Optimal tidpunkt för dialysstart: När ska behandling av njursvikt inledas

Hoppa till avsnitt

• Filosofi bakom dialysstart
• Symptomatiska vs asymptomatiska patienter
• Observationsstudier och lead-time bias
• IDEAL-studiens resultat
• Klinisk övertygelse och ödmjukhet
• Fullständig transkript

Filosofi bakom dialysstart

Dr. David Ellison, MD, utvecklade sin syn på när kronisk dialys ska inledas tidigt i sin karriär som nefrolog. Han ansåg att patienter endast borde börja dialys när de blev symptomatiska på grund av njursvikten. Denna filosofi fokuserade på att behandlingsfördelarna tydligt skulle uppväga de betydande påfrestningar som behandlingen innebär för patienterna.

Dr. Ellison betonade att dialys medför stora nackdelar, eftersom patienterna måste gå till en behandlingsenhet tre gånger i veckan. Han berättade för Dr. Anton Titov, MD, att läkare måste vara övertygade om att dialys verkligen kommer att gynna patienten innan denna livsomvälvande behandling inleds.

Symptomatiska vs asymptomatiska patienter

Den kliniska situationen skiljer sig markant mellan symptomatiska och asymptomatiska patienter med njursvikt. Dr. David Ellison, MD, förklarade att symptomatiska patienter ofta är tacksamma efter att ha börjat dialys, eftersom behandlingen förbättrar deras livskvalitet. Dessa patienter får lindring från uremiska besvär, volymöverbelastning och elektrolytrubbningar.

Däremot kan asymptomatiska patienter som mår bra ha svårt att följa dialysbehandlingen. Dr. Ellison påpekade att de vanligtvis inte uppskattar att tvingas in i en krävande behandlingsregim som stör deras vardag. Denna grundläggande skillnad i patientupplevelse formade hans konservativa inställning till när dialys ska inledas.

Observationsstudier och lead-time bias

Dr. David Ellison, MD, beskrev hur observationsstudier under en period förde nefrologin mot tidigare dialysstart. Dessa studier antydde att patienter som startade dialys tidigare fick bättre utfall, vilket skapade ett tryck för att ändra praxis. Emellertid identifierade Dr. Ellison väsentliga metodologiska brister i denna forskning.

Den skenbara fördelen berodde på lead-time bias – friskare patienter med bättre njurfunktion startades på dialys tidigare. Som Dr. Ellison förklarade för Dr. Anton Titov, MD: om man sätter en person med normal njurfunktion på dialys kommer de att må bra eftersom de är friska, inte på grund av dialysen. Denna statistiska snedvridning vilseledde fältet i många år.

IDEAL-studiens resultat

Den australiensiska IDEAL-studien gav slutligen definitiva svar om tidpunkten för dialysstart. Denna randomiserade kontrollerade studie jämförde strategier för tidig versus sen dialysstart hos patienter med kronisk njursjukdom. Resultaten bekräftade vad Dr. David Ellison, MD, hade trott i många år, baserat på klinisk erfarenhet.

Patienter som startade dialys först när de blev symptomatiska eller nådde mycket låga GFR-värden (glomerulär filtreringshastighet) presterade lika bra som de som startade tidigare. IDEAL-studien validerade den konservativa inställning som Dr. Ellison hade upprätthållit trots påtryckningar för att ändra praxis. Detta visar vikten av evidensbaserad medicin för att lösa kliniska kontroverser.

Klinisk övertygelse och ödmjukhet

Dr. David Ellison, MD, betonar vikten av att förvärva djup kunskap och klinisk övertygelse samtidigt som man förblir öppen för ny evidens. Han höll fast vid sin inställning till dialysstart i många år trots motsatta trender, vilket i slutändan visade sig vara korrekt. Emellertid visar Dr. Ellison också professionell ödmjukhet genom att erkänna när han hade fel.

Han delade med Dr. Anton Titov, MD, ett exempel där randomiserade studier visade att hans inställning till akut dekompenserad hjärtsvikt var felaktig. När patienter hade stigande kreatininvärden vid hjärtsvikt brukade Dr. Ellison avbryta diuretika. Evidensen visade slutligen att detta var fel, och han ändrade sin praxis därefter. Denna balans mellan övertygelse och flexibilitet är kännetecknande för utmärkt klinisk praxis.

Fullständig transkript

Dr. Anton Titov, MD: Professor Ellison, till sist, finns det något ur ditt personliga intresse, din filosofi eller livserfarenhet som du vill dela med dig av?

