Optimering av DCIS-behandling: Från kirurgi till endokrin terapi och vidare

Hoppa till avsnitt

• Nuvarande behandlingsstrategier för DCIS
• Kirurgins roll vid DCIS
• Utmaningar vid strålbehandlingsbeslut
• Endokrin terapi för att förebygga återfall
• Tamoxifen och aromatashämmare: Kliniska bevis
• Patienturval och bärbarhet av hormonell terapi
• Betydelsen av biomarkörsanalyser vid DCIS
• Framtida inriktningar för DCIS-behandling

Nuvarande behandlingsstrategier för DCIS

Duktalt carcinoma in situ (DCIS) är den tidigaste, icke-invasiva formen av bröstcancer, begränsad till mjölkgångarna. Dr. Jack Cuzick, MD, beskriver behandlingslandskapet för denna lokaliserade bröstcancer som ”ganska komplext”. Standardstrategin för de flesta kvinnor innebär bröstbevarande terapi, som vanligtvis kombinerar kirurgi med strålbehandling. Denna kombination syftar till att eliminera de onormala cellerna samtidigt som bröstet bevaras.

Trots dessa behandlingar drabbas en minoritet av patienterna av återfall. Dock betonar Dr. Cuzick en avgörande punkt: den stora majoriteten av kvinnor med DCIS-diagnos får aldrig återfall. Detta har lett till omfattande debatt inom onkologin om huruvida nuvarande behandlingsprotokoll kan vara överdrivna för många patienter, vilket har lett till forskning om mer personaliserade och nedtrappade strategier.

Kirurgins roll vid DCIS

Kirurgi förblir en hörnsten i DCIS-behandling. Dr. Cuzick framhåller sin personliga uppfattning att en lumpektomi för att avlägsna tumörens huvudmassa ”sannolikt är mycket effektiv”. Kirurgiska tekniker har förbättrats avsevärt under det senaste decenniet, vilket lett till bättre utfall för patienter.

En nyckelfaktor i denna utveckling är den ökade uppmärksamhet kirurger nu ägnar åt att uppnå fria kirurgiska resektionsmarginaler. Detta innebär att säkerställa att inga cancerceller finns vid kanterna av det borttagna vävnaden. Dr. Cuzick noterar att detta fokus på fria marginaler har haft en ”betydande inverkan” och bidragit till de mycket låga lokala återfallsfrekvenser som ses vid DCIS idag.

Utmaningar vid strålbehandlingsbeslut

En av de mest pressande frågorna inom DCIS-vården är att avgöra vilka patienter som verkligen drar nytta av strålbehandling. Dr. Cuzick identifierar detta som en ”större utmaning” och antyder att alldeles för många kvinnor för närvarande får denna behandling. Han citerar användningsfrekvenser på nästan 100 % i USA och över 70 % i Storbritannien.

Dr. Cuzick menar att ”sannolikt många av dessa kvinnor inte behöver strålbehandling”. Den centrala utmaningen för onkologer är att utveckla bättre verktyg och kriterier för att korrekt identifiera de patienter med DCIS som har en tillräckligt hög risk för återfall för att motivera biverkningarna och kostnaderna förknippade med strålbehandling, och därmed skona lågriskpatienter från onödig terapi.

Endokrin terapi för att förebygga återfall

Utöver kirurgi och strålbehandling spelar endokrin (hormonell) terapi en avgörande roll i hanteringen av DCIS och förebyggandet av nya cancrar. Dr. Cuzick har omfattande forskningserfarenhet inom detta område, både för invasiva cancrar och i förebyggande syfte. Läkemedel som tamoxifen och aromatashämmare (letrozol, anastrozol) kan minska återfallsfrekvenser avsevärt.

Dr. Cuzick förklarar att fördelen med dessa läkemedel sträcker sig längre än att förhindra återfall i samma bröst. För majoriteten av kvinnor med DCIS, som har en mycket hög risk att utveckla nya tumörer i det motsatta bröstet, fungerar endokrin terapi som en förebyggande åtgärd mot helt nya bröstcancrar, vilket gör den till ett kraftfullt verktyg i omvårdnaden.

Tamoxifen och aromatashämmare: Kliniska bevis

Effektiviteten av endokrin terapi stöds av data från kliniska prövningar. Dr. Cuzick refererar till två stora kliniska prövningar som undersökt tamoxifen för DCIS. Den första prövningen visade en tydlig fördel, med minskad risk för både lokala återfall och kontralaterala (motsatta bröstet) tumörer.

Dr. Cuzicks egen kliniska prövning visade ett mer nyanserat resultat. Även om den inte visade en stark positiv effekt för att förhindra lokala DCIS-återfall, bekräftade den att tamoxifen har en signifikant effekt på att förhindra nya tumörer i det motsatta bröstet. Detta stärker rollen för dessa läkemedel som en förebyggande strategi, även om deras inverkan på enbart lokala återfall kan variera.

Patienturval och bärbarhet av hormonell terapi

Beslutet att ordinera endokrin terapi är inte automatiskt och kräver noggrant patientsamråd. Dr. Cuzick erkänner att vissa kvinnor upplever biverkningar från tamoxifen och andra hormonella läkemedel, vilket gör dem svåra att tolerera.

För patienter som kämpar med dessa biverkningar, säger Dr. Cuzick, är det ”inte orimligt att avstå hormonell terapi för DCIS”. Detta belyser vikten av en gemensam beslutsprocess mellan patienten och deras onkolog, där man väger de potentiella fördelarna med riskminskning mot inverkan på patientens livskvalitet.

