i riktlinjer, eller inte?

Dr. Yves Ville, MD: Vi har drivit frågan i år. Det senaste erbjudandet om cytomegalovirusscreening var för två år sedan, och det accepterades inte av hälso-

Och sedan kunde hon antingen göra en CVS [moderkaksbiopsi] vid 13 veckor, precis i slutet av första trimestern, eller en fostervattenundersökning vid 16 eller 17 veckor. Jag uppmuntrar starkt till att göra det tidigare, alltså vid 13–14 veckors graviditet, för om moderkaksbiopsin är negativ vid 13–14 veckor, är man säker på att embryot inte löper någon risk.

Om man gör en fostervattenundersökning vid 17 veckor och den är positiv, vet man inte om cytomegalovirusinfektionen just har inträffat eller om den skedde före 14 veckor. Så man har fortfarande den här osäkerheten i en månad. Därför föredrar jag att vara säker i slutet av första trimestern. Och om moderkaksbiopsin är positiv, blir det återigen antiviral behandling för cytomegalovirus.

Dr. Anton Titov, MD: Vad händer om laboratorieresultaten visar positivt för IgG men inte för IgM-antikroppar?

Dr. Yves Ville, MD: Det betyder att hon var immun redan före graviditeten. Därför är hon i teorin potentiellt utsatt för icke-primär cytomegalovirusinfektion. Men vid icke-primär cytomegalovirus hittar vi inte samma riskfaktorer. Det är inte förknippat med det första barnet på dagis etc.

Troligtvis är icke-primär cytomegalovirus en effekt av smittspridning via trångboddhet. Vi har sett att hos kvinnor, när man granskar deras livsstil, är de mycket närmare många barn och människor i samma hus. Så trångboddhet är förmodligen en större riskfaktor än något annat för icke-primär cytomegalovirus, åtminstone i Frankrike.

Men det måste undersökas epidemiologiskt i varje land eftersom vi inte vet så mycket om icke-primära cytomegalovirusinfektioner.