HIPEC vs EPIC: Avancerade behandlingar vid peritoneala metastaser

Hoppa till avsnitt

• Förstå peritoneala metastaser
• Detaljer om HIPEC-proceduren
• Detaljer om EPIC-proceduren
• Val av cytostatikum
• Jämförande klinisk prövning
• Upprepade procedurer och utmaningar
• Fullständig transkription

Förstå peritoneala metastaser

Peritoneala ytmaligniteter uppstår när cancer sprider sig till bukhinnan, peritoneum. Dr. Nelya Melnitchouk, MD, förklarar att diagnosen ofta härrör från primära cancrar som kolorektal cancer, appendikcancer och mesoteliom. En stor utmaning är att dessa metastaser ofta svarar dåligt på enbart systemisk cytostatikabehandling.

Hörnstenen i behandlingen är cytoreduktiv kirurgi. Denna komplexa procedur innebär att alla synliga tumöransamlingar kirurgiskt avlägsnas från bukhålan. Dr. Nelya Melnitchouk, MD, betonar att även efter en framgångsrik borttagning av synlig tumör kvarstår mikroskopiska cancerceller. Det är här intraperitoneal cytostatikabehandling blir avgörande för att rikta in sig på dessa kvarvarande celler direkt.

Detaljer om HIPEC-proceduren

Hyperterm intraperitoneal cytostatikabehandling, eller HIPEC, ges omedelbart efter cytoreduktiv kirurgi. Dr. Nelya Melnitchouk, MD, beskriver hur en uppvärmd cytostatikalösning, vanligtvis vid 42 grader Celsius (107,6°F), cirkuleras i buken i 90 till 100 minuter. Värmen är en kritisk komponent, eftersom cancerceller är känsligare för hypertermi än frisk vävnad.

Patientsäkerhet under HIPEC är avgörande. Dr. Nelya Melnitchouk, MD, noterar att kirurgteamet, inklusive anestesiläkaren, noggrant övervakar patientens kärntemperatur. Kylfiltar används vid behov för att förhindra överhettning från den uppvärmda intraabdominala cytostatikabehandlingen. Efter proceduren stängs buken och patienten påbörjar standard postoperativ återhämtning.

Detaljer om EPIC-proceduren

Tidig postoperativ intraperitoneal cytostatikabehandling, eller EPIC, är en annan tidsstrategi. Dr. Nelya Melnitchouk, MD, klargör att EPIC påbörjas efter att kirurgin är avslutad och patienten har påbörjat återhämtning. Målet är att inleda cytostatikabehandling via en abdominal port på postoperativ dag 1 eller 2, förutsatt att patienten är medicinskt stabil.

Brådskan med tidig administrering drivs av biologin. Dr. Nelya Melnitchouk, MD, förklarar att abdominala adhesioner börjar bildas snabbt efter kirurgi. Dessa adhesioner kan skapa fickor som skyddar cancerceller från cytostatikalösningen. Genom att starta EPIC tidigt syftar kirurger till att maximera distribution och exponering innan dessa fysiska barriärer utvecklas. Behandlingen pågår vanligtvis i tre dagar efter operationen.

Val av cytostatikum

Valet av cytostatikum är inte slumpmässigt; det styrs av den primära tumörens ursprung och histologi. Dr. Nelya Melnitchouk, MD, uppger att för kolorektal cancer och appendikcancer är Mitomycin C eller Oxaliplatin standard för HIPEC. För mesoteliom eller ovarialcancermetastaser är Cisplatin ofta läkemedlet av val, ibland kombinerat med Mitomycin C.

Dr. Melnitchouk framhäver också en viktig farmakologisk skillnad mellan procedurerna. HIPEC använder vanligtvis Mitomycin C, medan EPIC-protokollet ofta använder en annan läkemedelskombination: FUDR (Floxuridin) och Leucovorin. Hon noterar att valet för närvarande baseras på tumörtyp snarare än genetisk testning, eftersom evidens för genotypdirigerad cytostatikabehandling i detta sammanhang fortfarande saknas.

