Värmd intraoperativ kemoterapi vid bukcancer: Vad patienter bör veta

Innehållsförteckning

• Bakgrund: Förstå peritoneala metastaser
• Studiens upplägg
• Resultat för magcancer
• Resultat för äggstockscancer
• Resultat för tjock- och ändtarmscancer
• Tolkning av resultaten
• Studiens begränsningar
• Råd till patienter
• Källinformation

Bakgrund: Förstå peritoneala metastaser

Peritoneala metastaser uppstår när cancer sprider sig till bukhinnan (peritoneum). Detta är vanligt vid tjock- och ändtarmscancer, äggstockscancer och magcancer, och drabbar 8–50 % av patienterna med dessa diagnoser. Tyvärr innebär peritoneala metastaser oftast en sämre prognos än när cancern sprider sig till andra organ som levern eller lungorna.

Patienter med peritoneala metastaser har historiskt haft få behandlingsalternativ och en medianöverlevnad på endast 6 till 24 månader. Standardbehandlingen har varit systemisk kemoterapi (som cirkulerar i hela kroppen), antingen ensam eller kombinerad med cytoreduktiv kirurgi (CRS), som syftar till att ta bort alla synliga tumörer.

En mer aggressiv metod, cytoreduktiv kirurgi kombinerat med hyperterm intraoperativ peritonealkemoterapi (CRS + HIPEC), innebär att synlig cancer avlägsnas kirurgiskt, varefter värmd kemoterapi cirkuleras direkt i bukhålan. Värmen (vanligen 42°C/107,6°F) kan förstärka kemoterapins effekt mot eventuella kvarvarande mikroskopiska cancerceller.

Denna behandling medför betydande risker, inklusive allvarliga komplikationer i 10–15 % av fallen och kostnader mellan 20 000 och 80 000 USD per patient. Med tanke på dessa risker och kostnader är det avgörande att utvärdera om HIPEC ger mätbara fördelar för patienterna.

Studiens upplägg

Forskare genomförde en systematisk översikt av alla tillgängliga randomiserade kontrollerade studier (som anses vara den mest pålitliga typen av medicinsk forskning) publicerade fram till den 14 april 2022. De sökte i flera medicinska databaser, inklusive MEDLINE, EMBASE och Cochrane Library, för att hitta relevanta studier.

Analysen omfattade åtta randomiserade studier med 955 deltagare från sju studier (en studie kunde inte inkluderas i den numeriska analysen på grund av hur data redovisades). Studierna jämförde olika behandlingsmetoder:

• CRS + HIPEC + systemisk kemoterapi jämfört med CRS + systemisk kemoterapi
• CRS + HIPEC + systemisk kemoterapi jämfört med enbart systemisk kemoterapi

Forskarna bedömde studiernas kvalitet med rigorösa vetenskapliga standarder (ROB 2.0-verktyget) och utvärderade resultatens tillförlitlighet med GRADE-metoden. De analyserade data om överlevnad, allvarliga biverkningar, livskvalitet och tid till sjukdomsframskridande.

De flesta jämförelser byggde på endast en studie, förutom vid äggstockscancer där tre studier ingick. Detta begränsade möjligheten att sammanställa resultat från flera studier för vissa cancertyper.

Resultat för magcancer

Bevisen för peritoneala metastaser vid magcancer är mycket osäkra. En studie med 68 deltagare gav analyserbara data, medan en annan studie med 105 deltagare inte kunde inkluderas i den numeriska analysen men rapporterade ingen skillnad i överlevnad mellan behandlingsgrupperna.

För CRS + HIPEC + systemisk kemoterapi jämfört med CRS + systemisk kemoterapi bedömdes bevisen som mycket lågt tillförlitliga. Den beräknade effekten visade en hazardkvot på 0,38 (95 % KI 0,21 till 0,70), vilket tyder på en möjlig minskning av dödligheten med HIPEC, men den höga osäkerheten gör att inga säkra slutsatser kan dras.