Dr. David Ellison, MD: Ja, jag antar att jag skulle kunna dela med mig av många saker. Som många säger: jag önskar att jag visste när jag var 25 vad jag vet nu. Men jag vill dela med mig av en sak, nämligen att jag tror att det inom klinisk medicin och vetenskap är mycket viktigt att få en djup förståelse för sjukdomsfysiologi och att utveckla ett förhållningssätt till patienter och sjukdomsbehandling. Men sedan också att verkligen hålla fast vid sina övertygelser.

Jag har flera exempel på idéer jag formade tidigt i karriären om hur man behandlar patienter. Till exempel – det här handlar inte om diuretika – men när man ska starta patienter med kronisk njursjukdom på dialys, när man ska inleda deras kroniska dialysbehandling. Detta är ett område som genomgått många förändringar genom åren.

Återigen, detta är ett område som, tror jag, verkligen skadades av många observationsstudier. Så, vad jag lärde mig tidigt i karriären och vad jag trodde var att man generellt sett endast ska starta patienter på kronisk dialys när de blir symptomatiska, eller när de har tecken på volymöverbelastning eller elektrolytrubbningar.

Vi pratade om att de flesta behandlingar har fördelar och risker. Men att få en patient att gå på kronisk dialys, att behöva komma till en dialysenhet tre gånger i veckan och genomgå behandlingen, kräver att man verkligen är övertygad om att det kommer att gynna patienten, eftersom det finns många nackdelar med denna typ av behandling.

Så, om en patient mår dåligt av sin kroniska njursjukdom och du sätter dem på dialys, kommer de ofta att vara tacksamma mot dig eftersom du har hjälpt dem att må bättre, leva längre och ha ett mer aktivt liv. Men om de mår bra och du tvingar dem att gå till dialysenheten tre gånger i veckan, kommer de inte att vara så nöjda med dialysen att de troligen inte kommer att följa behandlingsregimen.

Så tidigt lärde jag mig detta tillvägagångssätt och jag trodde verkligen på det. Och det var min erfarenhet; det fungerade ganska bra. Men sedan kom ett antal studier som föreslog att vi skulle sätta patienter på dialys tidigare och tidigare. Detta sammanföll faktiskt med att det för en nefrolog ofta är lättare att ta hand om patienter som är på dialys, och man får bättre ersättning också.

Så det fanns många ogynnsamma incitament att göra det. Men studierna antydde att patienter som startade dialys tidigare presterade bättre. Naturligtvis var problemet den så kallade lead-time biasen. Om jag väljer en person med normal njurfunktion och sätter dem på dialys kommer de att må bra eftersom de är friska.

Och vad som händer är att man tar patienter och ger dem dialys i sex månader, ett år, två år innan de verkligen behöver det. Därför mår de bra, men de behövde inte dialys från början. Så, vi fick slutligen veta från den så kallade IDEAL-studien från Australien, där de randomiserade patienter till tidig eller sen dialysstart.

Och vad de fann var att vänta tills patienter blev symptomatiska, eller tills de hade en riktigt låg GFR, gav lika bra resultat som tidig dialysstart. Och det bekräftade verkligen vad några av oss hade tänkt i många, många år. Men det var verkligen svårt att argumentera emot folk medan dessa studier publicerades.

Men jag höll fast vid mina övertygelser. Och jag var ganska högljudd om att jag inte trodde att vi behövde sätta människor på dialys innan de verkligen behövde det. Och jag tror att det i slutändan visade sig vara korrekt. Så, jag tror att det är bra att förstå, att utveckla en djup kunskap, och sedan utveckla några övertygelser om vad det rätta förhållningssättet till patientvård är.

Och hålla fast vid dessa, även om folk pushar tillbaka. Å andra sidan har jag naturligtvis inte alltid haft rätt. Motexemplet är att jag brukade alltid säga: om jag hade en patient med stigande kreatinin och akut dekompenserad hjärtsvikt – åh, stoppa diuretikan. Och det var verkligen de randomiserade kontrollerade studierna som visade mig att jag gjorde fel.

Och jag behövde ändra mitt förhållningssätt till akut dekompenserad hjärtsvikt.

Dr. Anton Titov, MD: Professor Ellison, tack så mycket. Detta är en mycket insiktsfull livsläxa. Och tack för att du delade med dig av den. Jag tackar dig väldigt mycket för denna absolut enastående diskussion om den mycket komplexa naturen hos hjärtsjukdom och njursjukdom.

Och det illustrerar om och om igen hur kropp och sinne fungerar tillsammans, och varför läkare måste behandla kropp och sinne som en helhet, och inte bara ett visst organ, ett visst symptom eller en viss avvikelse i ett prov. Tack så mycket för denna diskussion! Jag uppskattade verkligen och var förtjust att prata med dig, och glad att människor är intresserade av detta ämne!