Förstå livmoderhalscancer: Förebyggande, screening och behandlingsalternativ

Innehållsförteckning

• Global påverkan och epidemiologi
• Riskfaktorer och orsaker
• HPV-biologi och cancerutveckling
• Screening- och förebyggande strategier
• Diagnostik och stagindelning
• Behandling av tidig sjukdom
• Behandling av lokalt avancerad sjukdom
• Särskilda överväganden
• Kliniska implikationer för patienter
• Studiebegränsningar
• Patientrekommendationer
• Källinformation

Global påverkan och epidemiologi

Livmoderhalscancer drabbar kvinnor världen över med stora regionala skillnader. År 2020 uppskattades 604 127 nya fall och 341 831 dödsfall globalt. Sjukdomsbördan är oproportionerligt hög i regioner med begränsade resurser, som Latinamerika, Afrika söder om Sahara och Sydostasien (särskilt Indien), där tillgång till sjukvård och screeningprogram ofta är otillräcklig.

Det finns ett tydligt samband mellan socioekonomisk status och utfall. När ett lands Human Development Index stiger, minskar både incidens och dödlighet gradvis. I utvecklade länder är siffrorna lägre men fortfarande betydande: USA förväntade sig 13 820 nya fall och 4 360 dödsfall 2024, medan EU förväntade sig 58 169 fall (varav 56 % från central- och östeuropa) och 22 989 dödsfall.

Medianåldern vid diagnos är 50 år, vilket innebär att sjukdomen främst drabbar kvinnor i medelåldern. Sjukdomsprocessen börjar dock mycket tidigare, med HPV-infektioner som vanligtvis uppstår i tonåren eller unga vuxenår och tar år att utvecklas till cancer.

Riskfaktorer och orsaker

De flesta riskfaktorer för livmoderhalscancer hänger samman med sexuellt beteende och HPV-exponering. Dessa inkluderar:

• Tidig ålder vid första samlag
• Flera sexuella partners
• Partners som haft flera partners
• Brist på regelbunden screening
• Tidigare onormala cellprov
• Tidigare HPV-infektion
• Cervikal dysplasi (förkancerösa förändringar)
• Tidigare sexuellt överförbara infektioner

Ytterligare riskfaktorer är tobaksanvändning och långvarig användning av p-piller. Dessa faktorer ökar risken i kombination med HPV-infektion snarare än att orsaka cancer oberoende.

HPV-biologi och cancerutveckling

Human papillomvirus (HPV) är ett dubbelsträngat DNA-virus som infekterar cervikala celler. Det finns flera undertyper med olika risknivåer:

Lågriskundertyper (vanligast typ 6 och 11) kan orsaka anogenitala vårtor men leder sällan till cancer. Högenergiundertyper (typer 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 och 59) bär på onkogener som kan utlösa cancer.

Cancerutvecklingen börjar när viruset integreras i värdcellens DNA. Denna integration stör E2-regulatorproteinet, vilket leder till ökad produktion av E6- och E7-virusproteiner. Dessa proteiner inaktiverar kroppens tumorsuppressorproteiner (p53 respektive pRb), vilket möjliggör okontrollerad celltillväxt och så småningom cancer.

Screening- och förebyggande strategier

HPV är mycket vanligt – de flesta sexuellt aktiva personer får en tillfällig infektion någon gång. Den avgörande faktorn är om infektionen rensas eller kvarstår. Hos kvinnor med bestående högenergi-HPV-infektioner som inte har rensats vid 30 års ålder kan cervikal intraepitelial neoplasi (CIN), eller dysplasi, utvecklas. Detta förkankerösa tillstånd kan ta 10–15 år att utvecklas till invasiv cancer, vilket ger ett långt fönster för upptäckt och behandling.

Profylaktisk vaccination är mycket effektiv när den ges före HPV-exponering. CDC rekommenderar:

• Ålder 11–14: Två doser HPV-vaccin, med den andra dosen 6–12 månader efter den första
• Ålder 15–26: Tre doser HPV-vaccin (andra dosen 1–2 månader efter första, tredje dosen 6 månader efter första)
• Ålder 27–45: Vaccinering kan övervägas om inte fullt vaccinerad tidigare

Tre vacciner finns tillgängliga i USA: bivalent (typer 16, 18), kvadrivalent (typer 6, 11, 16, 18) och niavvalent (typer 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58). Vaccinering av män minskar också smittspridningen till kvinnor.

