Optimering av koloncancerkirurgi för äldre patienter: Fysisk kapacitet framför ålder

Hoppa till avsnitt

• Förekomst av koloncancer hos äldre och behandlingsförändring
• Mätning av patientens fysiska kapacitet inför operation
• Prehabiliteringsprogrammet
• Kirurgiska resultat och mortalitetsdata
• Paradigmskifte: ålder kontra fysisk kapacitet
• Fullständig transkription

Förekomst av koloncancer hos äldre och behandlingsförändring

Dr. Graeme Poston, MD, lyfter fram en avgörande statistik: 75 % av kolorektalcancrar diagnostiseras hos äldre patienter. Historiskt sett har behandlingen av koloncancer hos äldre inte varit tillräckligt aggressiv. Ett psykologiskt hinder har hindrat onkologer från att erbjuda kurativ kirurgi till äldre vuxna. Dr. Anton Titov, MD, diskuterar hur detta paradigmskifte pågår. Befolkningen blir både äldre och friskare, vilket kräver ett nytt förhållningssätt till cancervård som fokuserar på potential snarare än kronologisk ålder.

Mätning av patientens fysiska kapacitet inför operation

Den främsta faktorn för aggressiv behandling av metastaserad cancer i stadium 4 är patientens fysiska kapacitet. Dr. Graeme Poston, MD, förklarar sin grupps metod för att bedöma detta. De använder kardiopulmonell exercis-testning (CPET) för att mäta en äldre patients anaeroba tröskel. Patienten sätts på en cykel, och mätpunkten är när CO₂-nivåerna i blodet blir förhöjda. Denna objektiva data ger en tydlig, numerisk bedömning av patientens fysiologiska beredskap för stressen av en omfattande operation.

Prehabiliteringsprogrammet

Dr. Graeme Poston, MD, förespråkar ett ”prehabiliteringsprogram” för att förbättra patientens fysiska kapacitet innan resektion av levermetastaser vid cancer. Detta proaktiva förhållningssätt är utformat för att förbereda kroppen inför operation, vilket Dr. Poston liknar vid en olympisk gren. Programmet är praktiskt och effektivt. Det innebär tre 40-minuterspass på motionscykel per vecka under fyra veckor. Detta tidsfönster finns ofta naturligt medan patienter återhämtar sig från cytostatikabehandling och väntar på sin schemalagda operation.

Kirurgiska resultat och mortalitetsdata

Resultaten av att implementera denna fokus på fysisk kapacitet är övertygande. Dr. Graeme Poston, MD, publicerade data från en stor serie med 180 patienter över 70 år som genomgick leverresektion. Operationsmortaliteten var 5 %, eller 1 av 20 patienter. För patienter under 70 år var mortaliteten ännu lägre, på 1 %. Ytterligare arbete har ytterligare förbättrat dessa resultat. Dr. Postons grupp har nu uppnått en operationsmortalitet på endast 2 % för patienter med kolorektalcancer i stadium 4 över 80 års ålder.

Paradigmskifte: ålder kontra fysisk kapacitet

Dr. Anton Titov, MD, och Dr. Graeme Poston, MD, är överens om att lämplighet för kirurgi inte handlar om biologisk ålder. Prehabiliteringsprogrammet för äldre patienter med koloncancer har fundamentalt förändrat behandlingsfilosofin. Samtalet har förskjutits från ”Är du för gammal?” till ”Hur kan vi göra dig tillräckligt frisk?”. Detta patientcentrerade tillvägagångssätt säkerställer att fler individer får tillgång till potentiellt kurativ kirurgi för avancerad koloncancer, vilket avsevärt förbättrar prognos och livskvalitet oavsett födelsedatum.

Fullständig transkription

Dr. Anton Titov, MD: Sjuttiofem procent av kolorektalcancrar diagnostiseras hos äldre patienter. Behandling av metastaserad koloncancer bör vara mer aggressiv hos äldre patienter. Det handlar inte om biologisk ålder, utan om patientens fysiska kapacitet för operation. Operationsmortaliteten vid kolorektalcancer i stadium 4 hos patienter över 80 år är endast 2 %.

Vad är ett ”prehabiliteringsprogram”? Hur hjälper det till att förbättra resultaten av levermetastaskirurgi hos äldre patienter?

Dr. Graeme Poston, MD: Behandling av koloncancer hos äldre patienter har nyanser. Tidigare har behandlingen inte varit tillräckligt aggressiv. Terapi för koloncancer hos äldre har inte erbjudit en verklig överlevnadschans.

Denna brist på aggressiv cancerbehandling hos äldre gällde inte enbart kolorektalcancer utan även andra cancrar. Associationen mellan cancer och högre ålder utgjorde ett psykologiskt hinder.

Dr. Anton Titov, MD: Det hindrade onkologer från att erbjuda cancerbehandling mer aggressivt till äldre patienter. Detta förändras. Vilka är nyanserna i behandlingen av kolorektalcancer och metastaserad kolorektalcancer i stadium 4 hos äldre patienter?

Dr. Graeme Poston, MD: Detta är ett stort fokus för oss. Som du korrekt påpekar är majoriteten av våra patienter med koloncancer äldre. Mer än hälften är över 70 år. Dessutom blir vår befolkning äldre. Vi kommer att ha fler äldre patienter med kolorektalcancer i framtiden.

