ECMO och livet efter hjärttransplantation: Överlevnadsstatistik och livskvalitet

Hoppa till avsnitt

• ECMO vid hjärttransplantation
• Förbättring av utfall för ECMO-patienter
• Utmaningar med immunosuppression under första året
• Långsiktigt liv efter transplantation
• Livskvalitet efter hjärttransplantation
• Fullständig transkription

ECMO vid hjärttransplantation

Dr. Pascal Leprince, MD, transplantationskirurg, diskuterar den kritiska rollen av extracorporeal membrane oxygenation (ECMO, extracorporeell membranoxygenation) för de mest kritiskt sjuka hjärtpatienterna. ECMO ger avgörande cirkulatoriskt och respiratoriskt stöd både före och efter hjärttransplantation. Dr. Leprince påpekar att hans team började notera en ökad frekvens av hjärttransplantatdysfunktion omkring 2004.

Detta ledde till en noggrann granskning av deras transplantationsresultat från 2004 till 2011. Överlevnadsstatistiken för patienter som behövde ECMO-stöd var initialt oroande. Dr. Leprince minns att ettårsöverlevnaden för patienter på ECMO både före och efter transplantation under den perioden var 72 % – lägre än den förväntade överlevnaden på över 80 % för standardfall av hjärttransplantation.

Förbättring av utfall för ECMO-patienter

Dr. Pascal Leprince betonar att framgången i att bemästra dessa utmaningar var en följd av engagerat teamarbete och livliga diskussioner inom det kirurgiska teamet. Hjärttransplantationsteamet förde intensiva debatter om patienturval och behandlingsstrategier för ECMO-patienter. Denna samarbetsprocess var avgörande för att finslipa deras tillvägagångssätt i dessa komplexa fall.

Resultatet av detta förnyade fokus blev dramatiskt. Dr. Leprince rapporterar att för operationer utförda mellan 2012 och 2017 förbättrades utfallen för ECMO-patienter avsevärt. Ettårsöverlevnaden för dessa mycket sjuka patienter, som var på ECMO både före och efter transplantation, steg till 82 %. Denna framgångsprocent är nu jämförbar med patienter som inte krävde ECMO före transplantation, vilket visar att medicinska team aldrig bör ge upp hoppet om att kunna förbättra vården.

Utmaningar med immunosuppression under första året

En stor del av livet efter hjärttransplantation handlar om att hantera immunosuppressiva läkemedel. Dr. Pascal Leprince förklarar att dessa kraftfulla preparat är nödvändiga för att förhindra organavstötning, vilket annars skulle vara dödligt. De medför dock betydande biverkningar, särskilt under det första året efter transplantation när doserna är som högst.

Den centrala utmaningen är att balansera risken för avstötning mot risken för infektion. Dr. Leprince beskriver hur vissa patienter klarar det första året med få komplikationer. Andra, särskilt de som var kritiskt sjuka på IVA före transplantation, kan drabbas av upprepade infektioner. Att behandla dessa infektioner kräver ofta sänkning av immunosuppressionen, vilket i sin tur kan utlösa en avstötning. Dr. Leprince bekräftar för Dr. Anton Titov att det första året ofta är det tuffaste för patienterna och kräver omfattande stöd.

Långsiktigt liv efter transplantation

Dr. Pascal Leprince ger ett hoppfullt perspektiv på lång sikt och konstaterar att det finns ”ljus i slutet av tunneln”. Efter det första året blir livet generellt sett mycket bättre för hjärttransplantationsmottagare. Frekvensen av klinikbesök minskar, och patienter återgår ofta till ett nästan normalt liv. Vissa patienter i deras kohort har levt med ett transplanterat hjärta i över 30 år.

Långsiktiga komplikationer kan inkludera tillstånd som cancer eller kranskärlssjukdom i det transplanterade hjärtat. Dr. Leprince noterar att vissa patienter till och med kan behöva en andra eller tredje hjärttransplantation. Även om teamet är mer försiktiga med äldre patienter på grund av de ackumulerade effekterna av långvarig immunosuppression, förblir retransplantation en livskraftig möjlighet för vissa och kan ge många extra år av liv.

Livskvalitet efter hjärttransplantation

Det yttersta målet med hjärttransplantation är en god livskvalitet. Dr. Leprince diskuterar detta engagerat med Dr. Anton Titov och framhåller att den subjektiva upplevelsen av ett gott liv är det som betyder mest. Han reflekterar över att begreppet ”normalt liv” skiljer sig åt mellan individer och att många människor utan transplantationer också möter sina egna utmaningar.

Dr. Leprince är övertygad om att hjärttransplantationspatienter kan – och gör – lever ett gott liv. Den främsta anledningen till att leva, avslutar han, är att njuta av livet så mycket som möjligt. Detta positiva perspektiv understryker hjärttransplantationens stora värde, inte bara för att förlänga livet utan för att göra det värt att leva.

