Avancerad kardiell avbildning för planering av hjärtklaffsjukdomsbehandling

Hoppa till avsnitt

• Multimodal avbildningsrevolution
• Kardiell DT som standardpraxis
• Ekokardiografi som grundpelare
• Kardiell MR:s framväxande roll
• Procedurspecifika avbildningsvägar
• Framtiden för simulering och prediktion
• Fullständig transkription

Multimodal avbildningsrevolution

Dr. Francesco Maisano, MD, betonar att innovation inom diagnostisk avbildning har utvecklats parallellt med nya medicintekniska produkter för hjärtsjukdomar. Han förklarar för Dr. Anton Titov, MD, att modern hjärtvård bygger på en integrerad, multimodal avbildningsstrategi. Denna strategi är avgörande inte bara för planering av komplexa hjärtklaffs- och kranskärlsingrepp, utan också för att vägleda procedurena i realtid – oavsett om det gäller öppen hjärtkirurgi eller perkutana transkateterinterventioner.

Den traditionella diagnostiska vägen, som tidigare dominerades av ekokardiografi och angiografi, håller nu på att fasas ut. Patienter genomgår ofta två eller tre olika avbildningsmetoder för att fastställa en exakt behandlingsindikation och utforma den optimala strategin. Denna heltäckande metodik gör det möjligt för läkare att välja rätt medicintekniska produkt för endovaskulära ingrepp och att noggrant förbereda även de mest komplicerade öppna hjärtoperationerna.

Kardiell DT som standardpraxis

Kardiell datortomografi (DT) har blivit en standardkomponent i planeringen av strukturella hjärtinterventioner. Dr. Francesco Maisano, MD, uppger att i hans klinik genomgår varje patientschemalagd för en procedure en hjärt-DT-skanning. Han beskriver den som en ”one-stop shop” som ger en mängd kritisk information, inklusive detaljerad kranskärlsanatomi, åtkomstpunkter och omfattning av kalcifiering.

Utöver sitt primära syfte avslöjar kardiell DT ofta oväntade fynd, som till exempel tumörer, som kräver medicinsk uppmärksamhet. Detta gör skanningen till ett nödvändigt steg för alla patienter med indikation för strukturell hjärtsjukdomsintervention. Data från DT-skanningar är oumbärliga för att besvara centrala kliniska frågor, som att bedöma svårighetsgraden av aortastenos och välja mellan kirurgiskt aortaklaffbyte och transkateter aortaklaffimplantation (TAVI).

Ekokardiografi som grundpelare

Trots framväxten av avancerad avbildning förblir Dopplerekokardiografi en grundpelare inom initial diagnostik och screening av hjärtsjukdomar. Dr. Francesco Maisano, MD, framhåller dess bestående betydelse tack vare dess enkelhet, breda tillgänglighet och möjlighet till sängundersökning. Ekokardiografi fungerar som det första diagnostiska steget och ger essentiell funktionell och anatomisk information om hjärtklaffar och kammare.

Tekniken fortsätter att utvecklas och blir allt mer sofistikerad med integrering av 3D-avbildning och prediktiva algoritmer. För vissa procedurer tillhandahåller ekokardiografi all nödvändig data. Transesofageal ekokardiografi (TEE) är särskilt viktig för intraprocedurell vägledning under mitralklaffsingrepp och erbjuder realtidsavbildning som är avgörande för ett framgångsrikt utfall.

Kardiell MR:s framväxande roll

Kardiell magnetresonanstomografi (MR) etablerar sig som ett kraftfullt funktionellt diagnostiskt verktyg inom kardiologin. Dr. Francesco Maisano, MD, förklarar för Dr. Anton Titov, MD, att kardiell MR är särskilt värdefull för att identifiera optimal timing för behandling och klargöra indikationer, särskilt hos patienter med komplex hjärtsvikt. Dess förmåga att bedöma intrakardiell flödesdynamik öppnar nya möjligheter inom förståelsen av kardiell patofysiologi.

Även om den kliniska tillämpningen av denna flödesdynamiska data fortfarande utvecklas, är Dr. Francesco Maisano, MD, övertygad om att den kommer att bli en grundläggande informationskälla för framtida hjärtbehandlingsplanering. Kardiell MR får ökad betydelse för patienter med komplexa tillstånd som lågflödes-, låggradientaortastenos eller funktionell mitral- och trikuspidalregurgitation, där mer detaljerad funktionell data behövs utöver grundläggande anatomi.

Procedurspecifika avbildningsvägar

Varje kardiell patologi kräver ett skräddarsytt multimodal avbildningspaket utformat för att besvara specifika kliniska frågor. Dr. Francesco Maisano, MD, illustrerar detta genom att jämföra mitral- och trikuspidalklaffsprocedurer. Trots att båda är atrioventrikulära klaffar skiljer sig deras avbildningsprotokoll avsevärt; en DT-skanning för trikuspidalklaffen kräver en annan kontrasttidsinställning för att fånga höger hjärtkammare.

