Förstå kutant plattenepitelcancer: En omfattande patientguide

Innehållsförteckning

• Introduktion: Hudcancerens utbredning
• Epidemiologi och klinisk presentation
• Miljömässiga, kliniska och genetiska riskfaktorer
• Stadieindelning, utredning och prognos
• Behandlingsmetoder
• Förebyggande och solskydd
• Kliniska implikationer för patienter
• Studiebegränsningar
• Patientrekommendationer
• Källinformation

Introduktion: Hudcancerens utbredning

Hudcancer är den vanligaste cancerformen i USA och globalt, och drabbar ungefär var femte amerikan under livstiden. Bland hudcancrar är icke-melanom hudcancer (även kallad keratinocytcancer) den vanligaste typen som behandlas i USA, med över 5 miljoner nya fall årligen.

Kutant plattenepitelcancer (cSCC) är den näst vanligaste hudcancern, med mer än 1 miljon nya fall per år. Denna siffra överstiger till och med den sammanlagda förekomsten av de fem vanligaste cancerformerna i USA. Eftersom tillståndet inte rutinmässigt registreras i nationella cancerregister är det svårt att få exakta incidenssiffror.

De flesta patienter med cSCC har goda utfall, men vissa högriskgrupper står inför betydande utmaningar. Cancern sprids till lymfkörtlar i 1,9–5,2 % av fallen, med en total dödlighet på 1,5–3,4 %. Patienter som utvecklar metastaser har dock en betydligt sämre prognos.

Immunsupprimerade patienter löper särskilt hög risk, med 65–250 gånger högre risk att utveckla cSCC jämfört med allmänbefolkningen. Bland dessa patienter upplever 6–15 % lokal återfall eller metastaser. Anmärkningsvärt är att cSCC står för ett ökande antal hudcancerrelaterade dödsfall i USA, där antalet patienter med lymfkörtelsmetastaser och dödsfall nu motsvarar eller överstiger de för melanom och leukemi.

Epidemiologi och klinisk presentation

Kutant plattenepitelcancer står för cirka 20 % av alla hudcancrar. Incidensen har ökat globalt under de senaste decennierna bland vita populationer, vilket forskare tillskriver en åldrande befolkning, ökad soleexponering, solariumanvändning och förbättrad upptäckt av hudcancer.

Sjukdomen visar tydliga demografiska mönster och drabbar män tre gånger oftare än kvinnor. Riskerna ökar markant med åldern, där personer över 75 år har 5–10 gånger högre incidens jämfört med personer under 55. Patienter söker vanligtvis för fjälliga, röda eller blödande lesioner, som oftast uppträder på solexponerade områden.

Fördelningen av cSCC varierar avsevärt mellan olika etniska grupper:

• Vanligaste hudcancern hos svarta personer
• Näst vanligaste hos vita, asiatiska och spanska personer
• Total incidens hos svarta personer: cirka 3 fall per 100 000 personer
• Incidens hos icke-spanska vita personer: 150–360 fall per 100 000 personer

I icke-vita populationer uppträder cSCC oftare på områden som inte exponeras för sol, som handflator, fotsulor, naglar, anogenitala regioner och områden med kronisk inflammation eller ärrbildning. De flesta fall förblir lokaliserade till huden utan spridning.

Miljömässiga, kliniska och genetiska riskfaktorer

Flera faktorer ökar risken för att utveckla kutant plattenepitelcancer. De mest betydande riskfaktorerna inkluderar kumulativ ultraviolett (UV) strålningsexponering, ålder och systemisk immunosuppression.

UV-strålning är den främsta miljörelaterade riskfaktorn. Både total och kumulativ UV-exponering leder till hög frekvens av cSCC-utveckling. Ultraviolett B (UVB) orsakar direkt DNA-skador genom bildning av dipyrimidindimer som leder till malign omvandling. Ultraviolett A (UVA) bidrar också genom indirekta DNA-skador och bildning av fria radikaler.

Anmärkningsvärda miljömässiga riskfaktorer inkluderar:

• Solarium: Personer som någon gång använt solarium har 1,67 gånger högre risk jämfört med de som aldrig solat inomhus
• Psoralen plus UVA-behandlingar
• Solarier (huvudsakliga källor till UVA)
• Exponering för joniserande strålning
• Exponering för arsenik eller radon

Genetiska faktorer spelar också en betydande roll för cSCC-utveckling. Ärvda drag som ljus hud, rött eller blont hår och ljusa ögon ökar risken. En familjehistoria av cSCC är förknippad med 2–4 gånger högre risk. Vissa genetiska störningar som xeroderma pigmentosum, epidermolysis bullosa, albinism och andra sällsynta syndrom ökar risken avsevärt, ofta med tidigare debutålder.

