Vattkoppor hos vuxna: En detaljerad fallstudie från Massachusetts General Hospital

Innehållsförteckning

• Fallpresentation: Patientens berättelse
• Fynd vid fysisk undersökning
• Differentialdiagnoser: Vilka orsaker finns?
• Hemlöshetens inverkan på hudhälsan
• Möjliga parasitinfektioner
• Risker med diagnostisk bias
• Utvärdering av virusinfektioner
• Slutdiagnos och provtagning
• Behandling och folkhälsoaspekter
• Källinformation

Fallpresentation: Patientens berättelse

En 56-årig kvinna sökte akutmottagning med halsont och utbrett utslag som utvecklats under två dagar. Hon uppgav intensiv klåda (pruritus) på bröstet men hade inte tittat på huden förrän hon upptäckte utslag i ansiktet i en spegel på en offentlig toalett.

Patienten bodde på härbärge och noterade att flera andra boende klagat på klåda på senaste tiden. Hon hade hört personal nämna löss och skabb men hade inte exponerats för nya tvålprodukter, tvättmedel eller utomhusmiljöer. Hennes medicinska bakgrund inkluderade depression med psykos, dyslipidemi (högt kolesterol) och metabol dysfunktion-associerad steatohepatit (en form av leversjukdom).

Hennes medicinering bestod av risperidon (ett antipsykotiskt läkemedel) och benztropin (används mot biverkningar från antipsykotika). Hon hade ingen feber, andningsbesvär eller neurologiska symptom, vilket bidrog till att begränsa de möjliga orsakerna till hennes tillstånd.

Fynd vid fysisk undersökning

Vid undersökning hade patienten en temperatur på 38,4°C, vilket indikerade låggradig feber. Övriga vitalparametrar var normala: blodtryck 134/72 mm Hg, puls 83 slag per minut, andningsfrekvens 16 andetag per minut och syremättnad 96% i rumsluft.

Hudundersökningen avslöjade flera viktiga fynd:

• Diffusa rosa papuler (små upphöjda knottror) på panna, näsa, kinder och haka
• Ett sår på framövre tandköttet
• Upprivna (exkorierade) papuler och vesikler (vätskefyllda blåsor) på rygg, bröst och mage
• Engagemang av hudveck under brösten (inframammärt) och i ljumskarna (inguinalt)
• Rosa papuler på handryggar och handflator

Blodprover visade måttligt förhöjda leverenzymvärden: aspartataminotransferas 44 U/L (normalt 9–32) och alaninaminotransferas 60 U/L (normalt 7–33). Vitt blodkroppsvärde var 5 300 celler per mikroliter med 5,3% atypiska lymfocyter (onormala vita blodkroppar som ibland ses vid virusinfektioner).

Differentialdiagnoser: Vilka orsaker finns?

Vårdteamet övervägde flera möjliga orsaker till patientens symptom. Med tanke på hennes boendesituation på härbärge och rapporterad klåda övervägdes initialt parasitinfektioner. Förekomsten av vesikler (blåsor), ansiktsengagemang och munsår indikerade dock att andra möjligheter behövde utredas.

Den diagnostiska processen krävde noggrant övervägande av hur hennes hemlöshet kan påverka risken för olika tillstånd, samtidigt som man undvek kognitiv bias att enbart fokusera på tillstånd vanliga i utsatta grupper.

Hemlöshetens inverkan på hudhälsan

Personer som är hemlösa har betydligt högre frekvens av hudåkommor på grund av begränsad tillgång till hygien, gemensamma boendemiljöer och svårigheter att få vård. Delade utrymmen och sängplatser ökar risken för parasitsmitta, medan kroniska tillstånd som eksem och psoriasis ofta förblir obehandlade.

Substansbruk, särskilt injektionsmissbruk, kan öka mottagligheten för hudinfektioner. Smittsamma sjukdomar inklusive luftvägs-, mag-tarm- och sexuellt överförbara infektioner sprider sig lättare i hemlösa populationer, särskilt i härbärgesmiljöer.

Dessa faktorer gjorde parasitsmitta till en viktig initial övervägande, men vårdteamet insåg att de behövde se bortom dessa vanliga tillstånd för att ställa rätt diagnos.

Möjliga parasitinfektioner

Vårdteamet utvärderade tre huvudsakliga parasitmöjligheter:

Skabb: Orsakad av kvalstret Sarcoptes scabiei, ger detta tillstånd typiskt grävningar, röda papuler och upprivna hudområden i fingerspetsar, handleder, vrister, armhålor, könsorgan och kring naveln. Förekomsten varierar från 0,18% till 76,9% i olika populationer, med högre frekvens i utvecklingsländer och fördrivna grupper. Trots att skabb var troligt med tanke på klådan och härbärgesexponering, var ansiktsengagemanget och vesiklerna ovanliga.

Publöss: Dessa parasiter fäster sig vanligtvis vid hårstrån i blygd, armhålor, ögonfransar och skägg. De drabbar 0,3–4,6% av den globala befolkningen, med cirka 2% förekomst hos vuxna. De skulle dock inte orsaka ett generaliserat utslag eller vesikler, vilket gör denna diagnos osannolik.

Kroppslöss: Starkt förknippade med hemlöshet, varierar förekomsten av kroppslöss från 19,1% till 68,0% bland hemlösa. Lusen lever i kläder och rör sig till huden för att äta, vilket orsakar kliande papuler och upprivna hudområden. Även om de diffusa papulerna kunde passa denna diagnos, var vesiklerna och ansiktsengagemanget atypiska.

Risker med diagnostisk bias

Vårdteamet diskuterade specifikt förankringsbias – den kognitiva tendensen att fokusera på initiala iögonfallande drag utan att justera när ny information tillkommer. Denna bias kan vara särskilt problematisk vid utvärdering av utsatta grupper, med risk att öka hälsoklyftor.