Vi har en mycket friskare äldre befolkning än tidigare. Förr sade vi: ”Över 60 år kan vi inte behandla koloncancer aggressivt. Du är för gammal för kirurgi för att resecera en primär kolocancertumör. Vi kan inte erbjuda kirurgi för att resecera metastaser från koloncancer.”

Nu säger vi att 80 års ålder troligen kan vara gränsen för kolorektalcancerkirurgi. Min grupp har gjort mycket arbete med behandling av metastaserad cancer i stadium 4 hos äldre. Vi fokuserar på att mäta patientens fysiska kapacitet, inte på födelsedatum.

Dr. Anton Titov, MD: Ibland kommer patienter in på mottagningen för kolorektalcancerbehandling. Finns det en metod där ni skulle kunna göra äldre koloncancerpatienter friskare inför operation innan ni resecerar metastaser i levern?

Dr. Graeme Poston, MD: Mycket arbete med att förbättra patientens fysiska kapacitet har redan gjorts inom hjärtkirurgi och kärlkirurgi. Inledande arbete med att öka patientens fysiska kapacitet före operation gjordes inom dessa områden eftersom kardiovaskulära patienter i allmänhet är mindre friska av olika skäl. De röker och motionerar ofta mindre.

Men vi tittar på sätt att mäta fysisk kapacitet hos äldre patienter med avancerad kolorektalcancer. Vi studerar den anaeroba tröskeln genom kardiopulmonell testning (CPET). Vi sätter äldre koloncancerpatienter på en cykel.

Vi mäter när deras CO₂-nivå blir förhöjd i blodcirkulationen. Det ger en uppfattning om hur frisk patienten är. Vi förbereder patienter för kirurgisk operation för att ta bort koloncancermetastaser.

Vi genomför sedan ett program för äldre koloncancerpatienter som vi kallar ”prehabilitering”. Vi försöker få äldre kolorektalcancerpatienter friskare före en kirurgisk operation.

Dr. Anton Titov, MD: Inte rehabilitering utan prehabilitering, ”rehabilitering före operation”. Det är ett återkommande ämne inom många kirurgiska områden. Målet är att få patienterna så friska som möjligt före en kirurgisk operation eftersom en operation är deras olympiad.

Dr. Graeme Poston, MD: Ja, och faktum är att det inte krävs särskilt mycket för att äldre patienter ska bli mer fysiskt konditionerade. De blir friskare före operationen för att ta bort koloncancer eller metastaser. Vi har mätt hur mycket en äldre patient behöver för att bli friskare.

För att bli friskare inför kirurgi behöver en koloncancerpatient tre pass i veckan om fyrtio minuter på en motionscykel. Denna fysiska kapacitetsregim behöver göras under fyra veckor. Ofta har vi den lyxen av tid eftersom äldre koloncancerpatienter kommer till oss efter avslutad cytostatikabehandling.

Äldre koloncancerpatienter kommer att behöva vänta sex veckor före operation för att ta bort primära eller metastatiska levertumörer. Vi använder den tiden produktivt för att sätta patienter på en cykel. Vi får dem att motionera, höja deras anaeroba tröskel och göra dem friskare och starkare.

Vi publicerade våra resultat av leverresektion för metastaserad koloncancer i stadium 4 för tio år sedan. Det är fortfarande den största en-centerserien av leverresektion för metastaserad kolorektalcancer i stadium 4 hos patienter över 70 år. Vi tog bort levermetastaser från koloncancer hos 180 patienter över 70 år. Mortaliteten var 5 %. Endast 1 av 20 patienter dog.

För patienter med metastaserad koloncancer i stadium 4 med leverläsioner under 70 år var mortaliteten 1 %, eller 1 av 100. Vi har nu upprepat vår kliniska prövning av behandling av koloncancer i stadium 4 hos äldre patienter. Vi har nu fått ner operationsmortaliteten till 2 % hos patienter under 80 år. Operationsmortaliteten hos patienter med kolorektalcancer i stadium 4 över 80 år är endast 2 %.

Dr. Anton Titov, MD: Med ett prehabiliteringsprogram för att göra patienter friskare före operation, kontrollerar ni äldre koloncancerpatienters aeroba tröskel. Med ett prehabiliteringsprogram, ja. Ett prehabiliteringsprogram hos äldre koloncancerpatienter förändrade allt.

Dr. Graeme Poston, MD: Vi säger nu att en patients ålder inte spelar någon roll. Det är den fysiska kapaciteten som är viktig för avancerad koloncancerbehandling med kirurgi.

Dr. Anton Titov, MD: En patients lämplighet för aggressiv behandling av metastaserad cancer i stadium 4 handlar inte om biologisk ålder. Alltmer medicinsk data stöder detta. Det handlar helt om personlig fysisk kapacitet. Det är mycket viktigt för koloncancerkirurgi.

Dr. Graeme Poston, MD: Absolut, ja. Behandling av koloncancer hos äldre patienter: fysisk kapacitet är viktig, inte biologisk ålder.

Dr. Anton Titov, MD: Ett ”prehabiliteringsprogram” förbättrar resultaten av kirurgi för levermetastaser.