Denna omfattande översikt visar att sköldkörtelknutor är mycket vanliga och upptäcks hos upp till 70 % av människor vid ultraljudsundersökning, med endast 7–15 % som är cancerösa. Artikeln beskriver en systematisk utvärderingsmetod som inkluderar klinisk bedömning, TSH-blodprov, ultraljudsavbildning och vid behov finnålsaspirationsbiopsi (FNA). Viktiga rekommendationer är att rutinmässig cancerscreening inte är fördelaktigt för de flesta, att molekylärtestning kan klargöra osäkra biopsiresultat, och att behandlingsbeslut bör anpassas efter cancerriskfaktorer och patientpreferenser.

Förstå sköldkörtelknutor: Diagnostik och behandling för patienter

Innehållsförteckning

• Introduktion: Vad är sköldkörtelknutor?
• Hur vanliga är sköldkörtelknutor?
• Riskfaktorer för sköldkörtelcancer
• Omfattande utvärderingsmetod
• Medicinsk anamnes och fysisk undersökning
• Laboratorieprovtagning
• Bilddiagnostik
• Finnålsaspirationsbiopsi (FNA)
• Framsteg inom molekylärtestning
• Behandlings- och hanteringsalternativ
• Långtidsövervakning och uppföljning
• Studiebegränsningar och överväganden
• Patientrekommendationer
• Källinformation

Introduktion: Vad är sköldkörtelknutor?

Sköldkörtelknutor är ett mycket vanligt medicinskt tillstånd där onormala tillväxter bildas inuti sköldkörteln, som sitter vid halsens bas. Dessa knutor kan vara fasta eller fyllda med vätska och varierar kraftigt i hur de uppträder – vissa märker dem genom att känna av dem, medan andra upptäcks av en slump vid bildundersökningar för andra tillstånd.

Det primära syftet med att identifiera sköldkörtelknutor är att bedöma sköldkörtelfunktionen, utvärdera om de orsakar fysiska symtom genom att trycka på omkringliggande strukturer, och framför allt utesluta sköldkörtelcancer. Även om de allra flesta sköldkörtelknutor är godartade (icke-cancerösa), visar sig cirka 7–15 % vara elakartade, vilket gör korrekt utvärdering avgörande.

Hur vanliga är sköldkörtelknutor?

Sköldkörtelknutor är extremt vanliga i befolkningen. Ungefär 5 % av människor har knutor som kan kännas vid en fysisk undersökning (palperbara knutor). Men med ultraljudsteknik, som är mycket känsligare än fysisk undersökning, hittar läkare sköldkörtelknutor hos upp till 70 % av människor.

Förekomsten av sköldkörtelknutor ökar med åldern, och äldre patienter har större sannolikhet att ha dem. Intressant nog, när knutor upptäcks tillfälligt vid positronemissionstomografi (PET)-undersökningar som görs av andra skäl, är sannolikheten för malignitet 35 %, vilket är betydligt högre än för knutor som hittas med andra metoder.

De flesta sköldkörtelknutor utvecklas från sköldkörtelfollikelceller. Godartade follikelknutor, oavsett om de är ensamma eller en del av en multinodös struma (förstorad sköldkörtel med flera knutor), är den vanligaste typen. De olika typerna av sköldkörtelcancer inkluderar papillär sköldkörtelcancer (cirka 85 % av fallen), follikulär sköldkörtelcancer inklusive Hürthle-cellvariant (cirka 12 %), medullär sköldkörtelcancer (2 %) och anaplastisk sköldkörtelcancer (mindre än 1 %).

Riskfaktorer för sköldkörtelcancer

Vissa faktorer ökar risken avsevärt för att en sköldkörtelknuta kan vara cancerös. Dessa riskfaktorer inkluderar:

• Strålningsexponering: Barndomsstrålning mot huvud och hals, helkroppsstrålning vid benmärgstransplantation, strålningsnedfall eller annan strålningsexponering (t.ex. behandling för akne eller födelsemärken, eller yrkesmässig exponering)
• Familjehistoria: Sköldkörtelcancer hos förstagradssläkting eller ärftliga genetiska syndrom associerade med sköldkörtelcancer (Cowdens syndrom, Carney-komplex, multipel endokrin neoplasi typ 2, Werners syndrom, familjär polypos)
• Knutegenskaper: Knutor som växer eller växer snabbt
• Demografiska faktorer: Manligt kön, ålder under 20 eller över 70 år
• Fynd vid fysisk undersökning: Cervikal lymfadenopati (svullna lymfkörtlar i halsen), heshet, ojämna/hårda knutor, knutor som sitter fast i omkringliggande vävnad
• Testresultat: TSH i övre normala eller förhöjda intervall, misstänkta ultraljudsegenskaper, positiv PET-scan, eller serumkalcitoninnivåer över 50–100 pg/mL

