Avancerade behandlingsalternativ vid trikuspidalinsufficiens
Hoppa till avsnitt
Översikt över trikuspidalklaffsjukdom
Trikuspidalinsufficiens är en allvarlig hjärtklaffsjukdom. Enligt dr Francesco Maisano uppstår den ofta efter hjärtinfarkt eller hos patienter med hjärtsvikt. Pulmonell hypertension är en annan vanlig orsak. Äldre patienter drabbas också ofta av denna klaffsjukdom.
Sjukdomen innebär en läckage i klaffen som gör att blodet flödar bakåt. Detta kan leda till högerkammarsvikt och allvarliga symtom som trötthet och svullnad. Dr Anton Titov diskuterar de diagnostiska utmaningarna med dr Maisano. Exakt bilddiagnostik är avgörande för att bedöma svårighetsgraden och mekanismen bakom läckaget.
Kirurgiska behandlingsalternativ
Öppen hjärtkirurgi är fortfarande guldstandarden för behandling av trikuspidalklaffsjukdom. Dr Maisano förklarar att specialiserade centra ofta använder en minimalinvasiv metod. Ingreppet utförs vanligtvis på ett slående hjärta via ett litet snitt. Kirurger kan reparera eller ersätta den skadade trikuspidalklaffen.
Annuloplasti är den vanligaste kirurgiska reparationstekniken. Enligt dr Maisano genomgår nästan 90 % av de kirurgiska patienterna denna procedur. Den innebär att en ring placeras för att omforma och dra åt den utvidgade klaffringen. I komplexa fall kan ytterligare tekniker som klöverreparation eller bladförstoring användas.
Transkateterreparationstekniker
Transkateterbehandlingar erbjuder mindre invasiva alternativ för högriskpatienter. Dr Maisano belyser två CE-märkta enheter: MitraClip och Pascal. Dessa system utför en transkateter edge-to-edge-reparation (TEER) av trikuspidalklaffen. Cardioband-enheten ger en transkateterannuloplastilösning.
Dr Maisano påpekar att de flesta andra transkateterenheter fortfarande är i forskningsstadiet. Fler än 30 olika enheter utvecklas för trikuspidalinsufficiens. Ingen har ännu uppnått den kliniska evidens som krävs för bred tillämpning. Dr Maisano betonar att dessa procedurer är starkt beroende av avancerad bildvägledning.
Trikuspidalklaffersättning
Trikuspidalklaffersättning blir nödvändig när reparation inte är möjlig. Dr Maisano diskuterar det utmanande valet mellan bioproteser och mekaniska klaffar. Mekaniska klaffar medför högre risk för trombos på hjärtats högra sida. Klaffersättning komplicerar också eventuell framtida pacemakerimplantation.
Ersättning indikeras vid signifikant bladfäste. Dr Maisano förklarar att enbart annuloplasti ofta misslyckas i dessa fall. Beslutet måste ta hänsyn till risk för afterload-mismatch efter ersättning. Både kirurgiska och framväxande transkateterersättningsalternativ finns tillgängliga för utvalda patienter.
Patienturvalskriterier
p>Korrekt patienturval är avgörande för framgångsrik trikuspidalbehandling. Dr Maisano tillhandahåller ett enkelt ramverk för beslutsfattande. Behandlingen beror på om läckaget orsakas av ringdilatation eller bladfäste. Annuloplasti fungerar bäst för isolerad ringdilatation utan fäste.
Patienter med signifikant bladfäste kräver olika tillvägagångssätt. Dr Maisano rekommenderar antingen edge-to-edge-reparation eller klaffersättning för dessa fall. Etiologin bakom regurgitationen vägleder också behandlingsvalet. Sekundär insufficiens till följd av pulmonell hypertension svarar ofta dåligt på enbart annuloplasti.
Framtiden för trikuspidalbehandling
Trikuspidalbehandling utvecklas snabbt genom internationellt samarbete. Dr Maisano leder PCR Tricuspid Focus Group tillsammans med dr Fabien Praz. Denna arbetsgrupp inkluderar cirka 70 experter från Europa och USA. De träffas regelbundet för att etablera bästa praxis för patienturval och procedurval.
Dr Maisano anser att området kommer att fortsätta utvecklas under de kommande åren. Standardiserade tillvägagångssätt kommer att göra dessa behandlingar säkrare och mer tillgängliga. Dr Maisano betonar att trikuspidalklaffsjukdom kräver mycket individualiserade behandlingsplaner. Dr Titov avslutar diskussionen genom att framhäva vikten av denna pågående forskning.
Fullständig transkription
Dr Anton Titov: Diagnostik och behandlingsmetoder för trikuspidalinsufficiens har förbättrats på senare tid. Trikuspidalinsufficiens uppstår efter hjärtinfarkt, vid hjärtsvikt och vid pulmonell hypertension. Sjukdomen förekommer också ofta hos äldre patienter. Du är en ledande kirurg inom mitra- och trikuspidalklaffreparation med både öppen hjärtkirurgi och endovaskulära tekniker. Vilka är de olika behandlingsalternativen idag för trikuspidalklaffsjukdom?
Dr Francesco Maisano: Behandling av trikuspidalklaffsjukdom erbjuder många potentiella alternativ. Naturligtvis kan vi med öppen hjärtkirurgi behandla nästan alla patienter minimalinvasivt. Kirurgi kan utföras oavsett om patienten tidigare opererats eller inte. Nästan alla specialiserade centra erbjuder idag ett mindre invasivt tillvägagångssätt.
