Optimering av multipelt myelombehandling med avancerade läkemedelskombinationer

Hoppa till avsnitt

• Behandlingsutveckling vid myelom
• MRD-negativitet som nytt mål
• Avancerade detektionstekniker
• Treläkemedels- kontra tvåläkemedelsregimer
• Fyrläkemedelskombinationsbehandling
• Framtida behandlingsriktningar
• Fullständig transkription

Behandlingsutveckling vid myelom

Dr. Nikhil Munshi, MD, belyser en betydande förändring inom behandlingen av multipelt myelom. Under de senaste fem åren har minst sex nya läkemedel godkänts. Tvåläkemedelsregimer har i stor utsträckning ersatts av tre- eller fyrläkemedelskombinationer, vilket dramatiskt har förbättrat patientutfallen. Dr. Anton Titov, MD, diskuterar dessa framsteg med Dr. Nikhil Munshi, MD. Svarsfrekvenserna närmar sig nu 100 % i många fall.

MRD-negativitet som nytt mål

Behandlingsmålet har flyttats bortom komplett remission. Den nya måttstocken är minimal residual sjukdom (MRD)-negativitet. Dr. Nikhil Munshi, MD, förklarar att komplett remission historiskt definierades genom benmärgsundersökning, som kunde upptäcka ungefär en myelomcell per 100 celler. Att uppnå MRD-negativitet innebär ett mycket djupare behandlingssvar och är en avgörande prediktor för långsiktig framgång.

Avancerade detektionstekniker

Avancerade tekniker är nödvändiga för att definiera MRD-negativitet. Dr. Nikhil Munshi, MD, beskriver två primära metoder: nästa generations sekvensering, som erbjuder extremt hög känslighet, och multifärgsflödescytometri med 10 till 12 färger. Dessa tekniker kan identifiera en myelomcell per miljon normala celler, vilket innebär en 10 000-faldig ökning i känslighet jämfört med äldre metoder.

Treläkemedels- kontra tvåläkemedelsregimer

Kliniska studier visar tydligt att treläkemedelsregimer är överlägsna. Dr. Nikhil Munshi, MD, noterar att dessa vanligtvis kombinerar en steroid med två viktiga läkemedelsklasser: en proteasomhämmare och ett immunmodulerande läkemedel. Denna kombination har visat sig signifikant bättre än tvåläkemedelsterapier, både när det gäller svarsfrekvenser och progressionsfri överlevnad.

Fyrläkemedelskombinationsbehandling

Nästa steg är att lägga till ett fjärde läkemedel till regimen. Dr. Nikhil Munshi, MD, pekar på CD38-riktade monoklonala antikroppar som den fjärde komponenten. Dessa antikroppar binder till ett specifikt protein på myelomceller. Studier visar att fyrläkemedelskombinationer ger bättre svar än treläkemedelsregimer och uppnår MRD-negativitet hos cirka 50 % av patienterna, vilket utgör den nuvarande guldstandarden inom induktionsbehandling.

Framtida behandlingsriktningar

Pågående forskning fortsätter att förfina behandlingen av multipelt myelom. Dr. Nikhil Munshi, MD, nämner många studier i olika länder som jämför olika permutationer av tillgängliga läkemedelsklasser. Den optimala kombinationen inkluderar sannolikt en proteasomhämmare, ett immunmodulerande läkemedel, en steroid och en CD38-antikropp. Dr. Anton Titov, MD, utforskar dessa framtida riktningar med Dr. Nikhil Munshi, MD. Målet förblir att uppnå det djupaste möjliga svaret för varje patient.

Fullständig transkription

Dr. Nikhil Munshi, MD: Under de senaste fem åren har minst sex nya läkemedel för multipelt myelom godkänts. Tvåläkemedelsregimer har nu ersatts av tre- eller fyrläkemedelskombinationer, och svarsfrekvenserna, som du nämnde, är nära 100 %, med komplett remission hos över 50 % av patienterna med multipelt myelom.

Så hur identifierar vi den mest effektiva kombinationen av nya läkemedel för multipelt myelom i induktionsbehandling och underhållsbehandling? Det är ett bra problem—ett framgångsproblem—att många behandlingar ger oss 100 % svarsfrekvens.

Eftersom vi får 100 % svarsfrekvenser börjar vi fokusera på att uppnå minimal residual sjukdom (MRD)-negativitet. För att förklara MRD enkelt: när vi tidigare—eller fram till nyligen—bestämde respons och kallade det komplett respons, gjorde vi ett benmärgstest för att se om det fanns några myelomceller kvar. Det var ett krav för att någon skulle anses vara i komplett remission.

Den bedömningen av benmärgsnegativitet baserades på vanlig patologisk undersökning under mikroskop, och vår förmåga att hitta myelomceller i det läget var ungefär en cell per 100. Så om det fanns en myelomcell i benmärgen bland 100 celler, kunde vi kanske upptäcka den med de färgningsmetoder vi använde. Det var vår standard tills nyligen.

Nu har nyare tekniker—sekvenseringsbaserade metoder och multifärgad flödescytometri med 10–12 färger—låtit oss identifiera en myelomcell per miljon. Det är en 10 000 gånger djupare bedömning av myelomcellspresens.

Genom att använda dessa mycket känsliga metoder omdefinierar vi respons. Vårt mål nu är inte bara att uppnå komplett remission, utan att uppnå MRD-negativitet, vilket ännu inte sker hos 100 % av patienterna—det sker hos cirka 50 %.

Med hjälp av dessa metoder börjar vi jämföra olika läkemedelskombinationer. Vi har tydligt visat i många studier att tre läkemedel är bättre än två. De tre läkemedlen innefattar vanligtvis en steroid, medan de två huvudsakliga läkemedlen är en proteasomhämmare och ett immunmodulerande läkemedel. Det är mycket tydligt.

Nu är vi alla giriga—vi vill uppnå mer och mer. Vi vill att 100 % av patienterna ska få det bästa svaret. Så vi har börjat kombinera ett fjärde läkemedel, en antikropp som riktar sig mot en cellmolekyl som kallas CD38.

Dessa CD38-antikroppar har blivit en viktig komponent i fyrläkemedelsregimer: de tre tidigare nämnda, plus den fjärde antikroppen. Nu finns det flera studier som visar att fyra läkemedel ger bättre svar och progressionsfri överlevnad jämfört med tre läkemedel.

Så fyra läkemedel är bättre. Men eftersom det finns många permutationer och kombinationer tillgängliga, pågår många studier samtidigt i olika länder och regioner för att ta reda på vilken som kan vara bäst.

Troligtvis skulle en generell analys visa att en proteasomhämmare, en CD38-antikropp, ett immunmodulerande läkemedel och en steroid—de fyra läkemedlen—ger den bästa induktionsresponsen för närvarande, med cirka 50 % MRD-negativitet och totalt 100 % svarsfrekvens.