I detta fall kunde ett fokus enbart på parasitinfektioner på grund av patientens hemlöshet ha fördröjt diagnosen av andra tillstånd, särskilt om hennes utslag orsakades av en infektion som kunde spridas. Att vara medveten om denna potentiella bias var avgörande för en korrekt diagnos.

Utvärdering av virusinfektioner

Teamet utvärderade flera virala orsaker som kunde förklara patientens symptom:

Mässling: Även om mässlingsincidensen ökar globalt (med uppskattade 10,3 miljoner fall 2023), visade inte patientens utslag de typiska sammanflytande fläckarna eller blåaktiga munfläckarna (Koplicks fläckar). Ett pågående utbrott i Västtexas hade nått 327 fall över 15 län med 40 inläggningar och ett dödsfall per den 25 mars 2025.

Röda hund: Detta ger vanligtvis ett mildare mässlingsliknande utslag med svullnad av lymfkörtlar bakom öronen, men förekomsten av vesikler och munsår stämde inte med röda hund.

Akut HIV-infektion: Upp till 80% av nya HIV-infektioner orsakar akut retroviralt syndrom med feber, muskelvärk, halsont och utslag. Patienten hade dock inte det karakteristiska utbredda utslaget eller multipla symptom vid primär HIV-infektion.

Herpes simplex-virus (HSV): Ger vanligtvis lokaliserade blåskluster snarare än utbrett utslag. Disseminerad HSV kan förekomma hos immunsupprimerade men var osannolikt med tanke på avsaknad av känd immunbrist.

Mpox: Orsakar karakteristiska djupt liggande, väl avgränsade, navelliknande läsioner som inte matchade patientens utslagsmönster.

Varicella-zoster-virus (VZV): Kombinationen av vesikler, munsår, polymorfa läsioner (olika stadier samtidigt) och förhöjda leverenzym pekade mot vattkoppor (primär VZV-infektion), vilket är ovanligt hos vuxna men kan ge allvarlig sjukdom.

Slutdiagnos och provtagning

Läkare utförde en hudbiopsi från högra bröstområdet, som avslöjade tydliga tecken på VZV-infektion:

• Vesikulära och akantolytiska förändringar i överhuden och hårsäckar
• Markerad epidermal nekros (vävnadsdöd)
• Viral cytopatisk effekt inklusive flerkärniga celler, kärnformningsförändringar och kromatinmarginalisering
• Stark positiv immunhistokemisk färgning för VZV
• Negativ färgning för HSV-1 och HSV-2

Nukleinsyratest bekräftade VZV-DNA i hudprovet samtidigt som herpesvirus uteslöts. Bakterieodling gav endast normal hudflora (Cutibacterium acnes). Serologisk testning visade inga påvisbara VZV IgM- eller IgG-antikroppar, vilket bekräftade att detta var en primärinfektion utan tidigare exponering eller immunitet.

Avsaknaden av påvisbara antikroppar indikerade att blodprovet togs innan immunsystemet hunnit utveckla ett mätbart svar, vilket vanligtvis tar 2–5 dagar efter utslagsdebut. VZV IgM-antikroppar når sin topp vid 2–3 veckor och minskar sedan snabbt, vanligtvis blir de oupptäckbara inom ett år.

Behandling och folkhälsoaspekter

Diagnosen vattkoppor hos en vuxen medför betydande implikationer för både behandling och smittskydd. Även om vattkoppor vanligtvis ses som en barnsjukdom, har vuxna som drabbas högre risk för allvarliga komplikationer inklusive hepatit och lunginflammation.

Effektiv behandling kräver tre avgörande steg: identifiering, isolering och informationsdelning. Med tanke på VZV:s höga smittsamhet infördes strikta smittskyddsåtgärder:

• Placering i ett rum med undertryck
• Luftburna och kontaktprecautionsåtgärder
• Vårdpersonal använde passformstestade andningsskydd, skyddsrockar och handskar

Fallet belyser flera viktiga punkter för patienter och vårdgivare. För det första, medan över 95% av vuxna födda i USA före 1980 haft vattkoppor och är immuna, förblir vissa mottagliga. För det andra, barndomsvaccinering med två doser vattkoppsvaccin är cirka 95% effektivt för att förhindra klinisk sjukdom, vilket dramatiskt minskat barndomsfall men potentiellt gjort kliniker mindre vana vid vuxenpresentationer.

VZV-spridning sker via direkt kontakt med hudläsioner eller inandning av respiratoriska droppar. Aerosolbildning från hudläsioner kan också förekomma, vilket kräver strikta isoleringsåtgärder. Även om återfall av vattkoppor är sällsynta, kan de förekomma även hos personer med normalt immunförsvar.

Detta fall visar också vikten av att överväga ovanliga presentationer av vanliga sjukdomar, särskilt i utsatta grupper som kan utsättas för diagnostisk bias. Den ungefärliga 24-timmarsförseningen i att ställa diagnosen understryker behovet av fortsatt klinisk vaksamhet även för tillstånd som blivit ovanligare tack vare framgångsrika vaccinationsprogram.

Källinformation

Originalartikelns titel: Fall 12-2025: En 56-årig kvinna med halsont och utslag

Författare: John Trinidad, M.D., M.P.H.; Kimon C. Zachary, M.D.; Ting Zhao, M.D.

Publicering: The New England Journal of Medicine, 24 april 2025; 392:1637–45

DOI: 10.1056/NEJMcpc2412522

Denna patientvänliga artikel baseras på peer-granskad forskning från Massachusetts General Hospitals fallserie.