Trots dessa riskfaktorer är det viktigt att komma ihåg att sköldkörtelcancer generellt har en utmärkt prognos. Den 5-åriga totala överlevnaden är 96,1 %, och för patienter som överlever ett år efter diagnos förbättras den 5-åriga överlevnaden till 98,2 %. Denna goda prognos beror till stor del på papillär sköldkörtelcancer, som är den vanligaste och mest behandlingsbara formen.

Omfattande utvärderingsmetod

Utvärderingen av sköldkörtelknutor innefattar fyra nyckelkomponenter som samverkar för att ge en helhetsbild:

1. Klinisk anamnes och fysisk undersökning
2. Mätning av serum tyreoideastimulerande hormon (TSH)
3. Sköldkörtelultraljud utfört av en specialist med expertis inom sköldkörtelsonografi
4. Finnålsaspirationsbiopsi (FNA) när det indikeras baserat på knutstorlek och egenskaper

Om serum-TSH-nivån är nedsatt (låg), kan läkare rekommendera en sköldkörtelscan med technetium-99 (99Tc) för att särskilja mellan olika typer av knutor. Denna scan kan identifiera "heta" knutor (som sällan är cancerösa), toxisk multinodös struma, eller mer sällan, tyreoidit eller Graves sjukdom som förekommer tillsammans med sköldkörtelknutor.

Det är viktigt att notera att rutinmässig screening för sköldkörtelcancer inte rekommenderas för allmänheten. United States Preventive Services Task Force rekommenderar specifikt mot screening för sköldkörtelcancer hos asymptomatiska vuxna, förutom för högriskindivider såsom de med historia av strålningsexponering i barndom eller ungdom eller med ärftliga genetiska syndrom associerade med sköldkörtelcancer.

Medicinsk anamnes och fysisk undersökning

När du har en sköldkörtelknuta kommer din läkare att göra en noggrann anamnes och fysisk undersökning. Halsundersökning inklusive palpation av sköldkörteln och cervikala lymfkörtlar bör ingå i den rutinmässiga fysiska undersökningen för patienter med sköldkörtelknutor.

Sköldkörtelcancer presenterar sig vanligtvis som en smärtfri knuta. Patienter kanske inte ens är medvetna om dess tillväxtmönster. Nyligen snabb tillväxt av en sköldkörtelknuta kan indikera aggressiv cancer och kan associeras med smärta. Detta scenario måste särskiljas från subakut nodulär tyreoidit, som vanligtvis associeras med systemiska symtom som feber.

Plötslig förstoring, särskilt om den åtföljs av plötslig smärtdebut, antyder blödning in i en knuta, vilket sällan associeras med malignitet. Heshet antyder möjlig infiltration av nervus laryngeus recurrens av sköldkörtelcancer. Symtom på masseffekt kan inkludera dysfagi (sväljsvårigheter); obehag i halsen i vissa positioner, som att ligga på natten; och mer sällan, dyspné (andnöd) eller väsning.

Under den fysiska undersökningen karakteriserar läkare sköldkörtelknutor efter storlek, läge och textur. Tecken på knuthårdhet, fixering, dysfoni och cervikal lymfadenopati antyder malignitet. Men vanligare uppträder sköldkörtelcancer utan uppenbara maligna kliniska tecken.

Laboratorieprovtagning

Serum tyreoideastimulerande hormon (TSH) bör mätas hos alla patienter med en sköldkörtelknuta. De flesta kommer att ha en normal TSH-nivå. En låg eller nedsatt TSH-nivå kan antyda en hyperfunktionell knuta eller en toxisk struma, och fri tyroxin (fT4) och/eller fri trijodtyronin (fT3)-nivåer bör mätas i dessa fall.

Mer sällan kan Graves sjukdom förekomma tillsammans med en multinodös struma. En ihållande nedsatt TSH med normala fT4 och fT3-nivåer definierar subklinisk hypertyreos – ett tillstånd associerat med ökad risk för förmaksflimmer och benförlust, särskilt hos postmenopausala kvinnor, och för att utveckla manifest tyreotoxikos.

Hashimotos tyreoidit, som kan presentera med en transient hyperthyreoid fas, är den vanligaste orsaken till förhöjt TSH eller hypotyreos. TSH-förhöjning eller TSH inom övre normala intervallet har rapporterats vara associerat med ökad risk för malignitet i en sköldkörtelknuta.

