Polyfarmaci hos äldre: Orsaker, risker och avtrappningslösningar
Hoppa till avsnitt
Riskerna med polyfarmaci
Polyfarmaci definieras som när en patient tar fem eller fler läkemedel. Denna vanliga situation inom äldrevården medför betydande risker. Dr. Pier Mannucci, MD, redogör för de främsta riskerna, som inkluderar en ökad risk för läkemedelsinteraktioner och biverkningar.
Patienters följsamhet påverkas ofta negativt när läkemedelsregimer blir för komplexa och överväldigande. Detta leder i sin tur till sämre hälsoutfall. Allra mest allvarligt är att polyfarmaci är kopplat till längre vårdtider på sjukhus och en högre total dödlighet.
Varför läkare förskriver för mycket
Rotorsaken till polyfarmaci är inte ont uppsåt, utan en systemisk brist på samordning inom vården. Dr. Pier Mannucci, MD, förklarar att äldre patienter vanligtvis har flera kroniska sjukdomar. Varje sjukdom hanteras ofta av en annan organspecifik specialist, som en kardiolog eller lungläkare.
Dessa specialister följer sjukdomsspecifika riktlinjer men samordnar sällan sina förskrivningar med andra läkare. Dr. Pier Mannucci, MD, konstaterar att "ingen gör integrationen." Denna fragmenterade ansats innebär att ingen enskild läkare ser patienten i helhet, vilket leder till en kaskad av förskrivningar utan översyn.
Lösningen: Avtrappning
Avtrappning är den avsiktliga processen att granska och avsluta onödiga läkemedel. Evidens stöder starkt dess effektivitet. Dr. Pier Mannucci, MD, refererar till en israelisk studie där läkemedel avbröts hos äldre patienter med en medelålder på 82 år.
Resultaten var slående. Endast 2 % av patienterna behövde återuppta de avbrutna läkemedlen. Nästan 90 % rapporterade en generell förbättring av hälsa och välbefinnande. Detta visar att många läkemedel ger liten nytta samtidigt som de medför betydande risker.
Den italienska REPOSI-studien
Dr. Pier Mannucci, MD, ledde ett större initiativ i Italien kallat REPOSI-registret. Projektet försåg läkare med ett gratis mjukvaruverktyg, INTERCheck, för att identifiera farliga läkemedelsinteraktioner. Målet var att varna läkare för riskerna med polyfarmaci och främja avtrappning.
Resultaten var betydande. Deltagande läkare minskade sitt genomsnittliga antal förskrivningar från sex till fyra läkemedel per patient. Studien gjorde även extrem polyfarmaci – mer än tio läkemedel – mycket ovanligare. Initiativet, som sponsrades av Società Italiana di Medicina Interna (Italienska sällskapet för internmedicin), fungerar som en förebild för andra vårdsystem.
Allmänläkarens roll
Att lösa problemet med polyfarmaci kräver en förändrad vårdsyn. Ansvaret vilar på allmänläkare som ser patienten som en hel person. Dr. Pier Mannucci, MD, pekar ut tre nyckelroller: allmänläkare, internister och geriatriker.
Dessa läkare har den breda kunskap som krävs för att utvärdera för- och nackdelar med en fullständig läkemedelslista. De kan utföra den integration som specialister ofta förbiser. Som Dr. Pier Mannucci, MD, noterar i sin diskussion med Dr. Anton Titov, MD, är denna holistiska ansats avgörande för patientsäkerhet och för att minska onödiga och skadliga förskrivningsvanor.
Fullständig transkription
Dr. Anton Titov, MD: Äldre vuxna får ofta många läkemedel förskrivna. När en patient tar fem eller fler läkemedel kallas det polyfarmaci. Polyfarmaci leder till ökad risk för läkemedelsinteraktioner, biverkningar och sämre följsamhet hos patienter. Det ökar också vårdtiden på sjukhus och den totala dödligheten.