Genomvida associationsstudier har identifierat germlinjemutationer (enkel-nukleotidpolymorfismer) som kan öka risken. cSCC har vanligtvis en hög tumörmutationsbörda, med frekventa mutationer i TP53, NOTCH1 eller NOTCH2, CDKN2A, PI3K och cellykelvegar.

Immunsuppression ökar risken avsevärt, oavsett om den är medfödd, förvärvad eller läkemedelsinducerad. Förvärvad immunosuppression, vanligast efter organtransplantation, HIV-infektion, kronisk lymfatisk leukemi, lymfom eller långvarig immunosuppressiv terapi, höjer risken betydligt. Organtransplantationsmottagare har 5–113 gånger högre incidens jämfört med immunkompetenta individer.

Ytterligare riskfaktorer inkluderar:

• Kronisk inflammation (från brännskador, kroniska sår, sinustrakt eller inflammatoriska hudtillstånd)
• Rökning
• Hypotyreos
• Vissa läkemedel (vorikonazol, hydroklortiazid, BRAF-hämmare, tumörnekrosfaktorhämmare)
• Human papillomvirus (HPV), särskilt för periungual och anogenital plattenepitelcancer

Stadieindelning, utredning och prognos

Stadieindelningen av kutant plattenepitelcancer har förbättrats avsevärt under det senaste decenniet, med flera förfiningar som integrerar kliniska och patologiska riskfaktorer för lokal återfall och metastaser. Denna förbättrade riskstratifiering hjälper till att identifiera patienter som kan dra nytta av förbättrad utredning, behandling och övervakning.

Fyra tumörstadieindelningssystem använder kliniska och patologiska egenskaper för att förutsäga utfall inklusive lokal återfall och metastaser. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) stratifierar också cSCC i riskkategorier för att vägleda behandling och övervakning, men ger inte prognostisk information.

American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual, 8:e upplagan, är det mest använda stadieindelningssystemet för solida tumörer. Brigham and Women's Hospital (BWH) och Salamanca-förfiningarna av AJCC-definitionen av T3-tumörer har dock visat förbättrad riskstratifiering i både enkla-centrum- och populationsbaserade studier.

BWH-förfiningen har den högsta specificiteten, positiva prediktiva värdet och konkordansindex bland stadieindelningssystemen. BWH-stadie T2a, T2b och T3-tumörer är förknippade med ökad risk för lymfkörtelsmetastaser, med 10-årig kumulativ incidens på 5 %, 24 % respektive 60 %. I en valideringsstudie stod BWH-stadie T2b-tumörer för endast 5 % av fallen men representerade 72 % av lymfkörtelsmetastaser och 83 % av cSCC-relaterade dödsfall.

Immunsupprimerade patienter löper ökad risk för metastaser, med en systematisk översikt som visar en poolad riskuppskattning för metastaser hos organtransplantationsmottagare på 7,3 % (95 % KI: 6,2–8,4) på kroppen och 11,0 % (95 % KI: 7,7–14,8) i huvud- och halsområden. En populationsstudie med över 11 000 patienter visade att immunosuppression hos organtransplantationsmottagare och patienter med hematologisk cancer var förknippad med multivariabla hazardkvoter på 5,0 respektive 2,7 för metastaser.

Ytterligare riskfaktorer som inte ingår i nuvarande stadieindelningssystem men som är relevanta för att förutsäga dåliga utfall inkluderar återfall, lymfovaskulär invasion och in-transit-metastaser. Nuvarande stadieindelningssystem som enbart baseras på kliniska och patologiska egenskaper kan ha begränsningar i att noggrant stratifiera alla patienter.

Genuttrycksprofilering har framträtt som en oberoende prediktor för metastasrisk, med signifikant förbättrat positivt prediktivt värde jämfört med traditionell stadieindelning samt bibehållen negativt prediktivt värde, sensitivitet och specificitet. Ett 40-geners uttrycksprofiletest har utvecklats och validerats för att stratifiera primär cSCC i tre klasser med 3-årig metastasfrekvens på 8,9 %, 20,4 % respektive 60,0 %.

Det finns för närvarande inga evidensbaserade eller konsensusriktlinjer för bildgivning vid cSCC. Kliniska indikationer för radiologisk bildgivning vid baslinje inkluderar bedömning av primärt tumöromfång (beninvasion, orbitalinvasion eller involvering av muskel, fascia eller andra kritiska strukturer) och utvärdering för potentiell perineural spridning eller metastatisk sjukdom.

Alla patienter med cSCC, särskilt de med högriskkaraktäristika, bör genomgå klinisk nodalstadieindelning. Retrospektiva studier föreslår att patienter med BWH-stadie T2b eller högre tumörer kan dra nytta av baslinjebildgivning av dränerande lymfkörtelområden, eftersom 59–65 % visar onormala fynd, med behandlingsändringar i 24–33 % av fallen.