Allvarliga biverkningar visade en riskkvot på 1,25 (95 % KI 0,37 till 4,26), vilket indikerar en möjlig ökning av komplikationer med HIPEC, men även här med mycket låg tillförlitlighet.

För CRS + HIPEC + systemisk kemoterapi jämfört med enbart systemisk kemoterapi fanns endast en liten studie med 17 deltagare. Den tydde på att HIPEC kan minska dödligheten (hazardkvot 0,40, 95 % KI 0,30 till 0,52), men den lilla urvalsstorleken skapar stor osäkerhet.

Resultat för äggstockscancer

För kvinnor med epitelial äggstockscancer i stadium III eller högre som genomgår intervall cytoreduktiv kirurgi (kirurgi efter inledande kemoterapi) finns starkt stöd för att överväga HIPEC.

Genom att kombinera data från tre studier med 500 deltagare fann forskarna att CRS + HIPEC + systemisk kemoterapi sannolikt minskar dödligheten jämfört med enbart CRS + systemisk kemoterapi. Hazardkvoten var 0,73 (95 % KI 0,57 till 0,93), vilket motsvarar 46,3 % dödlighet i HIPEC-gruppen jämfört med 57,4 % i kirurgi-plus-kemoterapi-gruppen under 32–70 månaders uppföljning.

När det gäller livskvalitet fann en studie med 71 deltagare liten eller ingen skillnad mellan grupperna (medelskillnad 4,85, 95 % KI -7,74 till 17,44 på en skala från 0–100).

För allvarliga biverkningar:

• Andelen personer som upplevde allvarliga biverkningar visade ingen signifikant skillnad (26,7 % med HIPEC jämfört med 25,2 % utan; riskkvot 1,06, 95 % KI 0,73 till 1,54)
• Däremot var antalet allvarliga biverkningar per deltagare högre med HIPEC (41,4 händelser per 100 deltagare jämfört med 32,6 händelser; ratekvot 1,27, 95 % KI 1,09 till 1,49)

Tid till sjukdomsframskridande gynnade också HIPEC-gruppen med en hazardkvot på 0,73 (95 % KI 0,60 till 0,89), vilket innebär att patienterna hade längre perioder utan försämring.

Resultat för tjock- och ändtarmscancer

För peritoneala metastaser vid tjock- och ändtarmscancer varierar resultaten beroende på vilken behandling HIPEC jämförs med.

Vid jämförelse av CRS + HIPEC + systemisk kemoterapi med CRS + systemisk kemoterapi (utan HIPEC) fann en stor studie med 265 deltagare:

• Ingen skillnad i dödlighet (hazardkvot 1,00, 95 % KI 0,63 till 1,58; 60,6 % dödlighet i båda grupperna över 64 månader)
• Fler allvarliga biverkningar med HIPEC (25,6 % jämfört med 15,2 %; riskkvot 1,69, 95 % KI 1,03 till 2,77)
• Ingen skillnad i tid till sjukdomsframskridande (hazardkvot 0,91, 95 % KI 0,72 till 1,16)

Däremot, vid jämförelse av CRS + HIPEC + systemisk kemoterapi med enbart systemisk kemoterapi, fann en studie med 105 deltagare:

• Sannolikt minskad dödlighet med HIPEC (hazardkvot 0,55, 95 % KI 0,32 till 0,95; 40,8 % dödlighet med HIPEC jämfört med 60,8 % med enbart kemoterapi över 22 månader)

Tolkning av resultaten

Resultaten pekar på olika behandlingsrekommendationer beroende på cancertyp. För patienter med avancerad äggstockscancer som genomgår intervall cytoreduktiv kirurgi bör CRS + HIPEC + systemisk kemoterapi sannolikt betraktas som standardbehandling, baserat på den överlevnadsfördel som flera studier visat.