Jämförande klinisk prövning

En betydande utveckling inom området är en direkt jämförande klinisk prövning mellan HIPEC och EPIC. Dr. Nelya Melnitchouk, MD, är involverad i denna forskning, som fokuserar på patienter med kolorektal cancer och appendikcancer som har spridit sig till peritoneum. Prövningen syftar till att ge evidens av hög kvalitet för vilken metod som erbjuder överlägsna resultat.

Motiveringen för prövningen inkluderar de teoretiska fördelarna med varje tillvägagångssätt. Som Dr. Melnitchouk diskuterade med Dr. Anton Titov, MD, levererar HIPEC cytostatikabehandling under hyperterma förhållanden under kirurgin. Däremot ger EPIC en längre exponeringstid för cytostatika under dagarna efter operationen. Denna prövning kommer att hjälpa till att avgöra vilken faktor—värme eller varaktighet—som är viktigare för patientöverlevnad.

Upprepade procedurer och utmaningar

Att utföra en andra HIPEC- eller EPIC-procedur är komplex och utmanande. Dr. Nelya Melnitchouk, MD, förklarar att den initiala kirurgin och cytostatikabehandlingen orsakar betydande adhesioner och ärrvävsbildning i buken. Denna förändrade anatomi gör en efterföljande cytoreduktion mycket tekniskt svårare för kirurgen.

Trots dessa utmaningar utförs upprepade procedurer ibland vid återkommande sjukdom. Dr. Nelya Melnitchouk, MD, noterar att om Mitomycin C användes initialt, kan Oxaliplatin väljas för en upprepad HIPEC-procedur. Detta tillvägagångssätt kräver ett högspecialiserat kirurgteam med erfarenhet av att hantera komplikationer vid reoperativ kirurgi i peritoneumhålan.

Fullständig transkription

Dr. Anton Titov, MD: Du leder ett program för peritoneala ytmaligniteter på ett stort amerikanskt sjukhus. HIPEC är hyperterm intraperitoneal cytostatikabehandling. HIPEC åtföljer vanligtvis mikrokirurgisk resektion av cancermetastaser som sprider sig längs peritoneum. Vad är nytt inom HIPEC-behandling? Vilka variationer av HIPEC-proceduren finns nu tillgängliga för patienter?

Dr. Nelya Melnitchouk, MD: Programmet för peritoneala maligniteter här behandlar patienter med kolorektal cancer med peritonealspridning. Vi behandlar också appendikcancer med peritonealspridning. Vi behandlar med HIPEC patienter med mesoteliom. Vanligtvis svarar patienter med peritonealsjukdom inte väl på systemisk cytostatikabehandling.

En av metoderna för att behandla dessa patienter är att utföra cytoreduktion. Det innebär att vi går in i buken och tar bort all synlig cancersjukdom kirurgiskt. Sedan tillför vi intraperitoneal cytostatikabehandling till peritoneumhålan i buken.

Motiveringen för intraperitoneal cytostatikabehandling är följande. Du tar bort all synlig cancersjukdom från peritoneum, men det finns definitivt osynliga cancerceller kvar i peritoneumhålan efter cytoreduktionen. Förhoppningsvis förstör intraperitoneal cytostatikabehandling dessa cancerceller.

Det finns två sätt att administrera intraperitoneal cytostatikabehandling. En metod görs under cancerkirurgin och kallas hyperterm intraperitoneal cytostatikabehandling, HIPEC. HIPEC pågår i 90 till 100 minuter under operationen. Cytostatikumet värmes upp, vilket hjälper till att döda cancercellerna eftersom de är känsligare för värme än normala celler. Sedan tillkommer cytostatikumet utöver värmen.

Efteråt stängs patientens buk av kirurgen och patienten får normal postoperativ vård. Ett annat alternativ kallas EPIC, tidig postoperativ intraperitoneal cytostatikabehandling. EPIC görs efter att kirurgin är avslutad, när patienten återhämtar sig, via en port placerad i buken.

Vi genomför vanligtvis EPIC under tre dagar efter den kirurgiska operationen (cytoreduktion). Patienten måste återhämta sig tillräckligt för att vara redo för EPIC. Vi har för närvarande en klinisk prövning som jämför dessa två tillvägagångssätt hos patienter med kolorektal och appendikmalignitet med peritonealspridning. Vi jämför HIPEC med EPIC.

