Endoskopisk laserbehandling vid tvillingtransfusionssyndrom (TTTS)

Hoppa till avsnitt

• Översikt över TTTS-behandling
• Laserteknik
• Hitta en specialist
• Resultat av TTTS-kirurgi
• Risker för för tidig födsel
• Optimal förlossningstidpunkt
• Fullständig transkription

Översikt över TTTS-behandling

Endoskopisk laserbehandling är standardbehandlingen vid tvillingtransfusionssyndrom. Dr. Yves Ville, specialistläkare och pionjär inom området, förklarar att denna procedur riktar sig direkt mot syndromets rotorsak. Tillståndet uppstår när enäggstvillingar delar en placenta men har en ojämn blodcirkulation. En tvilling får för mycket blod, medan den andra får för lite. Ingreppet innebär att ett fetoskop används för att visualisera och behandla de problematiska blodkärlen på placentans yta.

Laserteknik

Den kirurgiska tekniken för TTTS är mycket reproducerbar. Dr. Yves Ville, specialistläkare, betonar att det mest kritiska steget är att tränga in i livmodern på rätt sätt för att exponera operationsfältet. Själva ingreppet består i att koagulera de onormala förbindande blodkärlen på placentan. Dr. Yves Ville, specialistläkare, påpekar att detta inte kräver exceptionell kirurgisk skicklighet, utan snarare noggrannhet och grundlighet. Målet är att identifiera och lasra alla kärl som orsakar den obalanserade blodcirkulationen mellan tvillingarna.

Hitta en specialist

Tillgången till expertvård för TTTS har förbättrats avsevärt. Dr. Yves Ville, specialistläkare, uppger att endoskopisk fosterkirurgi nu utförs på många ansedda centra i utvecklade länder. Detta är avgörande eftersom kvinnor som drabbats av syndromet ofta har svårt att resa långt. Ingreppet, som första gången utfördes 1991, har en 30-årig framgångshistorik. Dr. Anton Titov, specialistläkare, framhåller vikten av att patienter känner till denna behandlingsmetod för att hitta en lämplig specialist i närheten.

Resultat av TTTS-kirurgi

Resultaten av TTTS-kirurgi är väletablerade och mycket positiva. Dr. Yves Ville, specialistläkare, redogör för tydliga överlevnadsstatistiker. Det finns en 75 % chans att båda tvillingarna överlever. Överlevnadsgraden för minst en tvilling är 90 %. Det innebär att risken att förlora en tvilling är cirka 15 %, och risken att förlora båda är ungefär 5 %. Kritiskt är att Dr. Ville bekräftar att om båda tvillingarna överlever, är deras neurologiska utveckling vanligtvis helt normal.

Risker för för tidig födsel

Den främsta risken efter TTTS-kirurgi är tidig vattengång (preterm premature rupture of membranes, PPROM). Dr. Yves Ville, specialistläkare, förklarar att detta inträffar eftersom de kirurgiska instrumenten måste passera genom fostervattnen, som är sköra. Denna komplikation uppstår i cirka 20 % av fallen. Även om inte alla fall av PPROM leder till omedelbar förlossning, är det en betydande oro. Den genomsnittliga graviditetsveckan vid förlossning efter denna fosterkirurgi är 33 veckor. Denna för tidighet blir den huvudsakliga utmaningen efter att TTTS har behandlats framgångsrikt.

Optimal förlossningstidpunkt

Planering av förlossningstidpunkt är en nyckelkomponent i den postoperativa vården. Dr. Ville rekommenderar att förlossning vanligtvis sker kring 34 till 35 veckors graviditet. Detta är en avsiktlig strategi för att förhindra sena komplikationer, såsom intrauterin död eller placentalösning, som kan uppstå efter operation på placentan. Dr. Anton Titov, specialistläkare, diskuterar denna timing i förhållande till standard tvillinggraviditeter, som nu rekommenderas för förlossning vid 37 veckor. Förlossning vid 35 veckor anses vara ett säkert och planerat utfall för barn som genomgått denna livräddande procedur.

