Hormonbehandling vid bröstcancer: Historik, framsteg och prevention

Hoppa till avsnitt

• Hormonbehandlingens tidiga historia
• Vetenskapliga genombrott inom endokrinologi
• Utveckling av kirurgiska endokrina terapier
• Utveckling av antiöstrogenläkemedel
• Endokrin terapi vid tidig cancersjukdom
• Preventiva behandlingar mot bröstcancer
• Fullständig transkription

Hormonbehandlingens tidiga historia

Hormoners roll vid bröstcancer har observerats i århundraden. Dr. Marc Lippman hänvisar till epidemiologiska studier från 1600-talets Verona i Italien, som visade skillnader i bröstcancerincidens mellan nunnor och andra kvinnor. Den första klassiska endokrina terapin dök upp i slutet av 1800-talet, då kirurger utförde ooforektomi (borttagning av äggstockar) på premenopausala kvinnor med bröstcancer. Dr. Lippman noterar att vissa kvinnor uppvisade omfattande objektiva responser på denna kirurgiska ablation.

Vetenskapliga genombrott inom endokrinologi

Den vetenskapliga förståelsen bakom hormonbehandling tog lång tid att utveckla. Ett stort hinder var oförmågan att mäta hormonnivåer. Dr. Lippman förklarar att detta förändrades i början av 1960-talet med uppfinningen av radioimmunoassay och radioreceptorassayer. Dessa tekniker gjorde det möjligt att mäta mycket låga koncentrationer av steroid- och peptidhormoner, vilket förvandlade endokrinologi till en exakt vetenskap och klargjorde hormoners återkopplingsmekanismer. Det blev då tydligt att bröstcancer är en hormoberoende sjukdom.

Dr. Lippman ger en viktig insikt om östrogenets inverkan på tillväxt: om en man får östrogen utvecklas bröst, men tillväxten har naturliga begränsningar. Bröstcancerceller däremot "glömmer" hur de ska sluta växa vid östrogenstimulans. Denna insikt, som blev tydlig på 1940-talet, banade väg för vetenskapligt baserade endokrina terapier.

Utveckling av kirurgiska endokrina terapier

Tidiga endokrina terapier fokuserade på kirurgisk ablation av hormonproducerande organ. Ooforektomi förblev en primär behandling för premenopausala kvinnor. Läkare utförde även adrenalektomi (borttagning av binjurebarken), vilket krävde glukokortikoidsubstitution eftersom dessa hormoner är livsnödvändiga. Binjurarna är en indirekt källa till östrogener som kan stimulera bröstcancertillväxt.

En annan omfattande kirurgisk procedur var hypofysktomi (borttagning av hypofysen). Dr. Lippman förklarar att denna ingrepp, genom att eliminera gonadotropiner och ACTH, sänkte hormonnivåerna och ofta ledde till bröstcancerregression. Dessa ablativa kirurgier var länge populära och framgångsrika innan läkemedelsbehandlingar utvecklades.

Utveckling av antiöstrogenläkemedel

Stora framsteg under 1970- och 1980-talen innebar en övergång bort från kirurgi mot farmakologiska behandlingar. Målet var att uppnå samma endokrina effekter utan invasiva ingrepp, vilket ledde till utvecklingen av antiöstrogenläkemedel. Dr. Lippman beskriver hur dessa läkemedel stör östrogenverkan och vid rätt indikation leder till bröstcancerregression.

Denna övergång till läkemedelsbehandling var ett monumentalt steg framåt, eftersom den erbjöd effektiv behandling utan de risker och komplikationer som är förknippade med omfattande kirurgi. Samtalet mellan Dr. Lippman och Dr. Anton Titov belyser detta som en vändpunkt inom onkologi.

Endokrin terapi vid tidig cancersjukdom

En kritisk utveckling var att applicera endokrin terapi på tidigare sjukdomsstadier. Terapier som visat effekt vid metastaserande bröstcancer avancerades till adjuvanta settingen, där de användes efter primärbehandling som mastektomi eller lumpektomi för att förebygga återfall. Dr. Lippman noterar att kliniska prövningar från för 30-40 år sedan fortfarande analyseras.

Dessa studier har resulterat i betydande förbättringar i överlevnad. Dr. Lippman betonar att många kvinnor botades som annars skulle ha avlidit, och beskriver den skickliga användningen av hormonterapi som det enskilt viktigaste framsteget inom bröstcancerbehandling. Denna strategi har lett till dramatiska minskningar i bröstcancerdödlighet.

Preventiva behandlingar mot bröstcancer

Det senaste framsteget är användningen av endokrin terapi för prevention. Dr. Lippman presenterar övertygande data som visar att femårsbehandling med terapier som stör östrogennivåer kan förebygga 60-75% av alla bröstcancerfall. Han beskriver resultaten som entydiga och mycket övertygande.

