Förstå kryoglobulinemi: Ett namn för två mycket olika sjukdomar

Innehållsförteckning

• Vad är kryoglobulinemi och varför är det viktigt
• De tre typerna av kryoglobulinemi
• Orsaker till kryoglobulinemi
• Hur kryoglobulinemi påverkar kroppen
• Ställa en korrekt diagnos
• Sjukdomsförlopp och utsikter
• Behandlingsstrategier
• Viktiga skillnader mellan typ I och blandad kryoglobulinemi
• Källinformation

Vad är kryoglobulinemi och varför är det viktigt

Kryoglobulinemi är en sällsynt sjukdom där vissa blodproteiner, så kallade immunglobuliner, tjocknar och klumpar ihop sig vid kyla (under 4°C) för att sedan lösa upp sig vid uppvärmning. Dessa onormala proteiner upptäcktes första gången 1933, och man har senare förstått att de kan orsaka allvarliga hälsoproblem när de avlagras i blodkärl över hela kroppen.

Det är viktigt att förstå att kryoglobulinemi inte är en enda sjukdom, utan snarare två distinkta tillstånd som delar samma namn. Skillnaden är avgörande eftersom de två typerna har olika orsaker, påverkar kroppen på olika sätt och kräver helt olika behandlingar. En korrekt diagnos är därför nödvändig för effektiv vård.

De tre typerna av kryoglobulinemi

Kryoglobulinemi indelas i tre typer baserat på vilka immunglobuliner som är inblandade:

Typ I Kryoglobulinemi: Denna typ kännetecknas av ett enda onormalt immunglobulin (monoklont), som kan vara IgM, IgG eller IgA. Typ I står för cirka 10% av alla fall.

Typ II Kryoglobulinemi: Denna blandade typ innefattar polyklonal IgG tillsammans med monoklonal IgM som har reumatoidfaktoraktivitet. Typ II utgör ungefär hälften av fallen.

Typ III Kryoglobulinemi: Denna blandade typ består av polyklonal IgG och polyklonal IgM. Typ III står för cirka 40% av fallen.

Typ II och III kallas tillsammans för "blandad kryoglobulinemi" och skiljer sig väsentligt från typ I, vilket gör att de i praktiken betraktas som två separata sjukdomar trots namngivningen.

Orsaker till kryoglobulinemi

Orsakerna till kryoglobulinemi kan delas in i tre huvudkategorier:

• Blodsjukdomar: Som Waldenströms makroglobulinemi, multipelt myelom, non-Hodgkins lymfom, kronisk lymfatisk leukemi och monoklonal gammopati av klinisk betydelse
• Autoimmuna sjukdomar: Som Sjögrens syndrom, systemisk lupus erythematosus och reumatoid artrit
• Kroniska infektioner: Framför allt hepatit C-virus (HCV), men även hepatit B, HIV och mer sällsynta virus-, bakterie-, svamp- eller parasitinfektioner

Upptäckten av hepatit C på tidigt 1990-tal var särskilt betydelsefull, eftersom den identifierades som den främsta orsaken till vad som tidigare kallades "essentiell" blandad kryoglobulinemi (fall utan känd orsak).

Hur kryoglobulinemi påverkar kroppen

Kryoglobulinemi kan påverka i stort sett alla organsystem, vilket gör den till en systemisk sjukdom. Symptomen skiljer sig dock markant mellan typ I och blandad kryoglobulinemi:

Hudsymptom: Hudproblem är vanliga vid blandad kryoglobulinemi, ofta i form av vaskulär purpura (lila fläckar) som ibland blir nekrotiska (vävnadsdöd). Vid typ I är hudmanifestationer mer temperaturberoende och kan ge mer omfattande vävnadsskador.

Led- och muskelpåverkan: De flesta med blandad kryoglobulinemi upplever inflammatoriska, bilaterala, symmetriska och icke-destruktiva ledsmärtor i stora leder. Dessa symptom kan likna reumatoid artrit, vilket ibland leder till feldiagnos.

Nervsystemproblem: Det vanligaste neurologiska problemet vid blandad kryoglobulinemi är sensorimotorisk polyneuropati. Hjärnpåverkan är mycket ovanlig. Vid typ I kan neurologiska symptom bero på lymfominfiltration eller hyperviskositet.

Njurpåverkan: Ungefär en tredjedel av patienterna med blandad kryoglobulinemi får njurproblem, vanligtvis i form av membranoproliferativ glomerulonefrit. Även vid typ I förekommer njurkomplikationer, ofta kopplade till den underliggande blodcancern.

