Koagulationsprov och blödningsrisk vid kronisk leversjukdom

Hoppa till avsnitt

• Koagulationsprov och blödningsrisk
• Ombalanserad hemostas vid leversjukdom
• Sann orsak till GI-blödning
• Klinisk användning av koagulationsprov
• Prognostiskt värde och behandlingsimplikationer
• Fullständig transkription

Koagulationsprov och blödningsrisk

Dr. Pier Mannucci, MD, tar upp en vanlig missuppfattning inom behandling av kronisk leversjukdom. Patienter med slutstadiums leversjukdom drabbas visserligen av blödningar, särskilt från esofagusvaricer. Men Dr. Mannucci betonar att onormala koagulationsprov, som förlängd protrombintid, är dåliga prediktorer för denna blödningsbenägenhet. I intervjun med Dr. Anton Titov, MD, fördjupas orsakerna till att dessa standardlaboratorieprov inte är entydiga indikatorer på blödningsrisk.

Ombalanserad hemostas vid leversjukdom

Dr. Pier Mannucci, MD, förklarar den komplexa fysiologin bakom koagulationen hos leverpatienter. Levern producerar både prokoagulatoriska faktorer och naturliga antikoagulatoriska proteiner som antitrombin, protein C och protein S. Vid kronisk leversjukdom minskar produktionen av alla dessa proteiner. Detta skapar en ny, lägre nivå av balans i koagulationssystemet. Dr. Mannucci påpekar att denna ombalansering innebär att patienter inte blöder enbart på grund av ett onormalt protrombintidsresultat.

Sann orsak till GI-blödning

Den primära orsaken till blödning vid kronisk leversjukdom är portalt hypertension, inte en koagulationsdefekt. Dr. Pier Mannucci, MD, klargör att gastrointestinal blödning uppstår på grund av den fysiska påfrestningen på kärl som varicer i magsäcken och duodenum. Att korrigera onormala koagulationsprov med produkter som fryst plasma förhindrar inte effektivt denna typ av blödning. Dr. Anton Titov, MD, och Dr. Mannucci diskuterar hur behandling måste fokusera på den bakomliggande orsaken.

Effektiva förebyggande strategier riktar sig direkt mot portalt hypertension. Dessa åtgärder inkluderar användning av betablockerare för att sänka trycket eller utförande av variceell ligering. Detta tillvägagångssätt är kliniskt mer värdefullt än att försöka normalisera laboratorievärden som inte korrelerar med blödningsrisk.

Klinisk användning av koagulationsprov

Koagulationsprov har fortfarande ett viktigt kliniskt värde för att bedöma svårighetsgraden av leverfunktionsnedsättning. Dr. Pier Mannucci, MD, bekräftar att protrombintid är en användbar markör för leverinsufficiens. Ett mer onormalt protrombintid indikerar större leverdysfunktion. Provet ingår i scoringssystem, som Model for End-Stage Liver Disease (MELD)-score, vilket hjälper till att prioritera patienter för levertransplantation.

Dr. Mannucci råder läkare att tolka dessa prov för vad de är: indikatorer på syntetisk leverfunktion, inte blödningsrisk. Denna korrekta tolkning förhindrar onödiga och ineffektiva ingrepp som syftar till att korrigera laboratorievärden före procedurer.

Prognostiskt värde och behandlingsimplikationer

Onormala koagulationsprov har betydande prognostiskt värde vid kronisk leversjukdom. Dr. Pier Mannucci, MD, förklarar att en försämrad protrombintid förutsäger en högre sannolikhet för komplikationer och dödlighet. Detta gör den till ett kritiskt verktyg för att utvärdera den övergripande sjukdomsprogressionen och det akuta behovet av levertransplantation. Efter en lyckad transplantation normaliseras koagulationsparametrarna.

Dr. Mannucci sammanfattar att denna normalisering sker inte för att en koagulationsdefekt har åtgärdats, utan för att den nya levern löser den underliggande portala hypertensionen. Denna slutpunkt understryker intervjuns kärnbudskap för Dr. Anton Titov, MD: behandla sjukdomen, inte laboratorieprovet.

Fullständig transkription

Dr. Anton Titov, MD: Låt oss börja med kronisk leversjukdom och blödningsrubbningar. Vi vet att slutstadiums leversjukdom ofta leder till blödningsrubbningar. Leverbiopsi har blödning som en betydande riskfaktor eftersom levern producerar många proteiner som är involverade i koagulation. Samtidigt är tolkningen av koagulationslaboratorieprov inte särskilt entydig. Hur använder vi laboratoriediagnostiska prov för koagulation korrekt vid kronisk leversjukdom?

