Hantering av biverkningar från diuretika: Hypokalemi, hyponatremi och volymdepletion

Hoppa till avsnitt

• Översikt över biverkningar av diuretika
• Allergiska reaktioner och sulfaallergi
• Tiaziddiuretika och hypokalemi
• Tiazidinducerad hyponatremi
• Komplikationer av loopdiuretika
• Risker med kombinationsbehandling med diuretika
• Fullständig transkription

Översikt över biverkningar av diuretika

Dr. David Ellison, MD, inleder med att påpeka att alla läkemedel kan ge biverkningar. Han betonar att diuretika är livsförlängande vid hypertoni och hjärtsvikt, och uppmanar läkare att framhålla behandlingarnas positiva effekter för patienterna. Nyckeln ligger i att balansera de stora fördelarna med en noggrann hantering av de förutsägbara biverkningarna.

Allergiska reaktioner och sulfaallergi

Dr. David Ellison, MD, tar upp farhågor om allergiska reaktioner på diuretika. Sådana reaktioner är mycket ovanliga. Loopdiuretika innehåller visserligen en sulfagrupp, men en tidigare allergi mot sulfonamidantibiotika ger sällan upphov till korsreaktion. Därför bör kliniker inte tveka att ordinera loopdiuretika till dessa patienter.

Tiaziddiuretika och hypokalemi

Dr. David Ellison, MD, pekar ut hypokalemi som en vanlig biverkning av tiaziddiuretika. En sänkning av blodets kaliumnivå är en förutsägbar effekt vid terapeutisk dosering. Denna elektrolytrubbling kräver ofta behandling eller kostanpassning för att undvika komplikationer. Trots detta noterar han att hypokalemi sällan leder till allvarliga problem om den hanteras korrekt.

Tiazidinducerad hyponatremi

En särskilt viktig biverkning är tiazidinducerad hyponatremi. Dr. David Ellison, MD, beskriver detta som en idiosynkratisk effekt som oftare drabbar äldre kvinnor och som kan vara allvarlig eller till och med dödlig. Mekanismen bakom involverar ofta personer med lågt intag av lösliga ämnen, så kallade ”te och skorpor”-personer. Om en patient utvecklar hyponatremi med tiazider, rekommenderar Dr. Ellison att undvika dessa diuretika i framtiden.

Komplikationer av loopdiuretika

Dr. David Ellison, MD, diskuterar de främsta komplikationerna av loopdiuretika. Dessa ”högtak”-diuretika kan orsaka betydande volymförlust i den extracellulära vätskan, vilket yttrar sig som hypokalemi, metabol alkalos och ortostatisk hypotoni. Dr. Ellison varnar för att även om en måttlig kreatininstegring är vanlig, kan överdriven diures leda till farlig volymdepletion, särskilt hos patienter med hjärtsvikt.

Risker med kombinationsbehandling med diuretika

Den största risken uppstår när ett loopdiuretikum kombineras med ett tiazidliknande diuretikum. Dr. David Ellison, MD, förklarar att denna strategi används vid diuretikaresistent hjärtsvikt. Att tillägga metolazon kan vara mycket effektivt, men medför höga risker som allvarlig volymdepletion, djup hypokalemi, metabol alkalos och prerenal azotemi. Dr. Ellison betonar att denna potenta kombination måste användas med stor försiktighet och endast under lämpliga kliniska förhållanden.

Fullständig transkription

Dr. Anton Titov, MD: Vilka är de huvudsakliga biverkningarna av diuretika? Hur undviker man dessa biverkningar? Hur väljer man rätt diuretikum för rätt indikation, i rätt dos och för rätt patient?

Detta är en mycket viktig fråga. Alla läkemedel har biverkningar. Ärligt talat skulle de flesta av mina patienter helst ta färre läkemedel än fler. Så en av de saker jag försöker säga till mina patienter är: Om du har högt blodtryck är läkemedel verkligen din vän, eftersom det finns stark evidens för att behandling av hypertoni förlänger livet, förbättrar livskvaliteten och förebygger stroke.

