Hydroxiklorokin mot COVID-19: Evidens och kliniska studier i blickpunkten

Hoppa till avsnitt

• Problem med små kliniska studier
• Begränsningar och bias i observationsstudier
• Hjärtrelaterade risker och biverkningar av hydroxiklorokin
• Risk-nyttovärdering hos friska patienter
• Nuvarande evidens för prevention och behandling av COVID-19
• Pågående stora randomiserade studier
• Fullständig transkription

Problem med små kliniska studier

Dr. Stephen Evans, MD, varnar för att förlita sig på mycket små studier om hydroxiklorokin och COVID-19. Han påpekar att slumpmässig variation kan ge dramatiska men vilseledande resultat. En liten studie kan av en ren slump visa antingen stor nytta eller skada. Detta är en grundläggande princip vid tolkning av kliniska studier, varför små studier inte bör ligga till grund för definitiva behandlingsbeslut.

Begränsningar och bias i observationsstudier

Dr. Stephen Evans, MD, belyser de betydande utmaningarna med observationsstudier. Dessa studier jämför patienter som får en medicin med de som inte gör det, och den största svårigheten är att säkerställa att grupperna är jämförbara. Patienter som får hydroxiklorokin kan skilja sig från övriga på avgörande sätt – de kan till exempel vara sjukare, vilket kan leda till att observerade skador felaktigt tillskrivs medicinen. Om de däremot är friskare kan det ge en skenbar nytta. Dr. Evans betonar att sådana studier kräver extraordinär noggrannhet för att minimera förväxlingsfaktorer.

Hjärtrelaterade risker och biverkningar av hydroxiklorokin

I intervjun tar Dr. Stephen Evans, MD, upp hydroxiklorokins välkända hjärtrelaterade risker. Han refererar till en randomiserad studie i Sydamerika som jämförde olika doser, där den högre dosen visade ogynnsamma hjärtrelaterade effekter. Dr. Evans förklarar mekanismen: hydroxiklorokin förlänger hjärtats återhämtningstid mellan slag, vilket i extrema fall kan leda till farliga arytmier, hjärtstopp och död. Detta är en känd risk som kräver noggrann övervakning, även vid godkänd användning mot malaria och autoimmuna sjukdomar.

Risk-nyttovärdering hos friska patienter

Dr. Stephen Evans, MD, poängterar en avgörande skillnad inom läkemedelsterapi: risk-nyttobalansen skiljer sig markant mellan att behandla en sjukdom och att förebygga den. För en patient med lupus eller malaria kan vissa biverkningar accepteras mot bakgrund av behandlingens fördelar. Att använda hydroxiklorokin för att förebygga COVID-19 hos friska är däremot en annan sak – toleransen för biverkningar är då mycket lägre. Samma princip gäller för vacciner, som ges till friska populationer. För en frisk individ måste eventuell nytta tydligt överväga risken.

Nuvarande evidens för prevention och behandling av COVID-19

Dr. Stephen Evans, MD, ger en tydlig sammanfattning av det nuvarande evidensläget: Studier av högsta kvalitet, inklusive stora observationsstudier, har inte kunnat visa någon nytta av hydroxiklorokin mot COVID-19. Däremot finns indikationer på potentiell skada, särskilt hjärttoxicitet. Därför finns ingen balans mellan risk och nytta vid förebyggande användning. När det gäller behandling har inga randomiserade studier hittills antytt någon effekt, vare sig mot viruset eller dess symptom. Nuvarande ståndpunkt är inte att hydroxiklorokin definitivt är ineffektivt, utan att det saknas tillförlitlig evidens för dess effekt.

Pågående stora randomiserade studier

Dr. Stephen Evans, MD, avslutar med att notera att slutgiltiga svar fortfarande väntar. Flera stora randomiserade studier pågår, inklusive omfattande insatser i Storbritannien, där hydroxiklorokin testas både ensamt och i kombination med andra behandlingar mot placebo. Dr. Evans förväntar sig resultat från dessa rigorösa studier inom en eller två månader. Dessa data kommer att ge den högkvalitativa evidens som behövs för att fastställa hydroxiklorokins effektivitet och säkerhet vid COVID-19.