Dr. Pier Mannucci, MD: Det är ett faktum att patienter med kronisk leversjukdom verkligen blöder, särskilt i gastrointestinalkanalen från esofagusvaricer. Det är också sant att patienter kan blöda, men mycket sällan, vid en sluten procedur som en leverbiopsi. Ett annat faktum är att patienter har onormala koagulationsprov, särskilt en onormalt förlängd protrombintid.

Emellertid, och detta är huvudpunkten jag vill förmedla, har patienter också nedsatta koagulationsfaktorer som återspeglas i förlängningen av protrombintid. Men patienter har också en minskning av de naturligt förekommande antikoagulatoriska proteinerna som antitrombin, protein C och protein S eftersom de, liksom koagulationsfaktorerna, produceras av levern.

Sammanfattningsvis finns en ombalansering av deras koagulation på en lägre nivå, men det finns en balans. Med andra ord blöder de inte på grund av den onormala protrombintiden och andra prov. Så dessa prov är av liten nytta för att förutsäga om patienten med leversjukdom kommer att blöda eller inte. Det är också av liten nytta att korrigera dessa prov för att förhindra blödning.

En patient med leversjukdom blöder främst i GI-kanalen av andra skäl än sina koagulationsdefekter. Jag upprepar, det kompenseras av effekten av de naturligt förekommande antikoagulantia. Patienter med leversjukdom blöder på grund av portalt hypertension. I gastrointestinalkanalen finns hypertension. Patienter blöder på grund av varicer som uppstår i magsäcken och i duodenumområdet.

Det var vad jag ville säga. Det finns en tendens att blöda, men tendensen att blöda förutsägs inte eller associeras inte med avvikelsen i koagulationsproven. De ombalanseras av de naturligt förekommande antikoagulantia.

Dr. Anton Titov, MD: Så vilka är de korrekta diagnostiska proven för att upptäcka en risk för blödning? Hur tolkar vi dem för en patient som kan ha kronisk leversjukdom? Hur bedömer vi riskerna för blödning? Hur kan kliniska läkare bedöma riskerna för blödning? Eller vad bör de göra?

Dr. Pier Mannucci, MD: Koagulationsproven är användbara, men de är användbara för att fastställa graden av dysfunktion i levern. Protrombintid är fortfarande ett liknande prov. Det är mycket användbart för att fastställa graden av leverinsufficiens, men det förutsäger inte tendensen att blöda.

Ur den synvinkeln är koagulationsprov ganska värdelösa. Förebyggandet av blödning är förknippat med andra åtgärder, såsom minskning av portalt hypertension med betablockerare eller med ligering av varicer. Blödningsrisk minskas med åtgärder som adresserar portalt hypertension, inte onormal koagulation.

Dr. Anton Titov, MD: Just det! Så portalt hypertension är något som läkare bör leta efter hos en patient med kronisk eller slutstadiums leversjukdom.

Dr. Pier Mannucci, MD: Det är den främsta boven.

Dr. Anton Titov, MD: Vilka är implikationerna av koagulationsavvikelser vid slutstadiums och kronisk leversjukdom för behandling och prognos av patienterna?

Dr. Pier Mannucci, MD: Implikationen för prognosen är att koagulationsprov utvärderar leverfunktion. Ju mer onormala koagulationsproven, särskilt den förlängda protrombintiden, desto mer sannolikt är det att patienten kommer att ha problem och kanske också att dö. Så koagulationsprov förutsäger svårighetsgrad och död, men de förutsäger inte insättningen eller svårighetsgraden av blödning.

De är användbara, men de är endast begränsade. De förutsäger inte blödningstendensen.

Dr. Anton Titov, MD: Finns det några specifika mått för att bedöma protrombintid och försöka förutsäga nödvändigheten av levertransplantation eller andra större ingrepp som måste göras på patienten? Naturligtvis beror det på den primära underliggande orsaken till leverproblemet. Men finns det några prediktiva faktorer som kan användas? Protrombintid, till exempel.

Dr. Pier Mannucci, MD: Protrombintid är ett av proven som används för att utvärdera svårighetsgraden av leversjukdomen. Det ingår i scoren som utvärderar behovet av levertransplantation. Sedan, naturligtvis, när detta görs och levern transplanteras, blir protrombintiden normal.

Så det finns en mycket markant förbättring av koagulationsprovens avvikelser och också av blödningstendensen. Men det är inte för att det finns en korrigering av den onormala koagulationen, utan för att det finns en korrigering genom den transplanterade levern av portalt hypertension.