Screeningsprestanda varierar beroende på metod:

• Papanicolaou-test (cellprov): 55,4 % sensitivitet och 96,8 % specificitet för att upptäcka måttlig till svår dysplasi
• Högenergi-HPV-test: 94,6 % sensitivitet och 94,1 % specificitet

En banbrytande studie på landsbygden i Indien med 34 126 friska kvinnor visade att HPV-testning minskade dödligheten i livmoderhalscancer med 48 % jämfört med ingen screening (hazardkvot 0,52; 95 % KI, 0,33 till 0,83).

U.S. Preventive Services Task Force rekommenderar:

• Under 21: Ingen screening
• 21–29: Endast cytologisk testning var 3:e år
• 30–65: Antingen cytologisk testning var 3:e år, samtestning (HPV + cellprov) var 5:e år, eller primär HPV-testning var 5:e år
• Över 65: Ingen screening efter tidigare adekvata negativa resultat

Diagnostik och stagindelning

När screening upptäcker abnormiteter hjälper kolposkopi (förstorad undersökning av livmoderhalsen med ättiksyrafärgning) att identifiera områden misstänkta för dysplasi eller tidig cancer. Biopsi bekräftar sedan diagnosen.

Förinvasiv sjukdom behandlas med:

• Ablativa tekniker: koldioxidlaser eller kryoterapi
• Excisionstekniker: stor slingexcision av transformationszonen eller konisation

Visuell inspektion med ättiksyra följt av omedelbar kryoterapi har godkänts av Världshälsoorganisationen för lågresursmiljöer efter att en studie i Indien visade en 30 % minskning av dödligheten med detta tillvägagångssätt.

Spontan regression inträffar hos cirka 50–75 % av patienter med mild till måttlig dysplasi (CIN 1 eller CIN 2), vilket möjliggör konservativ behandling med uppföljning i vissa fall.

Stagindelning följer International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) kriterier uppdaterade 2018, som inkluderar patologisk eller radiografisk bedömning av lymfknutor. Patienter med tidig sjukdom kan vara symptomfria, medan de med mer avancerad sjukdom kan uppleva:

• Onormell blödning
• Bäckensmärta och tryck
• Flanksmärta (vid hydronefros)
• Ödem i benen
• Djup ventrombos (DVT)
• Blod i urin eller avföring

Diagnostisk utredning inkluderar fysisk undersökning, blodprov, urinprov och bildgivande undersökningar. PET/CT-skanningar ökar sensitiviteten för att upptäcka paraaortala metastaser större än 1 cm, medan MRI hjälper till att utvärdera vävnadsplan mellan vagina, urinblåsa och rektum.

Behandling av tidig sjukdom

För tidig livmoderhalscancer (stadier IA till IB₂) inkluderar behandlingsalternativ kirurgi eller strålbehandling. Kirurgi erbjuder fördelen av ovariebevarande för endogena hormoner och möjlig fertilitetsbevarande genom äggupptagning för IVF.

Radikal hysterektomi med bäckenlymfadenektomi innebär borttagning av livmoderen, övre vaginan, parametrierna och bäckenlymfknutor. Denna procedur bär en mindre än 5 % risk för komplikationer inklusive blödning, förstoppning, DVT, lungemboli, lymfcystbildning, lymfödem och skada på urinledaren.

Den banbrytande LACC-studien jämförde minimalt invasiv radikal hysterektomi med öppen kirurgi och fann signifikant sämre utfall med minimalt invasiva metoder: högre återfallsrisk och sämre överlevnad.

Behandling av lokalt avancerad sjukdom

För lokalt avancerad sjukdom (stadier IB₃ till IVA) är primär behandling samtidig kemoradiation. Denna kombination har visat sig ge bättre överlevnad jämfört med enbart strålbehandling. Behandlingen inkluderar extern strålbehandling och brachyterapi.

För patienter med återfall eller metastaserad sjukdom inkluderar behandlingsalternativ systemisk terapi med kemoterapi, riktad terapi och immunterapi. Bevacizumab, en monoklonal antikropp som riktar sig mot VEGF, har visat sig förbättra överlevnaden i kombination med kemoterapi.

Immunterapi med checkpoint-hämmare som pembrolizumab har godkänts för behandling av återfallande eller metastaserad livmoderhalscancer som uttrycker PD-L1.

Särskilda överväganden

Fertilitetsbevarande kirurgi kan övervägas för unga kvinnor med tidig livmoderhalscancer. Alternativ inkluderar radikal trachelektomi, där livmoderhalsen och omgivande vävnad tas bort medan livmodern bevaras.

Graviditet efter trachelektomi är möjlig men förknippad med ökad risk för för tidig födsel och andra komplikationer. Patienter som genomgår fertilitetsbevarande kirurgi bör få omfattande rådgivning om dessa risker.

