Immunterapi, särskilt immunkontrollpunktshämmare (ICIs), har blivit ett lovande behandlingsalternativ för vissa bröstcancer-subtyper. Nyckelstudier visar att tillägg av läkemedel som pembrolizumab till kemoterapi förbättrar utfallen för patienter med trippelnegativ bröstcancer (TNBC) avsevärt – med en ökning av patologiska kompletta responstakter med 14–38 % vid tidig sjukdom och förlängd överlevnad vid metastatisk PD-L1-positiv cancer. För hormonreceptorpositiv (HR+), HER2-negativ bröstcancer fördubblade immunterapikombinationer pCR-takterna hos högriskpatienter. Fördelarna är dock beroende av biomarkörer som PD-L1-uttryck, och immunrelaterade biverkningar kräver noggrann hantering.

Immunterapi vid bröstcancer: Nuvarande behandlingar och genombrott

Innehållsförteckning

• Introduktion: Varför immunterapi är viktigt
• Hur immunterapi bekämpar cancer
• Immunterapi vid trippelnegativ bröstcancer (TNBC)
• Immunterapi vid hormonreceptorpositiv bröstcancer
• Vad detta betyder för patienter
• Aktuella utmaningar och begränsningar
• Patientrekommendationer
• Källinformation

Introduktion: Varför immunterapi är viktigt

Bröstcancer är fortfarande den näst vanligaste dödsorsaken bland cancerformer i USA, trots framsteg inom upptäckt och behandling. Incidensen ökar, särskilt hos kvinnor under 50 år. Traditionella terapier fungerar inte lika bra för alla subtyper, som inkluderar:

• HR+/HER2- (hormonreceptorpositiv, HER2-negativ): 65 % av fallen
• HER2-positiv: Mindre vanlig
• Trippelnegativ bröstcancer (TNBC): Saknar östrogen-, progesteron- och HER2-receptorer

TNBC är särskilt aggressiv, med en 30–35 % andel avlägsna återfall inom 3 år för patienter med tidig sjukdom och endast 64 % 5-årsöverlevnad. Immunterapi – som utnyttjar immunsystemet för att bekämpa cancer – har revolutionerat behandlingen av melanom och lungcancer men kommit senare för bröstcancer. År 2021 blev pembrolizumab den första FDA-godkända immunterapin för TNBC, använd tillsammans med kemoterapi. Denna översikt förklarar hur dessa behandlingar fungerar, vilka patienter som drar mest nytta, och viktiga kliniska studieresultat som formar nuvarande vård.

Hur immunterapi bekämpar cancer

Immunterapiläkemedel som kallas immunkontrollpunktshämmare (ICIs) blockerar proteiner som PD-1 eller PD-L1 som cancerceller använder för att "gömma" sig från immunceller. Normalt, när PD-L1 på cancerceller binder till PD-1 på T-celler (en typ av immuncell), skickas en "av"-signal. ICIs förhindrar denna bindning, vilket tillåter T-celler att känna igen och förstöra cancerceller.

Att kombinera ICIs med kemoterapi ökar effektiviteten. Kemoterapi dödar cancerceller, vilket frigör tumörproteiner som varnar immunsystemet. ICIs aktiverar sedan T-celler för att attackera kvarvarande cancerceller. Denna aktivering kan dock orsaka immunrelaterade biverkningar (irAEs), där immunsystemet attackerar friska vävnader. Dessa varierar från utslag till allvarliga autoimmuna tillstånd och förekommer hos 7–82 % av patienter beroende på regimen.

Tre huvudsakliga ICI-typer används:

• PD-1-hämmare: Nivolumab, pembrolizumab
• PD-L1-hämmare: Atezolizumab, durvalumab
• CTLA-4-hämmare: Ipilimumab

Immunterapi vid trippelnegativ bröstcancer (TNBC)

TNBC saknar mål för hormonterapi, vilket gör kemoterapi till det primära alternativet tills immunterapi dök upp. TNBC svarar ofta på ICIs på grund av sin höga tumörmutationsbörda (TMB), vilket skapar fler mål för immunceller. Fördelarna är störst när behandlingen startar tidigt.

Tidig TNBC

För stadium II–III TNBC är tillägg av pembrolizumab till neoadjuvant (före operation) kemoterapi nu standard. Nyckelstudier:

• KEYNOTE-522 (1 174 patienter): Pembrolizumab + kemoterapi ökade patologiska kompletta responstakter (pCR) från 51 % till 65 %. Efter 5 år var händelsefri överlevnad (inga återfall/progression) 81,3 % mot 72,3 % med enbart kemoterapi – en 37 % riskreduktion.
• IMpassion031 (333 patienter): Atezolizumab + kemoterapi förbättrade pCR från 41 % till 58 %.
• I-SPY2 (114 patienter): Pembrolizumab + kemoterapi fördubblade pCR-takter (60 % mot 20 %).

Patienter som uppnådde pCR hade de bästa långtidsresultaten. Allvarliga immunrelaterade biverkningar förekom hos 9–82 % av patienterna i studierna.