Fullständig transkription

Dr. Anton Titov, specialistläkare: Du har redan nämnt något liknande, men låt mig ställa en mer specifik fråga. Du är specialiserad på att behandla ofödda barn och komplicerade graviditeter, som du nämnde. En särskild komplikation är en graviditet med två foster som delar på blodtillförseln, men där blodflödet är ojämnt mellan dem. Det leder till att ett foster får för mycket blod medan det andra blir undernärt.

Som du nämnde använder du endoskopisk laserbehandling för att behandla tvillingtransfusionssyndrom. Du opererar inte på fostret eller det växande barnet, utan faktiskt på placentan. Kan du beskriva mer specifikt hur du närmar dig tvillingtransfusionssyndrom? Hur hittar patienter dig i dessa situationer? Inte alla med detta tillstånd har möjlighet att söka upp en expert som dig.

Ändå tror jag att det är viktigt att folk vet hur det går till, så att de kan hitta en lämplig expert.

Dr. Yves Ville, specialistläkare: Kirurgin för tvillingtransfusionssyndrom är nu reproducerbar på flera centra. Jag tror att vi kan vara stolta över att ha utformat en teknik som används av olika personer med samma framgång. Det är inte något man börjar med kvällen innan, men efter ungefär 50 ingrepp, om man följer rätt logik i sin strategi, är inträngningen i livmodern det viktigaste.

Man exponerar korrekt operationsfältet; sedan är kirurgin inte svår eftersom det bara handlar om att koagulera kärl. Det krävs ingen kirurgisk skicklighet; det handlar bara om att komma in på rätt ställe. Så om man kan göra det, är tillräckligt noggrann och utförlig i sökandet efter de onormala kärlen, kan denna kirurgi utföras på många platser.

Dessutom drabbas dessa kvinnor av syndromet; de kan inte resa särskilt lätt. Så om det finns ett ansedt centrum i närheten—och det finns nu, i alla utvecklade länder, personer som utför endoskopisk fosterkirurgi—är det bättre än att resa långt, eftersom det inte är bekvämt för dem.

Denna endoskopiska fosterkirurgi utfördes första gången 1991. Så det har gått 30 år, vilket gör det möjligt att bedöma dess framgång och reproducerbarhet. Jag tror att det nu är en standardvård.

Dr. Anton Titov, specialistläkare: Hur är resultaten? Vanligtvis, vad är det förväntade kliniska utfallet vid tvillingtransfusionssyndrom?

Dr. Yves Ville, specialistläkare: Vad man kan förvänta sig är 75 % överlevnad för båda tvillingarna och 90 % överlevnad för minst en tvilling. Så risken är att förlora en i cirka 15 % och förlora båda i cirka 5 %, ungefär. Om båda tvillingarna överlever, är utvecklingen i övrigt normal; den är helt normal.

Dr. Anton Titov, specialistläkare: Ja, beroende på vid vilken graviditetsvecka de föds, men då är problemet för tidighet. Det handlar inte längre om tvillingtransfusionssyndrom. Är det vanligt att för tidighet påverkar fostret efter operationen?

Dr. Yves Ville, specialistläkare: Ja, en av fosterkirurgins—endoskopisk fosterkirurgi och öppen fosterkirurgi, men återigen, vi gör det inte—akilleshäl är vattengång eftersom man måste gå igenom dessa membran med sina instrument. Membranen är sköra; ruptur av membranen under veckorna efter operationen är mycket vanligt. Det är cirka 20 %. Några fall slutar med för tidig förlossning; andra inte, eftersom det bara är mekaniskt.

Efter det föder inte alla kvinnor mycket för tidigt, men i genomsnitt föder kvinnor vid 33 veckor. I vilket fall som helst går vi inte längre än 34 veckor eftersom man, efter att ha opererat på placentan, troligen har stängt av en del av placentans funktion.

Initialt, för år sedan, observerade vi några sena komplikationer som intrauterin död eller placentalösning, och vi tänkte att vi kunde vara försiktigare och föda dessa barn lite tidigare. Så i genomsnitt, 34 till 35 veckor, tror vi att det är rätt tid att föda ett barn efter fosterkirurgi.

Men sedan dess har saker och ting även för normala tvillinggraviditeter rört sig framåt. Det är nu väl etablerat att tvillingar inte bör födas senare än 37 veckor. Så om man föder dem vid 35, efter vad de har gått igenom med syndromet, tror jag inte att det är ditt problem.