I denna tvååriga studie jämfördes artroskopisk partiell meniskektomi (APM) – en vanlig knäoperation vid degenerativa meniskskador – med placebokirurgi hos 146 patienter i åldern 35–65 år utan artros. Båda grupperna uppvisade liknande förbättringar av smärta, knäfunktion och livskvalitet efter 24 månader, utan statistiskt signifikanta skillnader i något utfall. Intressant nog gynnades inte heller patienter med mekaniska symtom (som fastnande eller låsning) eller specifika "instabila" skademönster mer av den faktiska operationen. Dessa resultat ifrågasätter den vedertagna uppfattningen att kirurgi hjälper när konservativ behandling misslyckas.

Kirurgi vid degenerativa meniskskador: Inte bättre än placebo efter 2 år

Innehållsförteckning

• Bakgrund/Introduktion
• Studiemetoder
• Nyckelresultat
• Subgruppsanalyser
• Kliniska implikationer
• Begränsningar
• Rekommendationer
• Källinformation

Bakgrund/Introduktion

Artroskopisk partiell meniskektomi (APM) är en av de vanligaste ortopediska ingreppen globalt, särskilt bland medelålders och äldre vuxna med knäsmärta. Över en miljon sådana operationer utförs årligen, med en ökande trend fram till de senaste åren. Kirurger rekommenderar ofta APM när konservativa behandlingar som fysioterapi inte ger effekt, eller när patienter uppger mekaniska symtom som att knät fastnar eller låser sig.

Flera högkvalitativa studier har dock ifrågasatt APM:s effektivitet vid degenerativa skador (slitageskador snarare än akuta skador). Senare analyser av randomiserade studier har inte kunnat påvisa någon klar fördel jämfört med icke-kirurgiska metoder. Trots detta rekommenderar många riktlinjer fortfarande kirurgi om konservativ behandling misslyckas, delvis eftersom ungefär en tredjedel av de icke-kirurgiska patienterna i tidigare studier så småningom genomgick operation och rapporterade förbättring.

Denna studie syftade till att avgöra debatten med den mest rigorösa metoden: en placebokontrollerad studie. Forskarna undersökte om APM presterar bättre än simulerad kirurgi och om specifika patientgrupper (som de med mekaniska symtom eller instabila skador) verkligen drar nytta. Den finska studien för degenerativa meniskskador (FIDELITY) ger tydlig evidens för när – eller om – detta vanliga ingrepp faktiskt gynnar patienter.

Studiemetoder

Denna multicentristudie rekryterade 146 vuxna i åldern 35–65 år på fem finska sjukhus mellan 2007 och 2014. Deltagarna uppfyllde följande kriterier:

• Knäsmärta som varat mer än 3 månader i samband med medial meniskskada
• MRI-verifierad degenerativ skada
• Ingen artros (bekräftad med röntgen och klinisk undersökning)
• Misslyckad konservativ behandling (fysioterapi, läkemedel)

Viktiga exklusionskriterier var traumatiska skador (orsakade av större trauma som fall) eller låsta knän. Efter en diagnostisk artroskopi som bekräftade deltagarnas behörighet randomiserades de till antingen:

1. Verklig APM: Borttagning av skadat meniskusvävnad
2. Placebokirurgi: Incisioner och instrumentljud utan faktisk meniskusborttagning

Båda grupperna fick identisk postoperativ vård och träningsprogram. Avgörande var att patienter, vårdpersonal och utvärderare var förblindade för behandlingstilldelningen. Deltagare kunde begära verklig kirurgi efter 6 månader om symtomen kvarstod.

Forskarna följde utfallen under 24 månader med följande mått:

• WOMET-poäng (0–100): Meniskusspecifik livskvalitetsmätning
• Lysholm-poäng (0–100): Bedömning av knäfunktion
• Knäsmärta efter motion (0–10)
• Patienttillfredsställelse och återgång till normala aktiviteter
• Kliniska undersökningar för meniskussymtom

Studien hade 90% styrka att upptäcka kliniskt meningsfulla skillnader: en förändring på 15,5 poäng i WOMET, 11,5 i Lysholm eller 2,0 i smärtpoäng. Statistiska analyser inkluderade intention-to-treat-bedömning och subgruppsanalyser för patienter med mekaniska symtom eller instabila skademönster.

Nyckelresultat

Efter 24 månader uppvisade båda grupperna betydande förbättring från baslinjen, men det fanns inga statistiskt signifikanta skillnader mellan verklig och placebokirurgi i något primärt utfall:

Primära utfall (genomsnittlig förändring från baslinjen)

• WOMET-poäng:
  • APM-grupp: +27,3 poäng (95% CI: 22,1 till 32,4)
  • Placebogrupp: +31,6 poäng (95% CI: 26,9 till 36,3)
  • Skillnad: -4,3 poäng (95% CI: -11,3 till 2,6; p=NS)
• Lysholm knäpoäng:
  • APM: +23,1 poäng (95% CI: 18,8 till 27,4)
  • Placebo: +26,3 poäng (95% CI: 22,6 till 30,0)
  • Skillnad: -3,2 poäng (95% CI: -8,9 till 2,4; p=NS)
• Smärta efter motion:
  • APM: -3,5 poäng (95% CI: -4,2 till -2,8)
  • Placebo: -3,9 poäng (95% CI: -4,6 till -3,3)
  • Skillnad: +0,4 poäng (95% CI: -0,5 till 1,3; p=NS)

Sekundära utfall

Inga signifikanta skillnader uppstod i några sekundära mått:

• Tillfredsställelsegrad: 77,1% APM vs 78,4% placebo (p=1,000)
• Förbättringsgrad: 87,1% APM vs 85,1% placebo (p=0,812)
• Avbländning på grund av kvarstående symtom: 7,1% APM vs 9,2% placebo (p=0,767)
• Reoperationer: 5,7% APM vs 9,2% placebo (p=0,537)
• Återgång till normala aktiviteter: 72,5% APM vs 78,4% placebo (p=0,442)
• Positiva meniskustest vid klinisk undersökning: Lika mellan grupperna

En allvarlig biverkning (knäinfektion) inträffade i APM-gruppen. Alla utfall förblev statistiskt oskiljbara efter justering för baslinjepoäng och andra faktorer.