Det finns en israelisk studie som undersökte patienter med en medelålder på 82 år. De använde i genomsnitt åtta läkemedel, och sedan avbröts ungefär fyra eller fem av dessa. Endast 2 % av de äldre patienterna behövde återuppta de avbrutna läkemedlen. Nästan 90 % rapporterade en generell förbättring av hälsa och välbefinnande.
Du ledde en större italiensk studie om polyfarmaci hos äldre patienter som pågick i över tio år. Vilka lärdomar har du dragit av att studera polyfarmaci hos äldre? Vilka insikter kan människor över hela världen ta till sig, särskilt när det gäller äldre patienter och polyfarmaci?
Dr. Pier Mannucci, MD: Du förklarade allt perfekt, så det är väldigt lite jag kan tillägga. Kanske detta: Varför är polyfarmaci så vanligt? Varför förskriver mina kollegor så många läkemedel? Vad kan göras för att förbättra systemet?
Även om du redan har tagit upp problemet med polyfarmaci, förskrivning och dess effektivitet, så har avtrappning en positiv effekt på överlevnad.
Varför förskriver läkare så många läkemedel till äldre? Svaret är enkelt. Polyfarmaci uppstår eftersom äldre nästan oundvikligen har flera sjukdomar. Som en följd av detta träffar äldre patienter ofta många olika läkare.
Var och en är expert på olika drabbade organ. Äldre patienter träffar en kardiolog – det är ett av de vanligaste problemen. De träffar en lungläkare. De kan ha matsmältningsproblem och träffar då en gastroenterolog.
Dessa läkare tenderar att förskriva oberoende de läkemedel som rekommenderas enligt riktlinjer för den aktuella sjukdomen. Till exempel ser en kardiolog en patient med hjärtsvikt eller högt blodtryck, två vanliga tillstånd, eller en patient med kranskärlssjukdom. En lungläkare ser en patient för KOL eller astma.
En gastroenterolog ser en patient som kanske har gastrit på grund av många läkemedel. Men gastrit kan också förekomma hos äldre av andra skäl. Och så vidare. Jag skulle kunna nämna nefrologer, reumatologer, läkemedel mot artrit. Det är mycket vanligt.
Problemet är att läkare följer sina riktlinjer utan samordning. Ingen gör integrationen. Med andra ord, att sätta samman de terapeutiska indikationerna från kardiologi med andra områden.
Tyvärr är detta ett av problemen. Fokus ligger enbart på organet. Ingen ser personen som en helhet. Det är här den generalistiska läkaren kommer in.
Vilka är de generalistiska läkarna? De är allmänläkare, internister (som jag), och geriatriker. Tyvärr händer det ofta att patienter söker upp någon för att integrera sina multipla läkemedel och se vad som verkligen är nödvändigt och ofarligt.
Som du nämnde, och förklarade mycket väl, är problemet att läkemedlen interagerar med varandra. Som jag sa tidigare, ett 'pharmakon' på grekiska betyder både 'gift' och 'läkemedel'. Så bristen på integration, förskrivning enbart baserad på riktlinjer för varje enskild sjukdom utan helhetssyn, är problemet.
De läkare som bör göra denna integration är de jag nämnde: allmänläkaren, internisten och geriatrikern. Även om varje organspecialist borde vara medveten om vilka problem de kan skapa genom läkemedel som ibland interagerar.
Svaret är den överförskrivning du redan nämnt. Rätt förskrivning innebär att granska alla läkemedel patienten tar. Det innebär att ta reda på vem som förskrev vad. Det innebär att utvärdera förskrivna läkemedel utifrån kanske inte lika djupgående kunskaper om ett specifikt organ, men med den breda allmänkunskap som denna generalistläkare har.