Fullständig transkription

Dr. Pascal Leprince, MD: Vi utför fler hjärttransplantationer på allt sjukare patienter. Vi står inför utmaningar som organdysfunktion och hjärttransplantatdysfunktion efter ingreppet. Därför använder vi ECMO-systemet, som ger cirkulatoriskt stöd. ECMO hjälper också till med respiratoriskt stöd efter transplantation.

Det är intressant. Från 2004 började vi se fler fall av hjärttransplantatdysfunktion. Vi granskade vår erfarenhet av transplantationer mellan 2004 och 2011. Under dessa år var vi inte helt nöjda med resultaten.

Utfallet för patienter som var på ECMO före transplantation var sämre jämfört med dem som genomgick en direkt transplantation utan ECMO-stöd. Naturligtvis fanns det också patienter som behövde ECMO efter transplantation. Jag minns att ettårsöverlevnaden för patienter på ECMO både före och efter var 72 %, trots att den förväntade överlevnaden efter hjärttransplantation är över 80 %.

Återigen, det handlar om teamarbete. Vi diskuterade alla tillsammans. Samtalen var ibland intensiva. I ett transplantationsteam finns alltid kirurger som vill driva åt ett håll och andra som vill gå åt ett annat. Det är bra, för till slut hittar vi en balans.

Diskussionerna var mycket viktiga. Vi talade om patienturval och behandlingsplaner och kom slutligen fram till en gemensam policy för teamet.

Intressant nog tittade vi nyligen på utfall för patienter på ECMO före och efter transplantation under perioden 2012–2017. Nu är resultaten tillbaka på normal nivå med lägre ettårsdödlighet.

Patienter på ECMO är mycket sjuka. De är på ECMO före transplantation, och vi behåller dem på ECMO efteråt. Trots detta är ettårsöverlevnaden 82 % – lika bra som för patienter som inte behövde ECMO före ingreppet.

Det visar att läkare inte bör ge upp. Aldrig, absolut aldrig ge upp. Försök istället att ständigt förbättra vår vardag. Detta kräver teamarbete; ingen kan göra det ensam. Det är extremt viktigt.

Detta är den första delen av komplikationer efter transplantation. Den andra delen handlar om användning av immunosuppressiva läkemedel. Dessa biverkningar inkluderar organdysfunktion.

Patienten genomgick transplantation och mår bättre, men måste fortsätta med immunosuppressiva läkemedel. Dessa är tuffa, särskilt det första året, eftersom doserna är höga för att förhindra avstötning.

Läkemedlen har biverkningar. Utan dem skulle nästan alla patienter avstöta hjärtat och dö. Därför är det avgörande att ta dem dagligen.

Men dessa läkemedel sänker naturligtvis patientens försvar. Risk för infektion ökar. Balansen mellan infektion och avstötning är ständigt närvarande.

Under det första året klarar sig vissa patienter bra med få komplikationer. Hos dem är det lättare att hitta rätt balans.

Tyvärr drabbas andra, särskilt de som var på IVA före transplantation, av flera infektioner. När man då sänker immunosuppressionen kan det utlösa avstötning.

Jag skulle säga att det första året inte är det bästa i en patients liv. Det är tufft, och patienter behöver mycket stöd för att klara sig igenom.

Det positiva är att det blir bättre. Efter ett år förbättras livskvaliteten. Besöksfrekvensen på kliniken minskar, och patienter lever ett nästan normalt liv.

Detta är den tredje delen av komplikationer. Vissa patienter drabbas av alla typer av komplikationer.

Intressant nog har vissa patienter i vår kohort levt med transplanterat hjärta i över 30 år. De lever fortfarande och mår bra – de har ett aktivt liv. Det är fantastiskt.

Andra drabbas av andra sjukdomar, som cancer eller kranskärlssjukdom i transplantatet. Vissa behöver en ny transplantation – till och med en andra eller tredje.

Naturligtvis är vi försiktigare med äldre patienter, eftersom de har tagit immunosuppressiva läkemedel i många år. Ändå kan vissa omtransplanteras en eller två gånger.

Det behöver inte vara ett dåligt liv. Jag vet inte vad ett ”normalt” liv är – många människor har sjukdomar eller utmaningar även utan transplantation.

Vem har ett normalt liv? Normalitet är subjektiv, men jag tror att hjärttransplantationspatienter kan ha ett bra liv.

Livskvalitet – den subjektiva upplevelsen – är avgörande. Livet är till för att njutas. Annars finns det ingen poäng med att leva.

Den främsta anledningen till att leva är att njuta av det så mycket som möjligt.