För patienter med avancerad sjukdom är palliativ vård en viktig del av behandlingen. Smärtlindring, nutritionellt stöd och psykosocial vård är avgörande för att förbättra livskvaliteten.

Kliniska implikationer för patienter

Denna omfattande översikt belyser flera kritiska punkter för patienter. För det första är livmoderhalscancer till stor del förebyggbar genom HPV-vaccinering och regelbunden screening. Vaccinerna är mycket effektiva när de ges före sexuell debüt, och screeningsmetoder har förbättrats avsevärt med införandet av primär HPV-testning.

För de som diagnosticeras med förkancerösa förändringar finns flera effektiva behandlingsalternativ, och många låggradiga lesioner läker spontant. För invasiv cancer har behandlingsmetoderna blivit mer förfinade med en bättre förståelse för vilka patienter som behöver mer aggressiv terapi och vilka som kan dra nytta av fertilitetsbevarande metoder.

Upptäckten att minimalinvasiv kirurgi ger sämre resultat än öppen kirurgi vid radikal hysterektomi är särskilt viktig för patienter som fatta behandlingsbeslut. Detta oväntade resultat belyser hur kirurgisk teknik kan påverka cancerutfall avsevärt.

För avancerad sjukdom representerar integrationen av immunterapi ett stort framsteg, som erbjuder nytt hopp för patienter som tidigare hade begränsade alternativ. Den fortsatta utvecklingen av riktade terapier som antikropp-läkemedelskonjugat tyder på att ytterligare förbättringar av utfallen är sannolika.

Studiebegränsningar

Även om denna översikt sammanfattar aktuella bevis för livmoderhalscancer, bör flera begränsningar noteras. Rekommendationerna baseras på tillgängliga kliniska studiedata, men verkliga utfall kan skilja sig från de som observerats i kontrollerade forskningsmiljöer.

Geografiska och socioekonomiska skillnader i sjukdomsbördan belyser att tillgång till prevention, screening och behandling förblir ojämn globalt. De beskrivna strategierna kanske inte är tillgängliga i alla vårdmiljöer.

Vissa rekommendationer, särskilt gällande skicklymfknopsbiopsi och nyare kirurgiska tekniker, väntar på ytterligare överlevnadsdata från pågående kliniska studier. Som med all medicinsk rådgivning bör behandlingsbeslut individualiseras baserat på patientens omständigheter, preferenser och tillgängliga resurser.

Den snabba utvecklingen inom livmoderhalscancerbehandling innebär att nya bevis fortsätter att framkomma som kan modifiera nuvarande rekommendationer. Patienter bör upprätthålla en löpande dialog med sina vårdgivare om de senaste utvecklingarna.

Patientrekommendationer

Baserat på denna omfattande översikt bör patienter överväga följande åtgärder:

1. Vaccinering: Diskutera HPV-vaccinering med din vårdgivare, helst innan du blir sexuellt aktiv. Vaccinering rekommenderas för både kvinnor och män i åldrarna 11-12, även om det kan ges redan från 9 års ålder och upp till 45 år under vissa omständigheter.
2. Screening: Följ ålderslämpliga screeningsriktlinjer:
   • 21-29: Pap-test var 3:e år
   • 30-65: Antingen Pap-test var 3:e år, HPV-test var 5:e år, eller kombinerad testning (Pap + HPV) var 5:e år
   • Över 65: Diskutera med din läkare om fortsatt screening är nödvändig
3. Riskreducering: Begränsa sexuella riskfaktorer inklusive flera partners och tidig sexuell debüt. Undvik tobaksanvändning, vilket ökar risken för livmoderhalscancer.
4. Symptommedvetenhet: Rapportera eventuell onormal blödning, bäckensmärta eller andra oroande symptom till din vårdgivare omedelbart.
5. Behandlingsdiskussioner: Om diagnosticerad med livmoderhalscancer, diskutera alla behandlingsalternativ inklusive kirurgisk metod (särskilt bevisen mot minimalinvasiv radikal hysterektomi), möjligheter till fertilitetsbevarande och nyare metoder som immunterapi för avancerad sjukdom.
6. Second opinions: Överväg att söka second opinions för cancerdiagnos och behandlingsplanering, särskilt för komplexa fall eller när fertilitetsbevarande önskas.

Källinformation

Originalartikelns titel: Cervical Cancer
Författare: Krishnansu S. Tewari, M.D.
Publikation: The New England Journal of Medicine, 2025;392:56-71
DOI: 10.1056/NEJMra2404457
Notera: Denna patientvänliga artikel baseras på peer-granskad forskning från New England Journal of Medicine och representerar omfattande täckning av det ursprungliga vetenskapliga innehållet.