Med 'generalistläkare' menar jag inget nedsättande, utan något positivt som de har och organspecialisten saknar. Det är oundvikligt att man fokuserar på det aktuella problemet, som hjärtat, lungorna eller mag-tarmkanalen. Men problemen måste ses i helhet.
Avtrappning, som du nämnde, är mycket viktigt. Effekten av den kliniska studien du refererade till är tydlig och behöver inte upprepas.
Man måste göra en ordentlig avtrappning eller åtminstone en granskning av läkemedlen och en utvärdering av för- och nackdelar. Man måste överväga riskerna för interaktioner, kostnaderna för många läkemedel och risken för icke-följsamhet.
Det kan uppstå en situation där man inte tar de livsviktiga läkemedlen. Eller så tar man de viktiga läkemedlen, men också till exempel en protonpumpshämmare bara för att man tar så många läkemedel att man får gastrit.
Så det blir en förskrivningskaskad, där de många förskrivningarna orsakar andra sjukdomar. Och man inser inte att dessa sjukdomar bara orsakas av läkemedlen. De beror inte på något som särskilt drabbar äldre.
Jag kan ge ett exempel från vårt initiativ 2008. För över tio år sedan. Vi visade att avdelningar för internmedicin som använde vårt register för läkemedelsinteraktioner, och som vi försåg gratis med detta system,
kunde se läkemedelsinteraktioner och deras allvarlighetsgrad. Vi visade resultaten från läkare som följde registret och deltog i REPOSI-studien (Registro POliterapie SIMI Società Italiana di Medicina Interna).
De förbättrade (minska
Det är viktigt att Socialdepartementet och Läkemedelsverket, IFA, är medvetna om detta arbete. Det påverkar också läkemedelskostnaderna, eftersom många läkemedel slösas bort. De är inte användbara; de är en kostnad för vårt sjukvårdssystem. Dessutom finns det en risk för den enskilde medborgaren.
Så det är vad jag kan berätta. Avtrappning är svaret. Det finns riktlinjer för hur det bör göras. Du nämnde redan resultaten. Som sagt, detta är en modell som förhoppningsvis sprids till andra länder.
Till exempel övervägs det i Spanien. Avtrappningsstudier har visat effekt, som den israeliska studien du nämnde. Och i Nya Zeeland, där avtrappning också praktiseras, är fler läkare medvetna om problemet.
Problemet är tyvärr att organspecialister borde vara mer medvetna om polyfarmaci. De tenderar att fokusera enbart på sitt eget organ. Och återigen, jag kanske är partisk som generalistläkare som tror att jag vet allt.
Men det är ett problem. Specialisering blev mycket viktigt under 70- och 80-talen förra seklet. Medicinsk teknik utvecklades snabbt. Och naturligtvis var det svårt för internister, allmänläkare och geriatriker att hålla jämna steg.
Men ofta tenderar specialister, särskilt yngre som inte fått tillräcklig allmänmedicinsk utbildning, att fokusera för mycket på tekniken och glömma patienten som helhet. Det är förmodligen problemet.
Vi är naturligtvis inte det bästa exemplet, eftersom det fanns många problem när vi startade vårt register via Italienska internmedicinska sällskapet. Men åtminstone har vi visat en viss förbättring.
När man adresserar polyfarmaci, ägnar man sig inte enbart åt det. Jag gör det själv. Jag är expert på relativt enskilda sjukdomar, som blödningsrubbningar eller trombos. Det är därför jag, mot slutet av min karriär, tänkte att på grund av befolkningens åldrande, och kanske min egen ålder, borde jag börja intressera mig för polyfarmaci.
Dr. Anton Titov, MD: Tack. Det är mycket viktigt, eftersom polyfarmaci uppenbarligen fortsätter att vara ett stort problem allteftersom befolkningen åldras och fler specialister fokuserar på ett specifikt organ. Det måste tacklas från perspektiven hos primärvårdsläkare, geriatriker och internister, eftersom det är de som kan dra i dessa spakar.
