Riskstratifiering och behandlingsval vid multipelt myelom

Hoppa till avsnitt

• Utvecklingen av riskstratifiering
• Aktuella cytogenetiska riskkriterier
• ISS-stadieringssystemet
• Reviderad ISS-stadiering
• Framväxande genomtekniker
• Behandlingsimplikationer av risk
• Fullständig transkription

Utvecklingen av riskstratifiering

Riskstratifiering vid multipelt myelom har utvecklats avsevärt över tid. Dr. Nikhil Munshi, MD, förklarar att man tidigare förlitade sig på Durie-Salmon-systemet. Nya kemoterapeutiska läkemedel och transplantationsmetoder förändrade sedan fokus vid riskbedömning. Under den perioden blev deletion av kromosom 13 en avgörande markör. Med moderna behandlingsframsteg har nya genomiska drag identifierats som ger en mer exakt bedömning av patientrisk.

Aktuella cytogenetiska riskkriterier

Dagens riskstratifiering vid multipelt myelom bygger på specifika kromosomavvikelser. Dr. Nikhil Munshi, MD, pekar på translocationer som involverar kromosom 14 med kromosom 4, 16 eller 20 som högre riskmarkörer. Amplifiering av kromosom 1q har också framträtt som en betydande riskindikator. Andra potentiella riskfaktorer, som 1p-deletion, undersöks för närvarande. Dessa cytogenetiska avvikelser hjälper läkare att identifiera patienter med en mer aggressiv sjukdomsform.

ISS-stadieringssystemet

International Staging System (ISS) erbjuder ett globalt tillgängligt verktyg för riskbedömning. Dr. Nikhil Munshi, MD, betonar att ISS-stadiering endast kräver två enkla blodprover. Stadieindelningen baseras på nivåer av serumalbumin och serum beta-2-mikroglobulin. ISS-stadium 1 och 2 indikerar en bättre prognos, medan ISS-stadium 3 signalerar en mer aggressiv sjukdom som kräver intensivare behandling.

Reviderad ISS-stadiering

Det reviderade International Staging System (R-ISS) kombinerar cytogenetiska data med laboratorieresultat. Dr. Nikhil Munshi, MD, beskriver hur R-ISS integrerar ISS-stadiering med cytogenetiska riskfaktorer för en mer exakt prognosbedömning. Patienter i R-ISS-stadium 3 har signifikant sämre utfall trots modern behandling. Detta system är idag standard för riskstratifiering vid multipelt myelom världen över.

Framväxande genomtekniker

Avancerade genomtekniker revolutionerar riskbedömningen vid multipelt myelom. Dr. Nikhil Munshi, MD, påpekar att helgenomsekvensering blivit snabbare och mer kostnadseffektiv. Processen som en gång tog veckor och kostade tusentals dollar kan nu genomföras på några dagar till en bråkdel av kostnaden. Forskare undersöker mutationsbörda och klonal heterogenitet som prognostiska indikatorer, där en mer heterogen sjukdom tycks ge sämre prognos.

Behandlingsimplikationer av riskstratifiering

Riskstratifiering påverkar direkt behandlingsval vid multipelt myelom. Dr. Nikhil Munshi, MD, förklarar att patienter med hög risk får mer aggressiva behandlingsregimer. Behandlingens intensitet och längd anpassas utifrån individuell riskprofil. Nya läkemedel som bortezomib har förbättrat utfallen för vissa högriskgrupper. Patienter med standardrisk kan erbjudas mindre intensiva behandlingar för att minska biverkningar samtidigt som effekten bibehålls.

Fullständig transkription

Dr. Nikhil Munshi, MD: Precisionsmedicin visar att varje cancerpatient är unik, och multipelt myelom är en heterogen sjukdom. Korrekt riskstratifiering är avgörande för att välja rätt behandling och uppnå bästa möjliga prognos.

Dr. Anton Titov, MD: Vilka är de viktigaste riskfaktorerna, stratifieringskriterierna och utmaningarna vid multipelt myelom?

Dr. Nikhil Munshi, MD: Det är en komplex men viktig fråga. Riskstratifieringskriterierna har funnits länge; vi använde tidigare Durie-Salmon-systemet. När nya behandlingar tillkom – då främst nya cytostatika – och transplantation började användas, blev Durie-Salmon mindre betydande jämfört med till exempel kromosom 13-deletion.

Med nya läkemedel har vi nu nya markörer som avgör riskstratifiering. Till exempel anses patienter med translocationer som involverar kromosom 14 med kromosom 4, 16 eller 20 ha högre risk. Amplifiering av kromosom 1q har också blivit viktig.

Andra drag, som 1p-deletion, undersöks i forskningssammanhang. När vi identifierar nya riskfaktorer, utvecklas också läkemedel som bättre hanterar dessa högre riskgrupper. Dessa markörer blir då mindre betydande, samtidigt som nya identifieras.

Till exempel var t(4;14)-myelom en mycket högriskgrupp. Med läkemedel som bortezomib kan vi delvis motverka risken med denna translocation. Den tillhör fortfarande högriskgruppen, men patienterna mår bättre än tidigare.

Samtidigt har 1q blivit allt viktigare. Denna stratifiering görs genom att analysera kromosominnehåll. Ett annat system är ISS-stadiering, som kan användas över hela världen med enkla blodprover för serumalbumin och beta-2-mikroglobulin.

Med två enkla laboratorietester kan vi avgöra om en patient har ISS-stadium 1 eller 2 (bättre prognos) eller stadium 3 (mer aggressivt). Vi har sedan kombinerat ISS med cytogenetiska data till det reviderade ISS-systemet. Patienter i stadium 3 har sämre utfall.

Detta är dagens standard; alla använder det. Vi träffas regelbundet för att diskutera nya rön. Med nyare teknik kan vi nu göra helgenomsekvensering.

För att ge en bild: för 10–15 år sedan tog sekvensering veckor eller månader och kostade tusentals dollar. Idag kan vi göra helgenomsekvensering på mindre än en vecka, ibland tre dagar, till en mycket lägre kostnad.

Dessa framsteg börjar nu användas i kliniken. Även om det fortfarande är forskning, börjar vi se att antal mutationer spelar roll. Klonal heterogenitet – som vi nämnde tidigare – tycks också påverka prognosen negativt; ju mer heterogen, desto sämre utfall.

Vi börjar definiera dessa genomiska parametrar för att förfina riskbedömningen. För högriskpatienter kan vi välja mer aggressiva och längre behandlingar. För standardriskpatienter använder vi mer konventionella regimen.