Hyperviskositetsymptom (Typ I): När stora mängder monoklonala immunglobuliner finns i blodet kan patienter uppleva symptom relaterade till blodets tjocklek, inklusive:

• Suddig syn, synförlust eller dubbelseende
• Hörselnedsättning
• Slemhinneblödning
• Huvudvärk och förvirring
• Yrsel och onormala ögonrörelser
• Balansproblem
• Stroke

Ställa en korrekt diagnos

Diagnosen kan vara utmanande på grund av strikta krav på provhantering. Cirka 9% av patienterna får initialt falskt negativa resultat på grund av felaktig hantering.

För korrekt analys måste blodprover hållas vid 37°C (kroppstemperatur) tills de centrifugeras. Kryoprecipitatet syns som en gräns i provröret och mäts i gram per liter eller semikvantitativt. Immunofenotypning identifierar de inblandade immunglobulinerna och avgör typen.

Vid oklara blodprover kan biopsier från drabbad vävnad, som hud, njurar eller nerver, ge säkrare diagnos. Dessa kan visa karakteristiska tecken på inflammation eller avlagringar.

Den diagnostiska utredningen skiljer sig mellan typerna:

• Typ I-utredning inkluderar blodstatus, proteinelektrofores, serumproteinimmunofixering, DT-skärmar av bröstkorg och buk, PET-skärmar och benmärgsbiopsi
• Blandad kryoglobulinemi-utredning inkluderar virusserologier, autoantikroppstester och eventuellt spottkörtelbiopsi

Sjukdomsförlopp och utsikter

Prognosen skiljer sig avsevärt mellan typerna:

För HCV-relaterad blandad kryoglobulinemi:

• 25–30% förblir asymptomatiska
• 40–45% har främst milda hudmanifestationer
• 20–30% får betydande organskador
• 7–12% utvecklar B-cells-cancer
• 2–5% får snabbt framskridande, livshotande vaskulit

Innan modern behandling var den 5-åriga överlevnaden för blandad kryoglobulinemi cirka 75%, med bakteriella infektioner och avancerad leversjukdom som vanligaste dödsorsaker. Leverfibros och svår vaskulit (särskilt med njurpåverkan) var de viktigaste prognostiska faktorerna.

Direktverkande antivirala läkemedel har dramatiskt förbättrat utfallen för HCV-relaterad kryoglobulinemi, med sustained virologiskt svar hos över 95% och god säkerhetsprofil.

Behandlingsstrategier

Behandlingen skiljer sig helt mellan de två huvudtyperna:

För Typ I Kryoglobulinemi: Behandlingen fokuserar på den underliggande blodsjukdomen, vanligtvis en hematologisk cancer. Detta kan innefatta kemoterapi, immunterapi eller annan cancerspecifik behandling.

För Blandad Kryoglobulinemi: Behandlingen riktar sig antingen mot den underliggande orsaken (t.ex. antiviral terapi mot hepatit C) eller mot B-cellsklonen som driver den autoimmuna processen. Tillvägagångssättet måste anpassas efter den specifika orsaken.

Tidigare behandling med glukokortikoider, konventionella immunosuppressiva och plasmautbyte gav varierande resultat och dålig prognos. Moderna målriktade terapier har förbättrat utsikterna för båda tillstånden.

Viktiga skillnader mellan typ I och blandad kryoglobulinemi

Förståelsen av dessa skillnader är avgörande:

Typ I Kryoglobulinemi:

• Är en blodkoagulationsrubbning
• Orsakar mekanisk obstruktion av blodkärl via hyperviskositet och trombos
• Uppstår vanligen från hematologisk cancer
• Behandlas genom att angripa den underliggande blodcancern

Blandad Kryoglobulinemi (Typ II och III):

• Är en inflammatorisk småkärlsvaskulit
• Orsakas av komplementmedierad immunkomplexavlagring
• Karakteriseras av indolent B-cellslymfoproliferation som kan utvecklas till uppenbart lymfom
• Behandlas genom att rikta in sig på den underliggande orsaken eller B-cellsklonen

Källinformation

Originalartikelns titel: Cryoglobulinemia — One Name for Two Diseases

Författare: Patrice Cacoub, M.D., Matheus Vieira, M.D., och David Saadoun, M.D., Ph.D.

Publikation: The New England Journal of Medicine, 17 oktober 2024

DOI: 10.1056/NEJMra2400092

Denna patientvänliga artikel bygger på peer-granskad forskning och syftar till att göra komplex medicinsk information tillgänglig, samtidigt som all väsentlig vetenskaplig information från originalet bevaras.