Tidig Diagnos och Behandling av Funktionell Trikuspidalregurgitation

Hoppa till avsnitt

• Orsaker till Funktionell Trikuspidalregurgitation
• Ofta Förbisedda Symtom vid Trikuspidalregurgitation
• Missuppfattningar om Kirurgisk Risk
• Nya Behandlingsmetoder Ökar Interventionsfrekvensen
• Samband Mellan HFpEF och Trikuspidalregurgitation
• Fullständig Transkription

Orsaker till Funktionell Trikuspidalregurgitation

Funktionell trikuspidalregurgitation är en sekundär sjukdom som orsakas av andra underliggande hjärtproblem. Dr. Francesco Maisano pekar ut tre huvudorsaker. Den första är pulmonell hypertension, som kan uppstå till följd av vänstersidiga hjärtproblem som mitralisinsufficiens eller aortastenos. Den andra orsaken är ventrikulär dysfunktion, där en utvidgad ventrikel, ofta på grund av långvarig vänstersidig hjärtsjukdom, leder till läckage från klaffen. Den tredje och alltmer uppmärksammade orsaken är iatrogen trikuspidalregurgitation, som ofta ses hos patienter med förmaksflimmer och utvidgade högerförmak.

Ofta Förbisedda Symtom vid Trikuspidalregurgitation

Symtomen vid funktionell trikuspidalregurgitation är ofta subtila och lätt att missa. Dr. Francesco Maisano betonar att många patienter inte uppvisar klassiska tecken på högerkammarsvikt som svullna ben eller ascites. Istället kan de uppleva uttalad trötthet och andnöd, trots att de är euvolemiska. Han illustrerar detta med en patient vars främsta symtom var trötthet, orsakad av ett kritiskt lågt vilohjärtindex på 1,4. Detta låga hjärtminutvolym leder med tiden till organsvikt, vilket gör behandlingen betydligt svårare om tillståndet inte upptäcks i tid.

Missuppfattningar om Kirurgisk Risk

Ett stort hinder för att behandla trikuspidalregurgitation är missuppfattningen att kirurgi alltid är högrisk. Dr. Maisano förtydligar att detta endast gäller för patienter som utvecklat avancerad organsvikt. Registerdata visar en total mortalitet på cirka 8 % för isolerad trikuspidalklaffkirurgi, vilket kan stiga till 50 % i sent skede. För patienter som behandlas i tid, innan allvarlig leversvikt eller njursvikt uppstår, kan den kirurgiska risken dock vara så låg som 0 %. Dr. Francesco Maisano menar att att vänta på tydliga tecken på högerkammarsvikt innebär att operera när det är för sent, vilket resulterar i oacceptabelt höga mortalitetstal över 20 %.

Nya Behandlingsmetoder Ökar Interventionsfrekvensen

Framväxten av mindre invasiva, endovaskulära procedurer förändrar behandlingslandskapet för trikuspidalregurgitation. Dr. Francesco Maisano noterar att dessa säkrare ingrepp leder till att patienter remitteras tidigare. Detta ökar det totala antalet kandidater för trikuspidalklaffbehandling, både kirurgiskt och via kateter. Han förutspår en betydande global ökning av interventionsfrekvensen eftersom det medicinska samfundet alltmer erkänner att svår TR (trikuspidalregurgitation) har en prognos lika allvarlig som mitralisinsufficiens. Denna förändring är avgörande eftersom den möjliggör behandling innan patienter når tröskeln för irreversibel organsvikt.

Samband Mellan HFpEF och Trikuspidalregurgitation

Det finns ett starkt samband mellan hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion (HFpEF) och utvecklingen av isolerad trikuspidalregurgitation. Dr. Francesco Maisano förklarar att HFpEF-patienter ofta har diastoliska problem, hypertension och förmaksflimmer – alla tillstånd som är förknippade med TR. Denna patientgrupp, ofta kvinnor, är en nyckelgrupp där trikuspidalinterventioner kan spela en avgörande roll. Han belyser också lågflödes-, låggradientaortastenosen som ett annat tillstånd där svår TR kan vara en dold orsak till reducerat hjärtminutvolym. Vid alla lågflödestillstånd är det avgörande att utvärdera trikuspidalklaffen, eftersom högersidig hjärtsvikt inte orsakar lungödem, vilket gör att symtomen kan förbli bedrägligt milda till sent skede.

