Förebyggande av bröstcancer med antihormonell terapi och riskreduktion

Hoppa till avsnitt

• Hormonexponering och bröstcancerrisk
• Tamoxifens förebyggande effekt
• Fördelar med aromatashämmare
• Hantering av biverkningsoro
• Implementering i klinisk praxis
• Fullständig transkription

Hormonexponering och bröstcancerrisk

Dr. Marc Lippman, MD, förklarar sambandet mellan östrogenexponeringens längd och bröstcancerrisk. Han hänvisar till övertygande epidemiologiska data som visar att kvinnor med menarké vid 16 års ålder har en tredjedel av risken jämfört med de som fick sin första menstruation vid 12. Denna fyraåriga skillnad i pubertetsdebut leder till en betydande riskskillnad decennier senare. Trenden mot tidigare pubertet, som nu inträffar kring 10 års ålder i USA, bidrar till högre bröstcancerfrekvenser i västvärlden.

Dr. Lippman påpekar också att en västerländsk livsstil globalt sett korrelerar med ”enorma ökningar” i bröstcancerrisk. Detta bekräftar att längre hormonexponering direkt ökar mottagligheten för cancer. Samma mönster ses hos kvinnor med förtidig menopaus, som har lägre bröstcancerincidens. Dessa iakttagelser låg till grund för utvecklingen av antihormonella förebyggande strategier.

Tamoxifens förebyggande effekt

Dr. Marc Lippman, MD, diskuterar banbrytande studier i bröstcancerprevention med tiotusentals kvinnor från flera länder. Forskningen visar att tamoxifen har en anmärkningsvärd skyddande effekt vid intag under fem år. Enligt intent-to-treat-analysen uppnådde kvinnor som ordinerades tamoxifen en riskreduktion på cirka 50 %. Denna extraordinära effekt uppstod trots att ungefär en tredjedel av deltagarna inte fullföljde den femåriga behandlingen.

Dr. Lippman betonar att resultaten visar på verklig effektivitet trots varierande följsamhet. De konsekventa resultaten från storskaliga randomiserade studier etablerar tamoxifen som ett beprövat förebyggande medel. Denna evidens stöder tamoxifens roll för kvinnor med hög risk som vill minska sin bröstcancerrisk dramatiskt genom läkemedelsbehandling.

Fördelar med aromatashämmare

Dr. Marc Lippman, MD, framhåller aromatashämmare som en annan potent grupp av förebyggande läkemedel mot bröstcancer. Dessa verkar genom att blockera omvandlingen av androgenprekursorer till östrogener, främst hos postmenopausala kvinnor. Kliniska studier visar att aromatashämmare kan uppnå en riskreduktion på upp till 75 % vid fem års användning. Enligt Dr. Lippman gör detta dem till ”extremt effektiva” förebyggande medel.

Verkningsmekanismen riktar sig specifikt mot östrogenproduktion snarare än östrogenreceptorblockad. Detta erbjuder ett alternativt tillvägagångssätt som är särskilt lämpligt för postmenopausala kvinnor. Den robusta riskreduktionen positionerar aromatashämmare som en hörnsten i moderna förebyggande protokoll för bröstcancer hos lämpliga kandidater.

Hantering av biverkningsoro

Dr. Marc Lippman, MD, adresserar missuppfattningar kring biverkningar av antihormonell terapi. Han hänvisar till randomiserade dubbelblinda studier där de flesta kvinnor inte kunde skilja mellan aktivt läkemedel och placebo. Den ”vanligaste biverkningen är ingenting,” framhåller Dr. Lippman. Han klargör att aromatashämmare inte visar toxicitet i viktiga organsystem som hjärta, lever, njurar eller lungor, och orsakar inte leukemi.

För den minoritet som upplever subjektiva biverkningar som våldsvågor, rekommenderar Dr. Lippman att avsluta behandlingen utan långsiktiga konsekvenser. Han beskriver mycket information på internet som ”skräp” som onödigt skrämmer kvinnor från potentiellt livräddande prevention. Detta evidensbaserade perspektiv hjälper till att balansera risk-nyttodiskussionen för patienter som överväger kemoprevention.

Implementering i klinisk praxis

Dr. Marc Lippman, MD, identifierar klinisk tröghet som ett betydande hinder för bred implementering av bröstcancerprevention. Han erkänner den olika risktoleransen mellan att behandla etablerad cancer och att förebygga statistisk risk hos friska individer. Men han argumenterar för att den överväldigande säkerhetsprofilen gör dessa läkemedel lämpliga att prova hos berättigade kvinnor.