Ingreppet utförs vanligtvis på ett slående hjärta via ett litet snitt. Man kan ersätta eller reparera trikuspidalklaffen. Vid klaffersättning är valet mellan bioprotes och mekanisk prostes svårt eftersom trombosrisken på höger sida är något högre. Det finns också ett annat problem med implantation av trikuspidalklaffar.
Man är begränsad om man också behöver implantera en pacemaker. Så guldstandarden förblir trikuspidalannuloplasti och klaffreparation. Men vi vet att vissa patienter inte svarar på annuloplasti på grund av geometriska förändringar i höger kammare. Hos dessa patienter måste vi övergå till klaffersättning.
När det gäller reparation behandlas nästan 90 % av patienterna enbart med annuloplasti. En liten andel patienter får mer omfattande behandling. Detta kan vara en edge-to-edge-reparation. Det kallas klöverteknik. En annan metod är bladförstoring.
Dessa är de två vanligaste teknikerna för trikuspidalklaffreparation utöver annuloplasti. Men jag skulle säga att i många fall, om kirurgen förutspår bristande effekt av annuloplasti, är tröskeln låg för att gå vidare till klaffersättning.
När vi ser på transkateterbehandlingsmetoder för trikuspidalinsufficiens har vi många alternativ. De flesta är fortfarande i ett tidigt forskningsstadium. Mycket få är CE-märkta.
Nämligen har vi transkateter edge-to-edge med MitraClip och Pascal. Och vi har annuloplasti med Cardioband. Det är i princip allt. Det finns också en annan linje, men den är inte längre tillgänglig i praktiken. Övriga transkateterreparationsmetoder är endast tillgängliga inom forskningsprojekt.
Vi har utfört flera trikuspidalklaffersättningar. Vi kan göra olika typer av annuloplasti. Vi har också utfört icke-standardiserade procedurer. Det finns, tror jag, fler än 30 olika enheter för behandling av trikuspidalinsufficiens.
Och ingen av dem har nått de siffror som krävs för CE-märkning. Å andra sidan har ingen blivit ett verkligt alternativ till edge-to-edge-reparation och annuloplasti, som nu är tillgängliga. Det betyder mycket.
Det betyder att trikuspidalbehandling förblir en utmanande procedur. Den är starkt beroende av diagnostisk bildtagning, och alla dessa lösningar är svåra att anpassa till de olika underkategorierna av trikuspidalklaffsjukdom.
Så återigen, om du har en atrogen trikuspidalinsufficiens med begränsat fäste, kan du överväga annuloplasti. Atrogen trikuspidalinsufficiens kan behandlas med annuloplasti. Men om det är en sekundär insufficiens till följd av pulmonell hypertension, fungerar annuloplasti kanske inte eftersom bladen är fetare.
I dessa fall måste du tänka på edge-to-edge-reparation eller en kombination av edge-to-edge-reparation plus annuloplasti. Eller vi måste överväga klaffersättning direkt. Men då, vid klaffersättning, måste du ta upp frågan om afterload-mismatch.
Så beslutsfattandet vid trikuspidalbehandling är mycket komplext. För nästan ett år sedan etablerade vi en arbetsgrupp för trikuspidalbehandling. Jag leder denna grupp tillsammans med dr Fabien Praz från Bern.
Arbetsgruppen heter PCR Tricuspid Focus Group. Den inkluderar cirka 70 experter, mestadels från Europa. Vi har också några kollegor baserade i USA. Vi träffas regelbundet för att diskutera alla dessa aspekter och försöka förstå vad som är den bästa lösningen för varje kategori av trikuspidalklaffsjukdom.
Vad man ska göra, hur man väljer de bästa patienterna för annuloplasti, för edge-to-edge-reparation och för klaffersättning. Och vi lär oss fortfarande. Det kommer att ta ytterligare några år innan denna teknik blir allmänt tillgänglig, tillräckligt säker och utförd på varje sjukhus i världen.
Dr Anton Titov: Så patienturval är tydligt mycket viktigt för trikuspidalreparation eller ersättning, oavsett om det sker med öppen kirurgi eller transkatetermetoder. Vilka är de breda kategorierna av patienter för trikuspidalbehandling? Vad hjälper dig att välja lämplig procedur för rätt patient?
Dr Francesco Maisano: Vi tycker att det är mycket enkelt. Låt oss göra det. Så det är en komplicerad fråga, men vi gör den mycket enkel. Det finns två tillstånd som skapar en läckande klaff. Antingen är ringen dilaterad, så bladen dras isär. Eller så är kammaren dilaterad, och klaffbladen dras nedåt.
Kombinationen av dessa två egenskaper styr beslutet om behandlingsval. Vid ringdilatation är annuloplasti den bästa lösningen. Vid klaffbladsfäste kommer annuloplasti inte att fungera. Så du måste tänka på antingen transkateter edge-to-edge-reparation eller klaffersättning.
Och detta gäller även kirurgiska ingrepp. Om du har valvulärt bladsfäste kommer du att ersätta trikuspidalklaffen. Om klaffen inte är fäst kan du sätta en annuloplastiring, och vanligtvis fungerar det.