Fullständig Transkription

Dr. Anton Titov: Trikuspidalklaffsjukdom drabbar 1,6 miljoner patienter i USA, men endast 8 000 av dem genomgår trikuspidalklaffkirurgi årligen. Du skrev om detta i en av dina översikter. Historiskt sett har det funnits få behandlingsalternativ för trikuspidalregurgitation, och prognosen vid funktionell trikuspidalregurgitation har varit ganska dålig. Vilka är de främsta orsakerna till funktionell trikuspidalregurgitation?

Dr. Francesco Maisano: Funktionell trikuspidalregurgitation är först och främst en sjukdom som diagnostiseras allt oftare. Det finns mer uppmärksamhet och flera anledningar till en bättre diagnostik av trikuspidalregurgitation. När vi talar om "funktionell" trikuspidalregurgitation, betyder det "sekundär" till något annat.

Vanligtvis finns det tre huvudsakliga orsaker. Pulmonell hypertension, så trikuspidalregurgitation är sekundär till något som händer på hjärtats vänstra sida. Det kan vara sekundärt till mitralisinsufficiens eller aortastenos, eller till primär pulmonell hypertension.

Sedan har vi problem med ventrikelfunktionen. Dessa patienter kan ha utvidgade ventriklar; de kan till och med ha lågt pulmonellt tryck, men mycket dilaterade ventriklar. Detta kan vara resultatet av många år med vänstersidig hjärtsjukdom. Eller ibland kan det bero på långvarig primär trikuspidalregurgitation, som i viss mån blir funktionell.

Och sedan har vi den iatrogena trikuspidalregurgitationen. Detta är en underkategori som alltmer kommer i fokus. Vi har specialister som fokuserar på hjärtats högra sida. Vi ser patienter med främst förmaksflimmer och utvidgade högerförmak, som utvecklar isolerad trikuspidalregurgitation.

Dessa patienter har identifierats ha en högre risk. De har en sämre prognos jämfört med patienter utan trikuspidalregurgitation. Så vi vet idag att trikuspidalregurgitation (TR) inte längre är godartad.

Vad som också är intressant är detta. Patienter med funktionell mitralisinsufficiens kan vara asymtomatiska för de typiska symtomen. Man förväntar sig att dessa patienter ska ha svullna ben eller ascites, men många har inget av detta. De är fortfarande kompenserade och euvolemiska. De har inga tecken på kongestion.

Ändå är de andfådda. De har trötthet. De mår inte bra. Imorgon ska jag operera en dam för detta. Till exempel har hon mycket smala ben. Hon har aldrig haft svullna ben i sitt liv. Hon tar lite diuretika, men hon mår bra. Men hennes högerkammare blir större och större. Den är nu dilaterad.

Och nu är detta en indikation för trikuspidalklaffkirurgi enligt riktlinjer. Hon har bara trötthet som symtom. Vi utförde högerkateterisering hos denna dam. Vi vet varför hon har trötthet eftersom hon har ett hjärtindex i vila på 1,4.

Så vad som händer hos dessa patienter är att hjärtminutvolymen är minskad; de kan fortfarande öka den under ansträngning. Men de känner sig alltid trötta eftersom deras hjärta saktar ner. Så det finns många patienter med mycket subtila tecken på dysfunktion, som troligen underskattas.

Patienter med trikuspidalregurgitation har symtom som ofta underskattas. Men dessa patienter utvecklar med tiden organsvikt, och då blir de nästan omöjliga att behandla. Så trikuspidalklaffen är inte längre en bortglömd klaff, men den är fortfarande dåligt förstådd. Vi lär oss fortfarande, och vi lär oss mer varje dag.