Nodalstadieindelning följer AJCC-klassificering baserad på storlek, antal involverade körtlar och förekomst av extranodaltillväxt. Patologisk nodalstadieindelning är sannolikt underutnyttjad vid högrisk cSCC, med systematiska översikter som visar positivitet för skicklynodbiopsi på 13–21 %, och frekvenser av subklinisk lymfkörtelsmetastas så höga som 30 % vid BWH T2b-tumörer.

Behandlingsmetoder

Behandlingsmetoder för kutant plattenepitelcancer varierar beroende på tumöregenskaper och patientfaktorer. National Comprehensive Cancer Network tillhandahåller riktlinjer som beskriver allmänna behandlingsmetoder.

För primärtumörer kan de flesta lokaliserade, lågriskfall hanteras med destruktiva eller kirurgiska tekniker under lokalbedövning i öppenvårdsmiljö. Kurettage och elektrodesikcation är en destruktiv teknik som används för små, lågrisklesioner (exklusive terminalhårbärande områden), med botprocent på upp till 95 % för lämpligt utvalda lesioner.

Standard bred lokal excision kan utföras med kirurgiska marginaler på 4–6 mm, med botprocent på 90–98 %. Kirurgi förblir huvudmetoden för lokaliserad, högrisk cSCC, även om bredare kirurgiska marginaler (6–10 mm) och mer uttömmande histologisk bedömning rekommenderas.

Mohs mikrographisk kirurgi eller resektion med perifer och djup marginalbedömning rekommenderas för att uppnå lokal kontroll vid högrisk och mycket högrisk cSCC. Mohs-kirurgi visar hög effektivitet för primär cSCC-kontroll, med mycket låga lokala återfallsprocent (1,2–4,1 %), lymfkörtelsmetastaser och sjukdomsspecifik död.

Högriskkaraktäristika som positiva marginaler, omfattande perineural involvering eller involvering av stora eller namngivna nerver kräver multidisciplinär konsultation och övervägande av adjuvant terapi.

Strålbehandling kan övervägas för patienter som inte är kirurgiska kandidater. Användningen av adjuvant strålbehandling vid cSCC, särskilt vid tydliga histologiska gränser, förblir omdebatterad på grund av begränsade konsensusriktlinjer och brist på långsiktiga prospektiva data.

NCCN och American College of Radiology rekommenderar att överväga adjuvant strålbehandling till tumörbassängen efter multidisciplinär konsultation för patienter med positiva gränser efter Mohs-kirurgi med uttömmande gränsbedömning, och för patienter med omfattande perifer nervinvolvering, involvering av stora nerver (≥0,1 mm diameter) eller namngivna nerver, eller andra högriskkaraktäristiker.

Data om fördelarna med adjuvant strålbehandling är fortfarande begränsade. En retrospektiv studie av huvud- och hals-cSCC visade att adjuvant strålbehandling var förknippad med förbättrad totalöverlevnad (hazardkvot: 0,59; 95 % KI: 0,38–0,90) och förbättrad sjukdomsfri överlevnad vid tumörer med perifer nervinvolvering (hazardkvot: 0,47; 95 % KI: 0,23–0,93).

En annan retrospektiv studie av 508 patienter med hög-T-stadie cSCC visade att adjuvant strålbehandling efter kirurgi med tydliga gränser resulterade i lägre 5-årig kumulativ incidens av både lokal återfall (3,6 % jämfört med 8,7 %) och lokoregionärt återfall (7,5 % jämfört med 15,3 %) jämfört med enbart kirurgi med tydliga gränser. Andra studier visade dock ingen fördel med adjuvant strålbehandling jämfört med kirurgisk monoterapi vid kohorter med tydliga histologiska gränser.

För lymfkörtelsmetastaser begränsade till en ensam lymfknuta (≤3 cm diameter) utan extranodal spridning kan kirurgi ensam vara tillräcklig. Strålbehandling är standardvården för lymfkörtelsjukdom som är inoperabel, inte fullständigt borttagen, eller involverar flera körtlar eller körtlar större än 3 cm med extrakapsulär spridning. Adjuvant strålbehandling för lymfkörtelsjukdom har visat förbättrad både sjukdomsfri och totalöverlevnad.

Systemisk terapi (konventionell kemoterapi, immunterapi och riktad terapi) rekommenderas inte för de flesta primära tumörer om varken kurativ kirurgi eller strålbehandling är möjlig. Immunterapi har dock dramatiskt förändrat landskapet för systemisk behandling av cSCC under de senaste åren med FDA-godkännande av cemiplimab (2018) och pembrolizumab för avancerad sjukdom.

Förebyggande och solskydd

Förebyggande är en avgörande del av hanteringen av risk för kutant plattenepitelcancer. Eftersom ultraviolett strålning är den främsta miljörisktfaktorn är omfattande solskyddsstrategier essentiella för alla patienter, särskilt de med ytterligare riskfaktorer.