Trots dessa starka bevis noterar Dr. Lippman ett betydande problem: dessa preventiva terapier används inte i tillräckligt stor utsträckning. Detta representerar ett stort missat tillfälle inom folkhälsovården, eftersom utbredd användning skulle kunna förebygga ett stort antal bröstcancerfall. Dr. Titov diskuterar dessa viktiga fynd med Dr. Lippman för att understryka deras betydelse.

Fullständig transkription

Dr. Anton Titov, MD: Professor Lippman, ni skapade den första modellen av hormoberoende mänsklig bröstcancer och har varit i framkant av hormonell bröstcancerbehandling sedan dess. Kan ni ge en översiktlig sammanfattning av historien och nuvarande status för bröstcancerbehandling med hormonterapier?

Dr. Marc Lippman, MD: Absolut. Det har varit känt i ungefär 300 år att hormoner spelar någon roll vid bröstcancer. Det fanns epidemiologiska studier i Verona på 1600-talet – kan ni tänka er? De visade skillnader i bröstcancerincidens mellan nunnor och kvinnor utanför kloster. Observatören tillskrev korrekt detta någon form av bröstanvändning.

Den första klassiska endokrina terapin kom i slutet av 1800-talet, när kirurger började utföra ooforektomi på premenopausala kvinnor med bröstcancer. Det visade sig ha positiv effekt i en liten serie patienter. Några kvinnor uppvisade omfattande objektiva responser på äggstocksborttagning – ett mycket tillfredsställande resultat.

Men den verkliga vetenskapen bakom detta tog många år att avslöja, eftersom man inte visste hur hormoner fungerade. Man kunde inte ens mäta dem. Situationen förändrades radikalt i början av 1960-talet med uppfinningen av radioimmunoassay och radioreceptorassay. Plötsligt blev endokrinologi en exakt vetenskap.

Det blev möjligt att mäta extremt låga koncentrationer av alla slags steroid- och peptidhormoner. Hormoners återkopplingsmekanismer blev tydliga, och det blev lätt att förstå att bröstcancer är en hormoberoende sjukdom.

Man insåg tidigt att östrogennivåer stiger vid puberteten och att flickor utvecklar bröst. Man upptäckte också att män som fick östrogen kunde utveckla bröst. Den viktiga, men subtila observationen är att om jag gav er, Dr. Titov, östrogen skulle ni växa bröst – men ni skulle inte förvandlas till ett endast bröst. Tillväxten har begränsningar. Det samma gäller kvinnor: vid puberteten utvecklar de bröst, men trots livslång exponering för östrogen förändras brösten inte dramatiskt.

Bröstcancerceller behåller delvis denna responsivitet på östrogen. Men till skillnad från friska celler har cancercellerna glömt hur de ska sluta växa vid östrogenstimulans. De fortsätter att växa och sprida sig så länge de utsätts för östrogen.

Redan på 1940-talet blev det därför klart att man kunde utveckla vetenskapliga endokrina terapier som involverade borttagning av äggstockar. Naturligtvis krävde adrenalektomi substitution med glukokortikoider eftersom dessa är livsnödvändiga. Men binjurarna är en indirekt källa till östrogener som kan stimulera bröstcancertillväxt.

Under många år var hypofysktomi (borttagning av hypofysen) en populär och framgångsrik behandling. Genom att eliminera gonadotropiner och ACTH sänktes hormonnivåerna och bröstcancer regressioner uppnåddes.

De stora framstegen på 1970- och 1980-talen var att lära sig åstadkomma dessa effekter utan ablativ kirurgi. Läkemedel som kallas antiöstrogener utvecklades. Dessa preparat stör östrogenverkan och leder till bröstcancerregression vid rätt indikation.

En tydlig mönster i onkologi är att när behandlingar visar effekt vid avancerad cancer kan de ofta användas i tidigare stadier. Exakt detta hände med endokrin terapi för bröstcancer. Den användes först vid metastaserande cancer, sedan användes hormoner på ett innovativt sätt för att förebygga återfall efter primärbehandling med mastektomi eller lumpektomi.

Dessa kliniska prövningar, som fortfarande analyseras 30-40 år senare, har resulterat i dramatiska förbättringar i överlevnad. Många kvinnor har botats som annars skulle ha avlidit. Den skickliga användningen av hormonterapi – eller i vissa fall cytostatika – vid tiden för lokal terapi är otvivelaktigt det största framsteget inom bröstcancerbehandling och har lett till extraordinära minskningar i dödlighet.

På senare år har det dessutom blivit tydligt att dessa endokrina terapier kan förebygga bröstcancer. Tyvärr används de inte i tillräcklig utsträckning, enligt min åsikt. Genom att behandla kvinnor i fem år med terapier som stör deras östrogennivåer kan man förebygga 60-75% av alla bröstcancerfall. Datan är entydig och mycket övertygande.

Dr. Marc Lippman, MD: Men tyvärr används dessa terapier inte så brett som de borde.