Vad vi ser är mycket intressant. Först och främst, du sa att mycket få patienter med trikuspidalregurgitation opereras. Då bör man fråga, varför? Det finns i princip två skäl. En anledning är att det finns en allmän uppfattning att kirurgi för isolerad trikuspidalregurgitation är en högriskprocedur med 8 % total mortalitet. Detta är vad man ser i nästan varje CTS-register idag.

Mortaliteten kan vara så hög som 50 % hos vissa patienter. Men den kan också vara så låg som noll hos patienter som behandlas i tid. Detta gäller för en patient jag ska operera imorgon. Hennes risk, enligt free score, en av de senaste scoremodellerna, är noll. Hon har noll risk för ingreppet. Förhoppningsvis kommer jag att hålla mig inom denna riskprofil.

Den andra anledningen, förutom missuppfattningen att trikuspidalkirurgi är högrisk, är att det endast gäller för patienter med organsvikt. Det andra problemet är att folk tror att trikuspidalregurgitation är en godartad patologi. Och om det inte finns några symtom på högerkammarsvikt, så bör man inte behandla dessa patienter.

Sedan väntar alla på njursvikt, leversvikt, svår andnöd, svullna ben, tydliga tecken på högerkammarsvikt. Dessa patienter är redan för sent ute för behandling. Vi bör inte vänta på denna typ av symtom.

Det är anledningen till att vi har få patienter med funktionell trikuspidalregurgitation som behandlas. Eftersom man väntar tills patienter korsar tröskeln för organsvikt. Och sedan opererar man när det redan är för sent. Då går risken för kirurgi över 20 %. Och det är därför vi inte har sett många patienter för trikuspidalregurgitationskirurgi.

Nu är det dock mycket intressant att vi har en ganska livlig praktik för trikuspidalregurgitationsinterventioner. Dessa är endovaskulära procedurer. Och så börjar folk titta på dessa patienter och tänka på mindre invasiva och säkrare ingrepp. Så vi får remitterade patienter med trikuspidalklaffsjukdom tidigare nu.

Och detta ökar antalet potentiella kirurgikandidater. Vi ser många fler nu. Du kommer att se, jag kan förutsäga en ökad frekvens av trikuspidalklaffinterventioner över hela världen på grund av framväxten av nya procedurer, eftersom det nu finns en förståelse att trikuspidalregurgitation har en prognostisk påverkan lika stark som mitralisinsufficiens.

Dr. Anton Titov: Finns det en ökning av trikuspidalregurgitation som du ser hos potentiellt kirurgiskt behandlingsbara patienter med hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion (HFpEF)?

Dr. Francesco Maisano: Hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion är säkert en av dessa sjukdomar där man kan se isolerad trikuspidalregurgitation. Dessa patienter har ett diastoliskt problem. De har vanligtvis hypertension; mycket ofta har de förmaksflimmer. Så dessa är de typiska patienterna. De är kvinnor.

Så, alla dessa typiska tillstånd är desamma som vi finner vid isolerad trikuspidalregurgitation. Så ja, det finns en potentiell roll för dessa procedurer specifikt inom detta område (hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion). Mycket nära denna hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion har du lågflödes-, låggradientaortastenosen.

Jag tror att det kan finnas många patienter med svår trikuspidalregurgitation vid dessa sjukdomar. Så i varje situation med lågflödestillstånd bör man undersöka trikuspidalklaffen eftersom den kan vara orsaken till minskad hjärtminutvolym.

Eftersom hjärtats högra sida tål låga hjärtminutvolymer, kan patienter vara utan symptom. Det skiljer sig från hjärtats vänstra sida, där mycket låg hjärtminutvolym leder till lungödem. Detta inträffar inte vid högersidig hjärtsvikt hos patienter med trikuspidalregurgitation.