Fullständig transkription

Dr. Anton Titov, MD: Hydroxiklorokin för prevention och behandling av COVID-19. Tidiga rapporter antydde nytta, men senare observationsstudier visade mer på skada. Ni är expert på analys av läkemedelsstudier och biverkningsövervakning. Hur bör man bedöma evidensen för och emot hydroxiklorokin vid COVID-19?

Dr. Stephen Evans, MD: Vi måste vara medvetna om att mycket små studier kan vara vilseledande. Slumpmässig variation innebär att små studier av en ren slump kan visa dramatisk nytta eller skada. Därför bör de inte användas som underlag för beslut.

Ett problem med observationsstudier är att vi aldrig är säkra på att de som får hydroxiklorokin och de som inte får det är jämförbara. De kan skilja sig åt på flera sätt. Observationsstudier kan visa skador som inte beror på läkemedlet, utan på patienterna som får det.

Eller de kan visa fördelar som beror på vilka patienter som får läkemedlet. De kan också misslyckas med att visa fördelar om patienterna som får läkemedlet redan är sjukare.

Därför måste observationsstudier genomföras extremt noggrant. Det är därför jag finns – för att se till att sådana studier utförs med stor precision. Men trots det är osäkerheten ofta stor.

Jag skulle leta efter studier av allra högsta kvalitet, stora observationsstudier på hydroxiklorokin. Hittills har alla sådana studier misslyckats med att visa någon nytta mot COVID-19.

Det fanns en liten randomiserad studie i Sydamerika. Där jämförde de inte hydroxiklorokin mot ingen behandling – utan två olika doser. Den högre dosen visade ogynnsamma hjärtrelaterade effekter, vilket var förväntat; det är ett läkemedel som vi vet kan påverka hjärtat.

Varje gång hjärtat slår måste det återhämta sig, och det tar en stund. Hydroxiklorokin förlänger denna återhämtningstid. I extrema fall kan det leda till hjärtarytmi, hjärtstopp och till och med död.

Så hydroxiklorokin är inte ofarligt och kräver noggrann övervakning. Det är effektivt mot malaria, även om resistens har uppstått på många håll, så det används mindre nu. Men mot vissa autoimmuna sjukdomar är det fortfarande användbart.

I dessa fall har patienterna redan en sjukdom som behandlas. Därför kan man acceptera vissa biverkningar mot bakgrund av behandlingens fördelar. Men att använda hydroxiklorokin för att förebygga COVID-19 är annorlunda.

Eftersom man behandlar friska människor, vill man undvika biverkningar. Samma problematik gäller för vacciner. Man ger generellt sett vacciner till friska, inte till sjuka.

Om man är sjuk är man mer benägen att acceptera biverkningar för att bli av med sjukdomen. Men för friska är ekvationen helt annorlunda.

Så evidensen mot hydroxiklorokin är inte särskilt stark. Det är ett läkemedel som används regelbundet hos patienter med sjukdomar, men vi vill inte ge det till friska. Det finns tecken på skadlighet, och för COVID-19 saknas evidens för nytta.

Risk-nyttobalansen för förebyggande användning finns helt enkelt inte. På samma sätt har vi inga randomiserade studier som antyder att hydroxiklorokin eller klorokinsulfat – i princip samma läkemedel – har någon effekt vare sig mot viruset eller dess symptom.

Vi vet inte – det är fortfarande möjligt, eftersom flera stora studier pågår, inklusive några omfattande i Storbritannien, där hydroxiklorokin testas i kombination med andra behandlingar och mot placebo. Inom en eller två månader förväntar jag mig resultat som visar om det är effektivt.

Vi kan inte säga att det inte fungerar. Vi kan bara säga att vi saknar evidens för att det gör det.