Valet av intraprocedurell vägledning varierar också. Medan transesofageal ekokardiografi är idealiskt för mitralklaffsarbete, är dess användbarhet begränsad för trikuspidalklaffsbedömning, vilket leder till att läkare utforskar alternativ som intrakardiell ekokardiografi. Den diagnostiska vägen är enklare för okomplicerad aortastenos och kräver ofta endast ekokardiografi och DT. Däremot kräver planering för hjärtsviktkirurgi eller interventioner vid komplex klaffsjukdom en mer omfattande uppsättning diagnostiska tester för att samla tillräcklig funktionell information.

Framtiden för simulering och prediktion

Området för kardiell diagnostisk avbildning rör sig mot prediktiv simulering, vilket gör planeringsfasen lika kritisk som själva ingreppet. Dr. Francesco Maisano, MD, beskriver hur läkare nu använder simulatorer för att repetera komplexa procedurer och förutsäga effekten av ett implantat på hjärtfysiologin innan patienten ens når operationssalen.

Denna teknik kan förutse utfall som flödesdynamik efter koronarangioplasti, kalciumfördelning efter TAVI, eller risk för komplikationer som perivalvulärt läckage eller hjärtblock. Dr. Maisano berättar för Dr. Anton Titov, MD, att tillämpningen av finita elementmodeller och andra avancerade teknologier minskar improvisationen inom hjärtvården. Professionen fokuserar alltmer på noggrann planering, standardisering och att i slutändan leverera verkligt personaliserad medicin genom att välja den idealiska behandlingslösningen för varje enskild patient.

Fullständig transkription

Dr. Anton Titov, MD: Hjärtklaffs- och kranskärlsingrepp är mycket komplexa. Öppen hjärtkirurgi och perkutana transkateterprocedurer kombineras ibland. Rätt behandlingsmetod måste väljas och anpassas för varje patient med hjärtsjukdom. Vilka diagnostiska avbildningsundersökningar används idag för att planera hjärtklaffsbehandlingar?

Dr. Francesco Maisano, MD: Först och främst är diagnostisk avbildning lika viktig i utvecklingen av nya hjärtsjukdomsbehandlingar som utvecklingen av nya teknologier och medicintekniska produkter. Det har funnits en parallell utveckling inom diagnostisk avbildning och behandlingsinnovation. Å ena sidan har vi innoverat inom implanterbara produkter. Å andra sidan har vi innoverat och använt ny teknik inom diagnostisk avbildning.

Diagnostisk avbildning är fundamental inte bara för planering av hjärtsjukdomsbehandling utan även för genomförandet av ingrepp. Endovaskulära strukturella interventioner vägleds av diagnostisk avbildning.

När det gäller planering har vi lärt oss att inom strukturella interventioner idag använder vi omfattande preprocedurell diagnostisk avbildning. Specifikt använder vi mycket DT-skanningar. Hjärt-DT blir standard. I min praxis är kardiell DT standard inte bara för endovaskulära procedurer utan även för öppna hjärtkirurgiska ingrepp.

På varje patient jag behandlar vill jag ha en DT-skanning av hjärtat av flera skäl. Först och främst är det en one-stop shop för all information om kranskärlsåtkomst, kranskärlsanatomi, kalcifieringar och mer. För det andra avslöjar kardiell DT-skanning hos många patienter oväntade fynd. Tyvärr hittar vi ibland tumörer eller andra problem som kräver medicinsk uppmärksamhet.

Generellt sett blir en kardiell DT-skanning ett nödvändigt steg för alla patienter med indikation för strukturell hjärtsjukdomsintervention. Men uppenbarligen är grundvalen för vårt beslutsfattande Dopplerekokardiografi. Detta diagnostiska test är fortfarande aktuellt. Ekokardiografi är det första steget för diagnostik och screening av hjärtsjukdom.

Ekokardiografi är mycket enkelt att utföra. Den är vitt tillgänglig och kan göras vid sängen. Den blir varje år mer sofistikerad. Det finns 3D-teknologier och olika prediktiva algoritmer.

Kardiell MR framträder också som ett intressant diagnostiskt test. Det är ett funktionellt test. Det kan också användas för att identifiera rätt timing för behandling och indikationer för behandling.

Generellt sett ser vi en övergång bort från den klassiska hjärtsjukdomsdiagnostiken, som tidigare drevs av ekokardiografi och angiografi. Vi rör oss mot en mer integrerad multimodal diagnostisk avbildningsstrategi. Patienter genomgår ofta två eller tre olika avbildningsmetoder för att fastställa behandlingsindikationen.

Vi utvecklar strategin för att välja rätt medicintekniska produkt vid endovaskulära hjärtprocedurer. Även vid öppen hjärtkirurgi använder vi multimodal diagnostisk avbildning för att planera och förbereda proceduren.