Dr. Lippmans samtal med Dr. Anton Titov, MD, betonar det logiska i att prova förebyggande läkemedel med hänsyn till den minimala risken och den betydande potentiella nyttan. Den 75% riskreduktion som dessa medel kan uppnå representerar en monumentell möjlighet inom cancerprevention. Att övervinna läkares och patienters tvekan genom utbildning om den faktiska säkerheten skulle kunna transformera den globala bröstcancerincidensen.

Fullständig transkription

Dr. Anton Titov, MD: Professor Lippman, du nämnde att upp till 70 % av alla bröstcancerfall skulle kunna förebyggas med antihormonell terapi. Kan du berätta mer om strategier för att förebygga bröstcancer i precisionsmedicinens era?

Dr. Marc Lippman, MD: Absolut, det handlar inte så mycket om precision här, eftersom 100 % av män eller kvinnor kommer att utveckla bröst om de får östrogen före puberteten. Så det är inte precist. Östrogen kan stimulera—det är uppenbart.

Eftersom så är fallet, har det också varit klart från epidemiologiska studier att kvinnor med senare pubertetsdebut har mycket lägre risk för bröstcancer. Detta har varit känt i decennier.

Till exempel har en kvinna som fick mens vid 16 års ålder ungefär en tredjedel av risken jämfört med en som fick det vid 12. Är inte det fantastiskt? Fyra års skillnad har sådan stor effekt på bröstcancerrisk flera decennier senare.

Och eftersom människor blivit större från födseln—då längd och vikt styr pubertetsdebut—inträffar puberteten i USA nu vid 10 års ålder. Så det är ingen tvekan om att längre hormonexponering ökar risken för bröstcancer.

Det är en av anledningarna till att västerländska kvinnor har mycket högre risk för bröstcancer än kvinnor i Asien förr. Deras risk var lägre än hos kvinnor i västvärlden.

Och när västerländsk livsstil spridit sig globalt har vi sett enorma ökningar i bröstcancerrisk.

Eftersom detta är så tydligt, och eftersom vi förstår att hormonella faktorer starkt påverkar bröstcancer, vet vi att kvinnor med förtidig menopaus har lägre risk.

Det blev uppenbart när vi fick läkemedel som kan störa östrogenverkan att prova dem i förebyggande studier. Sådana studier har genomförts i flera länder med tiotusentals kvinnor.

Till exempel, med läkemedlet tamoxifen, kvinnor som ordinerades tamoxifen i fem år enligt intent-to-treat. Inte alla tog det.

Men om man jämför kvinnor som ordinerades tamoxifen i fem år med de som inte fick det, hade de ungefär en—det är extraordinärt.

Det är extraordinärt! Och som jag nämnde, tog ungefär en tredjedel av dessa kvinnor inte ens tabletterna i fem år.

Liknande studier har gjorts med andra läkemedel som stör hormonverkan, så kallade aromatashämmare. Dessa blockerar omvandlingen av androgenprekursorer från binjurena till östrogener.

De är mycket potenta läkemedel, främst för postmenopausala kvinnor. Och i studier med dessa läkemedel, med fem års användning, är de extremt effektiva.

Problemet är att många kvinnor är rädda för att använda dem. Och många läkare är rädda för att ordinera dem eftersom många av dessa läkemedel anses ha allvarliga biverkningar.

Faktum är att i randomiserade dubbelblinda studier, där kvinnor inte kan avgöra om de får placebo eller tamoxifen, eller placebo eller aromatashämmare, kan de flesta kvinnor inte identifiera om de får läkemedel eller placebo.

Så den vanligaste biverkningen av dessa läkemedel är ingenting. Ingenting. Därför finns det ingen anledning att inte prova dem.

Man märker om man får biverkningar. Vissa ogillar våldsvågor eller mår dåligt. Om det händer, avsluta läkemedlet—ingen skada skedd.

Men de flesta kvinnor som tar dessa läkemedel får inga biverkningar alls. De minskar risken för bröstcancer med 75 %. Verkar det inte ganska dumt att inte prova dem?

Dr. Anton Titov, MD: Absolut. Så det handlar om tröghet i klinisk praxis.

Dr. Marc Lippman, MD: Tja, det andra problemet är förstås detta. Det är en sak att behandla någon med cancer. Patienter med cancer—det är en hemsk diagnos; de är villiga att acceptera stora biverkningar.

Men om man är frisk och hanterar statistisk riskreduktion, vill man inte ha några biverkningar.

Så mycket litteratur—mycket skräp, ärligt talat, på internet—har skrämt bort människor från att göra saker som under de flesta omständigheter är ofarliga.

Aromatashämmare är inte förknippade med några allvarliga organsystemtoxiciteter. Inga hjärt-, lever-, njur- eller lungskador. Ingen leukemi. De är inte toxiska läkemedel.

De kan ha subjektiva biverkningar hos vissa kvinnor. Men jag upprepar, den vanligaste biverkningen är ingenting.