Efterbehandling och avancerad TNBC

För patienter med kvarvarande sjukdom efter neoadjuvant terapi:

• Pembrolizumab visar fördel, särskilt hos de med måttlig kvarvarande cancer (84 % 3-årsöverlevnad mot 30 % vid hög kvarvarande sjukdom).
• Atezolizumab misslyckades i IMpassion030-studien: Ingen överlevnadsförbättring mot enbart kemoterapi (12,8 % mot 11,4 % sjukdomsfri överlevnad).

För metastatisk TNBC (847–943 patienter över studier):

• KEYNOTE-355: Pembrolizumab + kemoterapi förbättrade överlevnad hos PD-L1-positiva patienter (CPS ≥10): Median totalöverlevnad (OS) 23,0 mot 16,1 månader; progressionsfri överlevnad (PFS) 9,7 mot 5,6 månader.
• IMpassion130: Atezolizumab + kemoterapi förlängde PFS (7,2 mot 5,5 månader) men inte OS totalt. PD-L1-positiva undergrupper såg OS-vinster (25,4 mot 17,9 månader).
• IMpassion131: Atezolizumab + paclitaxel visade ingen fördel (PFS 5,7 mot 5,6 månader).

PD-L1-status är kritisk: Endast PD-L1-positiva patienter drar konsekvent nytta. Allvarliga immunrelaterade biverkningar förekom hos 5,3–7,5 % av patienterna.

Immunterapi vid hormonreceptorpositiv bröstcancer

HR+/HER2- bröstcancer är mindre immunogen men gynnar högriskpatienter (t.ex. hög Ki-67-proliferationsindex). Två större studier visar potential:

• KEYNOTE-756 (1 278 patienter): Pembrolizumab + neoadjuvant kemoterapi fördubblade pCR-takter (24,3 % mot 15,6 %). Patienter med lågt östrogenreceptoruttryck (ER 1–9 %) såg störst vinst (59 % mot 30,2 %). Grad ≥3 biverkningar: 52,5 % mot 46,4 %.
• CheckMate 7FL (521 patienter): Nivolumab + kemoterapi ökade pCR från 13,8 % till 24,5 %. PD-L1-positiva patienter (CPS ≥1) drog mest nytta (44,3 % mot 20,2 %). Allvarliga biverkningar: 35 % mot 32 %.

Dessa resultat tyder på att immunterapi kan bli ett alternativ för aggressiv HR+ sjukdom, även om mer forskning behövs.

Vad detta betyder för patienter

Immunterapikombinationer förändrar vården för specifika bröstcancer-subtyper:

• Tidig TNBC: Pembrolizumab med kemoterapi före operation minskar återfallsrisk med 37 % och är nu standard för stadium II–III.
• Metastatisk TNBC: Pembrolizumab + kemoterapi förlänger överlevnad för PD-L1-positiva patienter med nästan 7 månader.
• Högrisk HR+ sjukdom: Immunterapi kan fördubbla pCR-takter när det läggs till kemoterapi.

Biomarkörer som PD-L1 (testas via tumörbiopsier) är essentiella för att identifiera sannolika respondenter. Patienter med "immunheta" tumörer (höga TILs, TMB eller PD-L1) drar mest nytta.

Aktuella utmaningar och begränsningar

Trots framsteg finns viktiga begränsningar:

• Biomarkörberoende: Endast PD-L1-positiva TNBC-patienter svarar konsekvent. Pålitliga biomarkörer för HR+ sjukdom studeras fortfarande.
• Biverkningar: Immunrelaterade biverkningar (t.ex. tyreoiddysfunktion, kolit) förekommer hos upp till 82 % av patienter och kräver steroider eller behandlingspauser.
• Obesvarade frågor: Fördelar vid PD-L1-negativ TNBC, optimala postoperativa regimen och terapi för tidiga återfall (<6 månader efter behandling) förblir oklara.
• Studieinkonsekvenser: Atezolizumab lyckades med nab-paclitaxel (IMpassion130) men misslyckades med paclitaxel (IMpassion131), vilket belyser protokollkänslighet.

Patientrekommendationer

Baserat på aktuella bevis:

1. Diskutera biomarkörtestning: Begär PD-L1 (CPS-poäng), TILs eller TMB-testning vid diagnos av TNBC eller högrisk HR+ bröstcancer.
2. För tidig TNBC: Fråga om pembrolizumab + kemoterapi före operation, särskilt för stadium II–III.
3. För metastatisk TNBC: Om PD-L1-positiv, är pembrolizumab + kemoterapi ett förstahandsalternativ.
4. Övervaka biverkningar: Rapportera utslag, diarré eller andnöd omedelbart – tidig hantering förhindrar komplikationer.
5. Överväg kliniska studier: Nya ICI-kombinationer (t.ex. med antikropp-läkemedelkonjugat) studeras för resistenta fall.

Källinformation

Originalartikelns titel: Immunterapi vid bröstcancer
Författare: Kathrin Dvir, Sara Giordano, Jose Pablo Leone
Publikation: International Journal of Molecular Sciences (2024), Volym 25, Utgåva 14
DOI: 10.3390/ijms25147517

Denna patientvänliga artikel baseras på peer-granskad forskning. Konsultera alltid ditt vårdteam för personliga medicinska råd.