I vissa fall har vi till och med simulatorer för den planerade interventionen. Vi simulerar effekten av ett implantat på hjärtat. Det finns simulatorer där man kan träna inför komplexa hjärtprocedurer.

Kardiell diagnostisk avbildning är ett otroligt område. Det blir lika viktigt som själva hjärtoperationen. Genom diagnostisk avbildning kan vi idag verkligen förutsäga utfallet av dessa hjärtbehandlingsprocedurer.

Nästa steg kommer att vara tillämpningen av finita elementmodeller och andra teknologier för att förutsäga effekten av ett implantat på hjärtfysiologi och struktur. Tänk dig att man idag kan förutsäga effekten av en kranskärlsangioplasti på flödesdynamiken. Eller förutsäga vad som händer med en kranskärlsbypass.

Man kan förutsäga hur kalciumet kommer att fördelas efter TAVI. Man kan förutsäga risk för atrioventrikulärt block eller perivalvulärt läckage. Allt detta kan simuleras med nuvarande avbildningsteknologier.

De blir mer och mer tillgängliga. Detta innebär att vår profession blir mindre improviserande och mer inriktad på planering, standardisering och att välja den idealiska behandlingslösningen för den enskilda patienten. Detta är individualiserad medicin, verkligt personaliserad vård för alla dessa strukturella hjärtinterventioner.

Dr. Anton Titov, MD: Det är mycket viktigt! Självklart följer datortomografi (DT) av hjärtat också efter ekokardiografi, transtorakal kontra transesofageal ekokardiografi. Det hjälper till att planera hjärtbehandlingsproceduren. Finns det några särskilda skillnader i diagnostiska tester för personer som genomgår en mitralklaff- eller aortaklaffintervention jämfört med patienter som genomgår hjärtsviktkirurgi eller andra ingrepp? Finns det en särskild procedurplaneringsväg för olika patientgrupper?

Dr. Francesco Maisano, MD: Varje patologi kräver ett olikt multimodalt diagnostiskt bildpaket. Det beror på vilka frågor vi behöver besvara. Ta till exempel en patient som genomgår mitralklaff- eller trikuspidalklaffkirurgi. Dessa klaffar ser väldigt lika ut. De är båda atrioventrikulära hjärtklaffar.

Men tänk på att DT-undersökningen för en mitralklaff görs med ett annat protokoll än för trikuspidalklaffen. Tidpunkten för bildinsamling är annorlunda eftersom man måste fånga kontrastmedlet i höger hjärtkammare. För högersidiga ingrepp, som trikuspidalklaff, måste vi ofta mäta höger hjärtfunktion med höger hjärtkateterisering.

Höger hjärtkateterisering utförs sällan för mitralklaffinterventioner. När det gäller intraprocedurell vägledning används transesofageal ekokardiografi. Det är perfekt för mitralarbete. Det fungerar inte lika bra för trikuspidalklaffsbedömning. Vi använder det fortfarande, men letar efter alternativ.

Vi överväger till exempel intrakardiell ekokardiografi på grund av bildkvaliteten från transesofageal ekokardiografi i denna specifika situation. Det beror också mycket på vilken procedur vi planerar.

Vissa procedurer baseras helt på ekokardiografidata. För andra förlitar vi oss mer på fluoroskopi. I vissa fall använder vi fusionsavbildning. För den diagnostiska fasen före interventioner beror det på vilka frågor vi ställer.

Ta en patient med aortastenos som ska genomgå aortaklaffbyte eller TAVI. Denna patients situation har vanligtvis två huvudfrågor. Den första: är aortastenosen svår? Den andra: ska vi operera eller göra TAVI?

Dessa två frågor kan besvaras med ekokardiografi och en hjärt-DT. Med svar på dessa besvarar man 99% av vad som behövs för att fatta beslut om behandling av aortaklaffstenos. Sedan kan man kontrollera kranskärlen, vanligtvis med DT och andra tester. I slutändan behövs inte så många diagnostiska steg.

Situationen är annorlunda om vi pratar om hjärtsviktspatienter som kräver strukturell kirurgisk intervention. Detta gäller patienter med trikuspidal regurgitation, mitral regurgitation, lågt flöde eller låg gradient över aortaklaffen. Här är den diagnostiska vägen mer sofistikerad.

Man behöver fler diagnostiska undersökningar och mer funktionell data. Inom detta område är magnetkardiografi (MR) ännu inte väletablerat, men det växer i betydelse. Jag tror att vi börjar lära oss hur vi ska använda magnetkardiografi. Magnetkardiografi fokuserar också på intrakardiellt vätskeflöde och fluiddynamik, vilket är ett framväxande område.

Vi ser denna information men vet inte riktigt hur vi ska använda den. Vi ser flödet, hur blodet rör sig i kammaren, hur patologin påverkar flödesdynamiken, men vi vet ännu inte hur vi ska tillämpa det. Jag är ganska säker på att detta kommer att bli en grundläggande informationskälla för planering av hjärtbehandlingsprocedurer.