Mätning av TSH-receptorantikroppar eller tyroperoxidasantikroppar är inte indikerat om inte autoimmun sköldkörtelsjukdom misstänks. Rutinmässig mätning av serumkalcitonin rekommenderas inte, förutom för familjemedlemmar med multipelt endokrint neoplasi-syndrom typ 2 och patienter med misstänkta bild- och cytologifynd som inte överensstämmer med papillär sköldkörtelcancer.

Bilddiagnostik

Alla patienter med palperbara sköldkörtelknutor eller knutor som upptäckts med andra bildmodaliteter bör ha ett sköldkörtelultraljud utfört av en specialist med expertis inom sköldkörtelsonografi. Ett sköldkörtelultraljud möjliggör dokumentation av sköldkörtelstorlek, läge och egenskaper hos enskilda knutor och upptäcker vanligtvis ytterligare knutor som inte syns vid fysisk undersökning.

Knutegenskaper misstänkta för malignitet inkluderar att vara fasta eller övervägande fasta, högre än breda, hypoekoiska (mörkare än omgivande vävnad), oregelbundna kanter, mikrokalkyler, frånvaro av halo och ökad vaskularitet. Knutor är mycket sannolikt godartade om de är rent cystiska, har typiska kolloidekon av ring down eller kometstjärteartefakt, eller är svampformade (multicystiska komponenter upptar mer än 50 % av knutvolymen).

Baserat på dessa egenskaper klassificerar American Thyroid Association (ATA) knutor i riskkategorier för att underlätta urval av knutor för FNA. Några australiska radiologitjänsteleverantörer har börjat använda American College of Radiology Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS) för standardiserad rapportering.

Till skillnad från halsultraljud som ger en strukturell bedömning, ger en radionuklid (technetium-99, 99Tc) sköldkörtelscan en funktionell bedömning av en knuta. Den bör endast utföras när TSH är nedsatt för att diagnostisera en hyperfunktionell ("het") knuta eller en toxisk multinodös struma. Denna typ av scan bör inte utföras om TSH-nivån är normal eller förhöjd.

När en multinodös struma finns med kompressionssymtom, är en icke-kontrastförstärkt datortomografi (DT)-sköldkörtelscan användbar för att bedöma graden av retrosternal utsträckning, trakeal avvikelse och kaliber på trakeallumen. Användningen av intravenöst kontrastmedel är omtvistad eftersom det ger bättre strukturell upplösning men kommer att fördröja tiden för radioaktiv jodterapi efter tyreoidektomi med cirka 2 månader.

Finnålsaspirationsbiopsi (FNA)

FNA ger en cytologisk bedömning av sköldkörtelknutor, och dess huvudsakliga syfte är att minska risken för onödig kirurgi och underlätta enkel snarare än multipel operation för papillär och medullär sköldkörtelcancer. Riktlinjerna från ATA 2015 rekommenderar användning av FNA för knutor på 1,5 cm eller större, eller för knutor på 1,0 cm eller större om de har höga eller intermediära riskultraljudsegenskaper.

Det finns inga belägg för att rutinmässig utredning av misstänkta noduler mindre än 1,0 cm förbättrar utfall. Misstänkta lymfkörtlar bör genomgå FNA för cytologi och nålsköljningar bör tas för tyreoglobulinmätning. En normal lymfkörtel innehåller inte tyreoglobulin, och en mätbar koncentration är misstänkt för metastaserad sköldkörtelcancer.

Vid mycket lågriskultraljudsfynd, såsom svampformigt eller rent cystiskt utseende, kan FNA begränsas till noduler storlek 2,0 cm eller större; alternativt kan mycket lågrisknoduler övervakas för klinisk eller ultraljudsmässig förändring. Övervakning kan också vara lämplig för patienter med begränsad livsförväntan eller oacceptabelt hög kirurgisk risk.

Om en multinodös struma finns ska varje nodul bedömas för FNA enligt ovanstående kriterier. I de flesta fall kräver antingen ingen nodul FNA eller endast få av de många nodulerna FNA. Där FNA inte är indikerat kan en upprepad sköldkörtelultraljudsundersökning övervägas efter 12–24 månader.

Sköldkörtelcytopatologi bör rapporteras enligt Bethesda-klassifikationssystemet. Godartad cytologi återfinns i cirka 70 % av alla FNA, obestämd cytologi (follikulär lesion/atypi av osäker signifikans [FLUS/AUS] och follikulär neoplasi/misstänkt för follikulär neoplasi [FN/SFN]) i 10–15 %, och icke-diagnostiska eller otillfredsställande preparat i cirka 15 %.