För tjock- och ändtarmscancer verkar tillägget av HIPEC till CRS + systemisk kemoterapi inte förbättra överlevnaden, men ökar risken för komplikationer. Däremot verkar kombinationen CRS + HIPEC + systemisk kemoterapi bättre än enbart systemisk kemoterapi. Detta tyder på att kirurgi fortfarande är viktigt, men att värdet av att lägga till HIPEC är osäkert för de flesta patienter med tjock- och ändtarmscancer.

För magcancer är bevisen för osäkra för att ge starka rekommendationer. De begränsade och motstridiga data innebär att patienter bör överväga HIPEC endast i samband med kliniska prövningar där mer data kan samlas in.

Forskarna adresserade kontroverser kring PRODIGE-7-studien (huvudstudien för tjock- och ändtarmscancer) och förklarade varför de anser att dess resultat bör vägleda praktiken trots viss expertkritik. De betonade att det var en hög kvalitetsstudie med lämplig metodik.

Studiens begränsningar

Denna översikt har flera viktiga begränsningar som patienter bör känna till. De flesta jämförelser byggde på endast en studie per cancertyp (förutom äggstockscancer), vilket begränsar slutsatsernas styrka. Bevisen för magcancer var särskilt bristfälliga och osäkra.

Dessutom använde studierna olika kemoterapiläkemedel och protokoll för HIPEC, inklusive:

• Mitomycin C
• Oxaliplatin med 5-fluorouracil
• Cisplatin

Denna variation gör det svårt att avgöra om vissa läkemedel eller protokoll är effektivare än andra. Forskarna kunde inte genomföra planerade undergruppsanalyser på grund av otillräckliga data.

Data om livskvalitet var begränsade och endast tillgängliga för äggstockscancer, vilket är en viktig faktor för patienter som väger behandlingsalternativ och potentiella biverkningar.

Råd till patienter

Baserat på denna omfattande översikt bör patienter överväga följande:

1. För äggstockscancer med peritoneala metastaser: Diskutera CRS + HIPEC + systemisk kemoterapi med ditt vårdteam, eftersom det verkar ge överlevnadsfördelar vid avancerad sjukdom som kräver intervall cytoreduktiv kirurgi.
2. För tjock- och ändtarmscancer med peritoneala metastaser: CRS + systemisk kemoterapi bör vara standardbehandling. HIPEC bör endast övervägas i forskningssammanhang som fokuserar på specifika patientgrupper eller behandlingsprotokoll.
3. För magcancer med peritoneala metastaser: Bevisen är för osäkra för att rekommendera HIPEC utanför kliniska prövningar där mer data kan samlas in.
4. För alla patienter: Diskutera både de potentiella fördelarna och riskerna med ökade allvarliga biverkningar med HIPEC. Överväg att söka vård på specialiserade centra med erfarenhet av dessa komplexa ingrepp, eftersom komplikationsfrekvensen är lägre där.
5. Delta i delat beslutsfattande med ditt onkologiteam, med hänsyn till din individuella situation, värderingar och preferenser när du väljer behandling.

Källinformation

Originalartikelns titel: Cytoreductive surgery plus hyperthermic intraoperative peritoneal chemotherapy for people with peritoneal metastases from colorectal, ovarian or gastric origin: A systematic review of randomized controlled trials

Författare: Kurinchi Gurusamy, Jeffrey Leung, Claire Vale, Danielle Roberts, Audrey Linden, Xiao Wei Tan, Priyal Taribagil, Sonam Patel, Elena Pizzo, Brian Davidson, Mark Saunders, Omer Aziz, Sarah T. O'Dwyer

Publicering: World Journal of Surgery, 2024;48:1385–1403

DOI: 10.1002/wjs.12186

Denna patientanpassade artikel bygger på peer-granskad forskning finansierad av National Institute for Health and Care Research (Storbritannien) och United Kingdom Research and Innovation Medical Research Council.