Subgruppsanalyser

Forskarna undersökte specifikt om vissa patientegenskaper förutsade bättre kirurgiska utfall:

Patienter med mekaniska symtom (Fastnande/Låsning)

46% av deltagarna rapporterade mekaniska symtom före operationen. Vid 24 månader:

• Ingen skillnad i WOMET, Lysholm eller smärtpoäng mellan APM- och placebogrupper
• p-värde för interaktion: 0,87 (WOMET), 0,25 (Lysholm), 0,32 (smärta)

Patienter med instabila skador

49% av APM- och 54% av placebopatienter hade instabila skador (hinkhandtag, flik eller longitudinella mönster). Resultaten visade:

• Identiska utfall mellan kirurgi- och placebogrupper
• p-värde för interaktion: 0,49 (WOMET), 0,64 (Lysholm), 0,61 (smärta)

Data visade entydigt att ingen subgrupp drog större nytta av verklig kirurgi. Även patienter som tidigare misslyckats med konservativ behandling presterade lika bra med placebo.

Kliniska implikationer

Dessa resultat har betydande implikationer för klinisk praxis:

• Förbättringen efter APM tycks till stor del bero på placeboeffekter, med tanke på identiska utfall med simulerad kirurgi
• Vanliga kliniska motiveringar för kirurgi – mekaniska symtom, specifika skademönster eller misslyckad konservativ behandling – saknade vetenskapligt stöd i denna rigorösa studie
• De höga tillfredsställelsegraderna (77–78%) och förbättringsgraderna (85–87%) i båda grupperna tyder på att naturligt förlopp och kontextuella effekter driver återhämtning mer än vävnadsborttagning

För patienter innebär detta att välja konservativ behandling först inte riskerar att missa ett kirurgiskt "fönster av möjlighet". Data ifrågasätter uppfattningen att fördröjd kirurgi försämrar utfallen. Med ingen påvisbar fördel jämfört med placebo efter 2 år, behöver APM:s roll vid degenerativa skador grundligt omprövas.

Begränsningar

Trots att studien är definitiv, fanns viktiga begränsningar:

• Exkluderade traumatiska skador: Resultaten gäller endast degenerativa skador utan större trauma
• Ingen avancerad artros: Resultaten kan inte generaliseras till patienter med betydande ledskador
• 24-månaders tidsram: Långsiktiga utfall (5+ år) förblir okända
• Placebokirurgirisker: Även om minimala, medförde placeboingrepp anestesi- och kirurgirisker
• Icke-deltagare skilde sig: Behöriga patienter som avböjde deltagande uppvisade större WOMET-förbättringar efter kirurgi, vilket tyder på möjlig urvalsbias

Kritiskt sett adresserar denna studie inte om kirurgi kan hjälpa den lilla undergruppen med verklig knälåsning (endast 2% av screende patienter). Fynden ifrågasätter specifikt APM:s värde för "fastnande"-känslor och intermittenta symtom som de flesta patienter upplever.

Rekommendationer

Baserat på denna evidens bör patienter med degenerativa meniskskador:

1. Utnyttja konservativa behandlingar först: Prioritera fysioterapi och smärtbehandling i minst 3–6 månader
2. Ifrågasätta kirurgi enbart för mekaniska symtom: "Fastnande"-känslor förutsäger inte bättre kirurgiska utfall
3. Söka andra åsikter om kirurgi rekommenderas för stabila skador utan trauma
4. Diskutera placeboeffekter med vårdgivare: Förstå att upplevda kirurgifördelar kanske inte kommer från meniskusborttagning
5. Överväga kliniska studier för nya icke-kirurgiska metoder som utvecklas i ljuset av dessa resultat

Hälso- och sjukvårdssystem bör ompröva försäkringstäckning för APM vid degenerativa skador utan tydlig mekanisk låsning. Resurser kan vara bättre riktade mot att utveckla förbättrade rehabiliteringsprotokoll och patientutbildning om meniskskadors naturliga förlopp.

Källinformation

Originalartikelns titel: Arthroscopic partial meniscectomy versus placebo surgery for a degenerative meniscus tear: a 2-year follow-up of the randomised controlled trial
Författare: Raine Sihvonen, Mika Paavola, Antti Malmivaara, Ari Itälä, Antti Joukainen, Heikki Nurmi, Juha Kalske, Anna Ikonen, Timo Järvelä, Tero AH Järvinen, Kari Kanto, Janne Karhunen, Jani Knifsund, Heikki Kröger, Tommi Kääriäinen, Janne Lehtinen, Jukka Nyrhinen, Juha Paloneva, Outi Päiväniemi, Marko Raivio, Janne Sahlman, Roope Sarvilinna, Sikri Tukiainen, Ville-Valtteri Välimäki, Ville Äärimaa, Pirjo Toivonen, Teppo LN Järvinen; the FIDELITY Investigators
Tidskrift: Annals of the Rheumatic Diseases
Publiceringsdatum: 2018;77:188–195
DOI: 10.1136/annrheumdis-2017-211172

Denna patientvänliga artikel baseras på peer-granskad forskning. Den bevarar all originaldata samtidigt som medicinsk terminologi översätts för utbildningsändamål.