Effektivt solskydd inkluderar:

1. Regelbunden användning av bredspektrum solskyddsmedel med SPF 30 eller högre
2. Skyddande kläder inklusive bredbrättade hattar och långa ärmar
3. Söka skugga under toppsoltimmarna (10:00–16:00)
4. Undvika solarium och artificiell UV-exponering
5. Regelbundna hudselföreningar
6. Professionella hudundersökningar baserade på individuella riskfaktorer

För högriskpatienter, inklusive de med tidigare hudcancrar, immunosuppression eller genetisk mottaglighet, rekommenderas mer frekvent övervakning och förstärkta skyddsåtgärder. Patientutbildning om att känna igen tidiga tecken på cSCC, som nya, föränderliga eller icke-läkande lesioner, underlättar tidig upptäckt och behandling.

Kliniska implikationer för patienter

Denna omfattande översikt har flera viktiga implikationer för patienter med eller i riskzonen för kutant plattenepitelcancer. Att förstå din personliga riskprofil hjälper till att vägleda lämpliga förebyggande, screening och behandlingsbeslut.

Viktiga takeaways för patienter inkluderar:

• De flesta cSCC-fall har goda utfall med korrekt behandling
• Tidig upptäckt förbättrar avsevärt behandlingsframgång och minskar komplikationer
• Patienter med immunosuppression kräver mer vaksam övervakning och skydd
• Flera behandlingsalternativ finns, från mottagningsbaserade procedurer till avancerade kirurgiska tekniker
• Nya immunterapier ger hopp för patienter med avancerad sjukdom
• Regelbunden uppföljningsvård är essentiell, särskilt för högriskpatienter

Patienter bör diskutera sina individuella riskfaktorer med sin dermatolog för att utveckla personliga övervaknings- och skyddsplaner. De med högriskkaraktäristiker kan dra nytta av remiss till specialiserade centra med erfarenhet av att hantera komplexa cSCC-fall.

Studiebegränsningar

Även om denna översiktsartikel sammanfattar nuvarande evidens om kutant plattenepitelcancer, bör flera begränsningar noteras. Artikeln förlitar sig främst på retrospektiva studier och systematiska översikter snarare än prospektiva randomiserade kontrollerade studier, som representerar guldstandarden inom medicinsk evidens.

Specifika begränsningar inkluderar:

• Ofullständiga cancerregisterdata eftersom cSCC inte rutinmässigt rapporteras till nationella register
• Begränsad prospektiv data om optimala behandlingsmetoder, särskilt för adjuvant terapi
• Utvecklande stagingsystem som kräver ytterligare validering i olika patientpopulationer
• Genexpressionsprofilering baserad på retrospektiva kohorter som behöver prospektiv validering
• Begränsad långtidsdata om nyare immunterapier
• Potentiell publiceringsbias i tillgänglig litteratur

Dessa begränsningar belyser områden där ytterligare forskning behövs för att optimera vården för patienter med cSCC, särskilt de med högrisk sjukdomskaraktäristika.

Patientrekommendationer

Baserat på nuvarande evidens bör patienter överväga följande rekommendationer:

1. Solskydd: Implementera omfattande solskyddsstrategier oavsett hudtyp eller tidigare solexponeringshistorik
2. Hudselföreningar: Utför regelbundna selföreningar för att tidigt identifiera nya eller föränderliga lesioner
3. Professionell utvärdering: Sök omedelbar utvärdering för eventuella oroande hudförändringar, särskilt icke-läkande sår eller växande knölar
4. Riskbedömning: Diskutera personliga riskfaktorer med en dermatolog för att bestämma lämplig screeningsfrekvens
5. Behandlingsföljsamhet: Fullfölj rekommenderade behandlingar och uppföljningsvård, särskilt för högrisklesioner
6. Multidisciplinär vård: För komplexa fall, sök vård på centra som erbjuder multidisciplinär hantering
7. Utbildning: Lär dig känna igen tecken på cSCC och förstå din individuella riskprofil

Patienter med immunosuppression, tidigare hudcancrar eller genetiska riskfaktorer bör etablera regelbunden vård med en dermatolog och kan kräva mer frekvent övervakning.

Källinformation

Originalartikelns titel: Squamous-Cell Carcinoma of the Skin
Författare: Ashley Wysong, M.D.
Publikation: The New England Journal of Medicine, 15 juni 2023
DOI: 10.1056/NEJMra2206348

Denna patientvänliga artikel är baserad på peer-granskad forskning publicerad i The New England Journal of Medicine. Den behåller hela innehållet och datan från den ursprungliga vetenskapliga översikten samtidigt som informationen görs tillgänglig för patienter och vårdgivare.