Fostalkirurgi vid Spina Bifida: Fördelar, Risker och Tidpunkt

Hoppa till avsnitt

• Den dubbla skadehypotesen för ryggmärgsskador
• Fördelar med fostalkirurgi vid spina bifida
• Risker för för tidig födsel och membranbristning
• Optimal tidpunkt för fostalkirurgi
• Postoperativ graviditetsvård och förlossning
• Globala implikationer för spina bifida-behandling
• Fullständig transkription

Den dubbla skadehypotesen för ryggmärgsskador

Dr. Yves Ville, MD, beskriver den dubbla skadehypotesen som grunden till fostalkirurgi vid spina bifida. Den första skadan är den medfödda missbildningen, där ryggmärgen ligger blottad. Den andra skadan uppstår genom den kontinuerliga exponeringen av nervvävnadet för fostervattnet, som är kemiskt aggressivt och orsakar ytterligare skador. Denna sekundära skada förvärrar den totala läsionen och påverkar barnets neurologiska utfall negativt.

Fördelar med fostalkirurgi vid spina bifida

Huvudsyftet med fostalkirurgi är att skydda ryggmärgsläsionen från fostervattnets skadliga effekter. Dr. Yves Ville, MD, förklarar att att täcka defekten in utero kan stoppa denna sekundära skada. En betydande fördel är att många barn inte behöver omfattande reoperationer efter födseln. Vissa kan klara sig med ett mindre ingrepp senare för fäst ryggmärg. Denna intervention innebär en tydlig fördel för familjer som väljer att behålla graviditeten.

Risker för för tidig födsel och membranbristning

En stor risk med endoskopisk fostalkirurgi är för tidig bristning av fosterhinnorna (PREFB), vilket kan leda till betydande för tidig födsel. Dr. Yves Ville, MD, påpekar att sambandet är komplext; måttlig för tidig födsel kan minska exponeringstiden för fostervatten, medan extrem för tidig födsel är livshotande. Cirka 15 % av fostrena får en tydlig fördel av operationen, medan 5–10 % inte drar nytta och kan få ett sämre utfall.

Optimal tidpunkt för fostalkirurgi

Tidpunkten för fostalkirurgi är avgörande för framgång och säkerhet. Dr. Yves Ville, MD, betonar att det idealiska fönstret är mitt i graviditeten, mellan vecka 20 och 25. Operation för tidigt ökar risken för membranbristning, medan operation efter vecka 30 ger liten nytta eftersom skadorna då ofta är irreversibla. I senare skeden är postnatal kirurgi oftast att föredra.

Postoperativ graviditetsvård och förlossning

Dr. Yves Ville, MD, framhåller en nyckelfördel med endoskopisk jämfört med öppen fostalkirurgi: postoperativ vård. Efter endoskopisk kirurgik skiljer sig graviditetsvården inte nämnvärt; modern behöver inte vara inlagd kontinuerligt och kan ofta återvända hem. Vaginal förlossning är fortfarande möjlig, till skillnad från vid öppen kirurgi som alltid kräver kejsarsnitt, även vid extremt tidig förlossning.

Globala implikationer för spina bifida-behandling

Dr. Yves Ville, MD, diskuterar den globala betydelsen av detta minimalt invasiva tillvägagångssätt. I utvecklingsländer är tillgången till komplex postnatal kirurgi ofta begränsad. Att operera in utero innebär att barnet kan födas var som helst, även i avlägsna miljöer, utan omedelbar risk. Detta är särskilt viktigt i regioner där perinatal infektion är ett stort bekymre. Fostalkirurgi kan därmed erbjuda en vital behandlingsväg globalt.

Fullständig transkription

Dr. Anton Titov, MD: Spina bifida kan diagnosticeras hos ofödda barn. Du är expert på fostalkirurgi och in utero-endoskopisk kirurgi. Fostalkirurgi kan utföras på ett ofött barn med spina bifida, vilket, som du nämnt, inte botar tillståndet men ändå har vissa indikationer. Kan du sammanfatta fördelarna och riskerna med endoskopisk fostalkirurgi när spina bifida upptäcks före födseln?

Dr. Yves Ville, MD: Fördelen med intrauterin kirurgi är att man förhindrar den skadliga effekten av fostervattnets aggressivitet på den blottlagda ryggmärgen, utöver själva missbildningen. Eftersom fosterets ryggmärg inte skyddas av ben eller hud, är fostervattnet aggressivt och förvärrar läsionen. Detta kallas den dubbla skadehypotesen: den ena skadan är missbildningen, den andra är fostervattnets toxicitet. Genom att skydda ryggmärgsläsionen behöver många barn inte omopereras efter födseln, eller får ett mindre ingrepp vid fäst ryggmärg. Syftet är främst att förhindra fostervattenrelaterad morbiditet. Därför är effekten av intrauterin kirurgi begränsad jämfört med postnatal, men den hjälper. För kvinnor som vill behålla graviditeten kan det vara ett alternativ.

Nackdelen är risken för för tidig födsel på grund av membranbristning, vilket är vanligt vid endoskopisk kirurgi. För tidig födsel vid spina bifida är komplex; extrem för tidig födsel är livshotande, men måttlig för tidig födsel kan minska exponering för fostervatten. Sambanden är inte helt klara, men ungefär 15 % av fostrena drar nytta, medan 5–10 % försämras. Balansen är känslig.

Dr. Anton Titov, MD: När utförs spina bifida-kirurgi under graviditeten? Hur lång tid är det vanligtvis till förlossningen efter ingreppet?

Dr. Yves Ville, MD: För all fostalkirurgi finns två faser. Operation för tidigt ger hög risk för membranbristning. Endoskopisk kirurgi bör göras mitt i graviditeten, vecka 20–25, då livmodern är mer tolerant och skadorna inte är irreversibla. Operation efter vecka 30 ger liten nytta; då är postnatal kirurgi oftast bättre. Målet är att barnet ska växa och mogna i ytterligare cirka tio veckor in utero utan exponering för skador.

Dr. Anton Titov, MD: Skiljer sig graviditetsvården efter kirurgin under dessa veckor?

Dr. Yves Ville, MD: Nej, det är en fördel med endoskopisk kirurgi. Vid öppen kirurgi krävs kejsarsnitt även vid tidig förlossning, medan endoskopisk kirurgi tillåter vaginal förlossning. Vården är inte annorlunda; modern kan vara hemma med vanlig uppföljning. Endoskopisk kirurgi är en engångsåtgärd. Till skillnad från vissa andra ingrepp, som diafragmabråck med trakeal ballong, kan spina bifida-barn födas var som helst utan omedelbar risk—en fördel i utvecklingsländer där postnatal kirurgi är svårtillgänglig och perinatal infektion är ett problem. Att operera innan födseln kan vara avgörande globalt.

Dr. Anton Titov, MD: Tack.