Andelen icke-diagnostiska eller otillfredsställande resultat kan minskas genom lämpligt urval av noduler som motiverar FNA, utförande av FNA under ultraljudsguidning, genomförande av två till fem nålstick, inriktning på de solida komponenterna i en cystisk nodul, omedelbar kontroll av materialet för att säkerställa tillräcklig provtagning och utvärdering av en erfaren sköldkörtelcytopatolog.

Framsteg inom molekylärtestning

Molekylär analys av FNA-material – ännu inte allmänt tillgänglig i Australien – kan förbättra nodulurval för kirurgi genom att utvärdera frånvaro eller närvaro av mutationer associerade med sköldkörtelcancer. Dessa avancerade tester analyserar genetiska markörer som kan hjälpa till att skilja mellan godartade och elakartade noduler när cytologiresultat är osäkra.

Afirma Gene Expression Classifier analyserar mRNA-uttryck av 167 gener, vilket ger ett högt negativt prediktivt värde på 94–95 % i noduler med obestämd cytologi, vilket gör det till ett användbart uteslutningstest för malignitet som kan undanröja behovet av omedelbar kirurgi. Ett annat test, ThyGenX, använder nästa generations sekvensering för att identifiera förändringar över åtta sköldkörtelcancerassocierade gener, tillsammans med RNA-translokationsfusionsmarkörer med ett negativt prediktivt värde på 94 % och ett positivt prediktivt värde på 74 %.

ThyroSeq v2 använder nästa generations sekvensering för att analysera en större uppsättning genmutationer och RNA-fusionsproteiner än ThyGenX och kan erbjuda bättre negativa och positiva prediktiva värden, även om ytterligare studier krävs. Även om lovande är det okänt om prestandakarakteristika för dessa molekylära verktyg utvecklade vid tertiära specialistcentrar kommer att vara desamma om de används under rutinmässig klinisk vård, varför ytterligare validering behövs.

Behandlings- och hanteringsalternativ

En solitär varm nodul eller en toxisk multinodös struma med ihållande nedsatt TSH bör vanligtvis behandlas med radioaktivt jod (131I). Om en föregående kurs av tyreostatika är nödvändig bör 131I ges medan TSH fortfarande är nedsatt, eftersom detta skyddar icke-autonom sköldkörtelvävnad från 131I-upptag och minskar risken för hypotyreos. Kirurgi kan föredras för stora toxiska lesioner, för personer med misstänkta bildegenskaper och för unga patienter.

En total tyreoidektomi indikeras vanligtvis för FNA-cytologi som antingen är diagnostisk för eller misstänkt för malignitet. Den kan också övervägas för obestämd FNA-cytologi (FLUS/AUS och FN/SFN) i samband med höga risk kliniska faktorer, eller om molekylära markörer är prediktiva för malignitet.

Total tyreoidektomi har varit den vanliga hanteringen i Australien för nästan all sköldkörtelcancer. De senaste ATA-riktlinjerna tillåter övervägande av hemityreoidektomi för lågrisk sköldkörtelcarcinom upp till 4,0 cm. Men med tanke på avsaknad av definitiva bevis för att stödja denna rekommendation, anger riktlinjerna att "behandlingen bör individualiseras."

Till exempel, av 1465 japanska patienter med papillärt sköldkörtelcarcinom mindre än 1,0 cm som följdes prospektivt i 10 år, framskred färre än 10 % och det fanns inga dödsfall från papillärt sköldkörtelcarcinom. Minimalt invasivt follikulärt sköldkörtelcarcinom mindre än 4,0 cm kan också hanteras med hemityreoidektomi – detta är en allmänt accepterad praxis.

Kompartmentsorienterad lymfkörteldissektion är nödvändig för involverade körtlar, vanligtvis vid papillärt sköldkörtelcarcinom och medullärt sköldkörtelcarcinom men ibland för follikulärt sköldkörtelcarcinom och Hürthlecellscarcinom. Profylaktisk lymfkörteldissektion förblir kontroversiell. Kirurgisk cancerfrihet förblir det bästa alternativt när möjligt, och det kan innefatta partiell excision av angränsande strukturer vid invasion och i avsaknad av avlägsna metastaser.