Först och främst bör man uppmuntra patienter att se det ur det perspektivet. Dessa är livräddande, livsförlängande läkemedel. Å andra sidan har de alla potentiella biverkningar.

Nummer ett: det finns alltid en risk för allergisk reaktion. De är mycket ovanliga. En viktig poäng är den här:

Dr. Anton Titov, MD: Vid användning av loopdiuretika, särskilt för hjärtsviktspatienter, innehåller de en sulfagrupp. Men ärligt talat har personer med allergi mot sulfatypade antibiotika sällan korsreaktion med loopdiuretika.

Dr. David Ellison, MD: Därför tvekar vi inte att använda loopdiuretika på patienter med tidigare allergi mot sulfonamidantibiotika. Det är en mycket viktig punkt, eftersom det sällan finns patienter med allergihistorik som man inte kan inleda diuretikabehandling på.

Man måste alltid övervaka patienten, men man kan nästan alltid påbörja behandling med diuretika.

De största biverkningarna från tiazidliknande diuretika, som vi redan pratat om, är elektrolytrubbningar – vi har nämnt hypokalemi. Det är en förutsägbar biverkning. Nästan varje patient som får en effektiv dos av ett tiazid kommer att få en sänkning av blodkaliumet.

Ibland behöver vi behandla det eller förebygga det genom kostförändringar. Men det är en förutsägbar biverkning som inte verkar leda till negativa utfall.

En annan biverkning av tiaziddiuretika som jag inte har nämnt, och som är mycket viktig, är sänkning av natriumhalten i blodet, alltså hyponatremi. Detta är mer en idiosynkratisk effekt som framför allt drabbar äldre kvinnor. Vi vet inte varför det händer.

Men akut hyponatremi kan vara en mycket allvarlig och potentiellt dödlig situation. Ibland händer det att personer som tar tiaziddiuretika får en sänkning av natriumhalten, vilket kan bli ett stort problem.

Jag anser att det är något att hålla ögonen på. Det inträffar troligen oftast hos vad vi brukar kalla ”te och skorpor”-personer, ofta äldre som inte äter mycket lösliga ämnen och salt.

De är utarmade på lösliga ämnen. När de får ett kraftfullt diuretikum kan deras natriumhalt sjunka, vilket kan bli ett verkligt problem. Förekomsten är inte obetydlig, så det är viktigt att vara medveten om risken.

Det verkar dessutom finnas en viss reproducerbarhet. Så om en patient får en natriumsänkning vid tiazidbehandling, bör man undvika att ge tiazider igen i framtiden.

Det är den andra stora komplikationen av tiaziddiuretika. De är verkligen de två främsta biverkningarna.

Vid loopdiuretika är den största komplikationen också relaterad till elektrolyt- och volymdepletion. Jag nämnde att vi kallar dem ”högtak”-diuretika eftersom de kan vara mycket effektiva och få en att förlora en betydande mängd extracellulär vätska.

Även om vi inte oroar oss för mycket för en måttlig kreatininstegring, kan det hända att en patient med akut dekompenserad hjärtsvikt förlorar för mycket vätska. Det yttrar sig som hypokalemi, metabol alkalos, ortostatisk hypotoni och andra tecken på låg volym.

Så det kan absolut inträffa.

Dr. Anton Titov, MD: Den största risken uppstår dock när man kombinerar ett loopdiuretikum med ett tiazidliknande diuretikum. Hos patienter med diuretikaresistent hjärtsvikt som får höga doser loopdiuretika utan effekt, lägger vi ofta till ett tiazidliknande diuretikum.

Ofta i sådana situationer lägger vi till metolazon. Det är en mycket effektiv behandling.

Ibland börjar patienter som inte reagerat på höga doser loopdiuretika plötsligt producera stora mängder urin efter tillägg av metolazon. Men priset man betalar är en betydande risk för extracellulär volymdepletion, djup hypokalemi, allvarlig metabol alkalos och ibland prerenal azotemi eller ökning av serumkreatinin.

Så det är en effektiv behandlingsform, men den kan vara farlig. Den måste användas under rätt omständigheter. Det är de största biverkningarna från loopdiuretika.