Betydelsen av biomarkörsanalyser vid DCIS

Effektiv användning av endokrin terapi är helt beroende av DCIS biologiska egenskaper. Dr. Cuzick är tydlig med att dessa behandlingar ”nästan säkert endast är lämpliga för östrogenreceptorpositivt DCIS”. Detta innebär att cancercellerna måste ha receptorer som använder östrogen för att växa.

Han pekar på ett historiskt problem: fram till nyligen mättes hormonreceptorstatus inte rutinmässigt i DCIS-prov på många platser. Dessutom är andra biomarkörer viktiga; till exempel noterar Dr. Cuzick att 40 % av DCIS-tumörer är HER2-positiva. Testning för dessa markörer är avgörande för att bestämma den mest effektiva, personaliserade behandlingsplanen och hur mycket terapi som behövs.

Framtida inriktningar för DCIS-behandling

Behandlingen av duktalt carcinoma in situ rör sig mot större personalisering. Intervjun med Dr. Cuzick, genomförd av Dr. Anton Titov, MD, understryker att nästan varje aspekt av DCIS-terapi ifrågasätts och förfinas. Målet är att avvika från en modell som passar alla.

Framtida framsteg kommer att förlita sig på robust biomarkörsforskning för att bättre stratifiera risk, utveckling av beslutsstöd för att vägleda användningen av strålbehandling, och fortsatt patientutbildning om fördelarna och bärbarheten av förebyggande endokrin terapi. Denna personaliserade metod säkerställer att patienter får den mest effektiva behandlingen samtidigt som onödiga ingrepp och biverkningar minimeras.

Fullständig transkript

Dr. Anton Titov, MD: Låt oss börja med bröstcancer. Duktalt carcinoma in situ, DCIS, är den tidigaste och lokaliserade formen av bröstcancer. Men beslutsfattandet om behandling är viktigt.

Dr. Anton Titov, MD: Hur behandlar man bäst lokaliserad bröstcancer?

Dr. Jack Cuzick, MD: Det är ganska komplext. De flesta kvinnor med DCIS får lokal bröstbevarande terapi och strålbehandling. En minoritet av kvinnor med DCIS får återfall trots dessa behandlingar. Men den stora majoriteten av patienter med duktalt carcinoma in situ får aldrig återfall. Så DCIS-behandling kan vara överdriven.

Dr. Anton Titov, MD: Du har gjort betydande arbete inom beslutsfattande för DCIS-behandling. Vad kan du berätta om ditt arbete? Vilka resultat av DCIS-terapi har du erhållit?

Dr. Jack Cuzick, MD: Det är säkert sant att behandlingen av DCIS är en stor utmaning. Det finns verkligen ingenting inom DCIS-terapi som inte ifrågasätts för närvarande. Vissa människor är till och med oroade över att det kanske inte är nödvändigt att göra någon kirurgi alls.

Min personliga uppfattning är att lumpektomin för att ta bort huvuddelen av tumören sannolikt är mycket effektiv. Kirurgi för DCIS har förbättrats under det senaste decenniet eller så. Kirurger ägnar mycket större uppmärksamhet åt att få fria kirurgiska resektionsmarginaler. Det har haft en stor inverkan på den mycket låga lokala återfallsfrekvensen. Vi ser mycket lite återfall med DCIS.

En av de större utmaningarna är denna: vem behöver strålbehandling? För närvarande får sannolikt alldeles för många kvinnor strålbehandling för DCIS. Det är nästan 100 % i USA och över 70 % i Storbritannien. Sannolikt behöver många av dessa kvinnor inte strålbehandling. Det är vår utmaning att lista ut vem som behöver strålbehandling för DCIS.

Vårt arbete har fokuserat på endokrin terapi för DCIS. Vi har arbetat både med invasiva cancrar och också i förebyggande syfte. Vi genomför kliniska prövningar med tamoxifen eller andra aromatashämmare, som letrozol eller anastrozol. De kan faktiskt minska återfallsfrekvenser vid DCIS.

Effekterna av tamoxifen är verkliga. Det har funnits två kliniska prövningar som tittat på effekterna av tamoxifen vid DCIS. En kliniska prövning visade en tydlig fördel vid lokala och kontralaterala bröstcancertumörer. I vår egen kliniska prövning var resultaten inte så positiva för lokala återfall vid DCIS. Den visade dock en effekt på kontralaterala tumörer.

Så jag tror att strålbehandling fortfarande är ett alternativ. Men för kvinnor som tolererade endokrin terapi väl, förebygger aromatashämmare och tamoxifen återfall. Det är majoriteten av kvinnor med DCIS. Dessa kvinnor har en mycket hög risk för nya brösttumörer i det motsatta bröstet. Så det är inte bara återfall; det är faktiskt förebyggande terapi för nya bröstcancrar.

Effekterna i DCIS-förebyggande är inte så slående som de är vid invasiv cancer. Vissa kvinnor har biverkningar från hormonell terapi för DCIS. Vissa kvinnor har svårt att tolerera tamoxifen och andra hormonella läkemedel. För sådana patienter är det inte orimligt att avstå hormonell terapi för DCIS.

Aromatashämmare och tamoxifen är nästan säkert endast lämpliga för östrogenreceptorpositivt DCIS. Fram till nyligen mättes receptorstatus vid DCIS inte rutinmässigt på många platser. Så det finns en rad frågor där.

Andra frågor relaterar till andra markörer. 40 % av DCIS-tumörer är HER2-positiva. Det kan också vara viktigt för att bestämma hur mycket hormonell terapi som ska ges.