Långtidsövervakning och uppföljning

En diagnostisk lobektomi kan vara motiverad när det finns diagnostisk osäkerhet eller patientpreferens. En konservativ approach är rimlig om det finns dålig kirurgisk risk eller kort livsförväntan. Om en nodul med obestämd FNA ska övervakas bör en upprepad sköldkörtelultraljudsundersökning utföras inom 6–12 månader, och en upprepad FNA rekommenderas om det finns en 50 % ökning i nodulvolym eller en 20 % ökning i minst två noduldimensioner på minst 2 mm.

När patienten är yngre och nodulen är större eller växande kan det vara praktiskt att överväga kirurgi för en till synes godartad nodul snarare än att fortsätta nära observation och ombiopsi, särskilt om framtida borttagning verkar mycket sannolikt.

Ett annat kontroversiellt område relaterar till om kirurgi bör erbjudas för noduler större än 4,0 cm som ger godartad FNA. En retrospektiv kohortanalys av 7348 noduler, varav 927 (13 %) var cancerösa, visade att medan 10,5 % av noduler 1,0–1,9 cm var cancerösa, var 15 % av noduler större än 2,0 cm cancerösa. En prospektiv studie av 382 noduler större än 4,0 cm rapporterade en sköldkörtelcancerfrekvens på 22 % och en falsk-negativ cytologifrekvens på 10,4 %.

Det finns fortfarande osäkerhet kring lämplig frekvens för uppföljning av noduler med godartade FNA-fynd när risken för malignitet är 0–3 %. Men det är rimligt att upprepa sköldkörtelultraljudsundersökningen efter 12–24 månader. Om nodulen har vuxit enligt ovan angivna dimensioner bör FNA upprepas. Om cytologin återigen är godartad kanske det inte är nödvändigt med ytterligare ultraljudsundersökningar om det inte finns ultraljudsmisstänkta fynd eller klinisk förändring vid nodulpalpation.

Tyreoxinsuppressionsterapi för att sakta ner nodultillväxt rekommenderas inte eftersom det inte har visats vara effektivt och är förknippat med biverkningar.

Studiebegränsningar och överväganden

Denna översikt erkänner flera viktiga begränsningar i vår nuvarande förståelse av sköldkörtelnoduler. Trots att sköldkörtelnoduler är mycket vanliga finns det brist på randomiserade kontrollerade kliniska prövningsdata för att vägleda kliniskt beslutsfattande, delvis på grund av den vanligtvis goda prognosen för sköldkörtelcancer.

Istället är rekommendationer i samhällsriktlinjer såsom those från American Thyroid Association (ATA) till stor del baserade på observationsstudier och expertutlåtanden. Den största utmaningen i hanteringen av sköldkörtelnoduler är att identifiera de som är maligna, samtidigt som man undviker olämpligt överskott av användning av sköldkörtelsonografi, FNA och kirurgi.

Att uppnå denna balans bör övervägas i ljuset av recenta bevis från USA, Storbritannien och Australien, som antyder att den ökade incidensen av sköldkörtelcancer under de senaste tre decennierna inte enbart beror på överdiagnostik utan också på en sann ökning av dess incidens. Skäl till denna större incidens kan inkludera ökad exponering för potentiellt modifierbara faktorer, inklusive fetma och miljöinfluenser förutom den kända effekten av joniserande strålning, såsom kemiska exponeringar.

Patientrekommendationer

Baserat på denna omfattande översikt bör patienter med sköldkörtelnoduler:

1. Säkerställa proper utvärdering med alla fyra komponenter: klinisk historia/undersökning, TSH-testning, specialistentultraljud och FNA när indikerat
2. Förstå att de flesta noduler är godartade, med endast 7–15 % som är cancerösa
3. Erkänna att sköldkörtelcancer generellt har en utmärkt prognos med proper behandling
4. Diskutera personliga riskfaktorer med sin vårdgivare
5. Överväga molekylär testning om de har obestämda biopsiresultat
6. Delta aktivt i behandlingsbeslut, som bör individualiseras baserat på deras specifika situation
7. Följa rekommenderade uppföljningsscheman för övervakning
8. Undvika onödig sköldkörtelcancerscreening om de inte har specifika högrisktfaktorer

Patienter bör upprätthålla öppen kommunikation med sitt vårdteam och söka vård från specialister erfarna i sköldkörtelrubbningar när behovet uppstår.

Källinformation

Originalartikelns titel: Thyroid nodules: diagnosis and management

Författare: Rosemary Wong, Stephen G. Farrell, Mathis Grossmann

Publikation: Medical Journal of Australia

Notering: Denna patientvänliga artikel är baserad på peer-granskad forskning publicerad i Medical Journal of Australia och representerar en omfattande översättning av det ursprungliga vetenskapliga innehållet för utbildningsändamål.