Dr. Anton Titov, MD: Vilken temperatur har vanligtvis den cytostatiska lösningen som du sätter in i patientens buk?

Dr. Nelya Melnitchouk, MD: Den är 42 grader Celsius. Cytostatikumet ges under 90 till 100 minuter. Det är viktigt att se till att patienten inte överhettas under denna uppvärmda cytostatikabehandling. Vi har anestesiläkare som övervakar kroppstemperaturen och använder kylfiltar om det behövs för att sänka temperaturen. Den intraabdominala cytostatikalösningen hålls på 42 grader Celsius.

Dr. Anton Titov, MD: EPIC är proceduren för tidig postoperativ intraperitoneal cytostatikabehandling. Vilken tidsperiod förflyter mellan den cytoreduktiva kirurgin och starten av EPIC-cytostatikabehandling?

Dr. Nelya Melnitchouk, MD: Vi vill vanligtvis starta på postoperativ dag 1, alltså dagen efter operationen, förutsatt att patienten kan tolerera EPIC. Patienter måste uppfylla vissa kriterier: de ska vara medicinskt stabila, inte ha förhöjt leukocytantal och ha återhämtat sig väl från den cytoreduktiva kirurgin.

Ibland startar inte EPIC på postoperativ dag 1, utan på dag 2. Målet är att inleda behandlingen tidigt i det postoperativa förloppet. Anledningen är att adhesioner börjar bildas i buken efter cytoreduktiv kirurgi—precis som efter vilken annan kirurgi som helst. Dessa adhesioner kan hindra cytostatikalösningen från att nå alla delar av buken, varför vi vill genomföra EPIC så tidigt som möjligt.

Dr. Anton Titov, MD: EPIC fortsätter alltså i flera dagar efter operationen, till skillnad från HIPEC som pågår i 60 till 90 minuter under kirurgin?

Dr. Nelya Melnitchouk, MD: Exakt. Det är fördelen med postoperativ intraperitoneal cytostatikabehandling—en längre exponeringstid för cancercellerna mot cytostatikumet under EPIC. Vi använder olika cytostatika: för HIPEC använder vi Mitomycin C, medan för EPIC använder vi FUDR (Floxuridin) och Leucovorin. Det är två olika läkemedel. Vissa centra i USA använder ett cytostatikum i EPIC, andra använder ett annat. Här har vi en klinisk prövning för att jämföra båda behandlingarna.

Dr. Anton Titov, MD: Hur väljs cytostatika för HIPEC-behandling av metastatisk peritonealcancer? Baseras det på den primära tumörens läge? Histologi? Gör ni genetisk testning för att välja cytostatikaregimen?

Dr. Nelya Melnitchouk, MD: Valet av cytostatikum baseras på den primära tumören. Till exempel, för appendikcancer och kolorektal cancer använder vi Mitomycin C eller Oxaliplatin. För patienter med mesoteliom eller äggstockscancer använder vi Cisplatin. För mesoteliom använder vi också Mitomycin C.

Vi gör ingen genetisk testning för att avgöra vilka cytostatika som kan verka mot tumören. Det finns inga bevis för att genetisk testning skulle påverka valet av cytostatikum.

Dr. Anton Titov, MD: Har ni några bevis för att ändra cytostatikaregimen i HIPEC eller EPIC? Hur ofta utförs upprepade HIPEC- eller EPIC-procedurer?

Dr. Nelya Melnitchouk, MD: Upprepade HIPEC- eller EPIC-procedurer är svåra. Efter den första proceduren utvecklar patienter betydande adhesioner i buken. Att utföra cytoreduktionskirurgi och hyperterm cytostatikabehandling en andra gång är mycket svårare på grund av återkommande cancer och adhesioner/ärrvävnad.

Men vi utför faktiskt upprepad HIPEC och EPIC. Vanligtvis använder vi Mitomycin C som första linjens cytostatikabehandling och Oxaliplatin för den upprepade HIPEC-proceduren.