En patients resa: Diagnostik av njurläsioner och utbredd skelettsjukdom

Innehållsförteckning

• Bakgrund: Varför detta fall är viktigt
• Patientens diagnostiska resa
• Detaljerade radiologiska fynd
• Laboratorieresultat
• Differentialdiagnoser: Vilka möjligheter fanns?
• Slutdiagnos och förklaring
• Kliniska implikationer för patienter
• Begränsningar i utredningen
• Viktiga lärdomar för patienter
• Källor

Bakgrund: Varför detta fall är viktigt

Denna fallstudie belyser de utmaningar som både patienter och läkare står inför vid diagnostik av komplexa inflammatoriska tillstånd som kan likna vanligare sjukdomar. Patientens sju år långa resa via flera sjukhus och specialister illustrerar hur sällsynta sjukdomar kan förväxlas med vanligare tillstånd som cancer eller autoimmuna sjukdomar.

För patienter med oförklarade symtom från flera organsystem understryker detta fallet vikten av uthållighet i utredningen och värdet av specialiserade medicinska centra. Slutdiagnosen Erdheim-Chester sjukdom (en sällsynt histiocytär störning) visar hur medicinsk kunskap kontinuerligt utvecklas och hjälper läkare att identifiera mönster i komplexa fall.

Patientens diagnostiska resa

En 45-årig kvinna remitterades till Massachusetts General Hospitals reumatologimottagning för utredning av misstänkt IgG4-relaterad sjukdom efter att ha presenterats med retroperitoneal fibros (ärrvävnad bakom bukhålan). Hennes medicinska historia började sju år tidigare med en benmärgsbiopsi på grund av lätt, ihållande polycytemi (förhöjda röda blodkroppar) och leukocytos (förhöjda vita blodkroppar).

Fem år före den aktuella utredningen (två år före presentationen) utvecklade hon polycytemi och vänstersidig ryggsmärta. Prover avslöjade ett svagt IgG kappa-monoklonalt band vid immunoelektrofores, trots att andra blodvärden var normala. Ultraljud visade en 24 mm komplicerad cysta i vänster njures övre pol med väggförtjockning och interna ekon, samt en 18 mm parapelvisk cysta i njurens mitt.

Sjutton månader före presentationen visade en buk-CT en förstärkande 24 mm massa i vänster njure, misstänkt för njurcellscancer. Hon genomgick en laparoskopisk partiell nefrektomi, men överraskande nog hittades ingen tumör – endast lätt glomeruloskleros, interstitiell fibros och arterioskleros.

Uppföljningsundersökningar under de följande månaderna avslöjade nya njurläsioner, inklusive en 19 mm exofytisk, förstärkande läsion i höger njures nedre pol som liknade den tidigare avlägsnade massan. En CT-styrd biopsi av denna läsion gav endast retroperitoneal vävnad, som visade på atypisk fibrös vävnad med inflammation men inga cancerceller.

Detaljerade radiologiska fynd

Patienten genomgick omfattande radiologiska undersökningar som avslöjade den progressiva naturen av hennes tillstånd:

• Tidiga njurfynd: 24 mm komplex cysta i vänster njures övre pol, 18 mm parapelvisk cysta i njurens mitt, 4 mm icke-obstruerande njursten
• Uppföljningsfynd: Ny 19 mm hypoekogen läsion i höger njures nedre pol, exofytisk och förstärkande
• Beninvolvering: Hela kroppens PET-CT visade FDG-upptag i båda humerus, vänster radius och båda acetabula
• MRI-resultat: Flera förstärkande märgplacerade läsioner i vänster humerus, vänster ilium och båda acetabula
• Progression: Senare MRI visade ytterligare 3 cm stora läsioner i distala femurer, proximala tibior och proximala fibulor

Röntgenbilder bekräftade lytiska benläsioner (skador på benvävnad) i tuberculum majus på vänster axel, vilka stämde överens med avvikelserna på PET-CT och MRI. Trots dessa omfattande fynd fanns inga tecken på kortikal benförstöring eller metastaser.

Laboratorieresultat

Patientens laboratorieresultat gav viktiga ledtrådar under hela hennes diagnostiska resa:

• Hemoglobin: 14,6 g/dL (7 månader före presentation), 15,6 g/dL (vid presentation), 14,3 g/dL (5 månader efter)
• Vita blodkroppar: 8600/μL (7 månader före), 8700/μL (vid presentation), 9950/μL (5 månader efter)
• IgG-nivåer: 1693 mg/dL (7 månader före), 1969 mg/dL (vid presentation), 1593 mg/dL (5 månader efter) – alla förhöjda jämfört med normalvärden
• IgG4-nivåer: 267 mg/dL (7 månader före), 296,5 mg/dL (vid presentation), 275,4 mg/dL (5 månader efter) – konsekvent förhöjda
• Inflammationsmarkörer: C-reaktivt protein 6 mg/L (7 månader före), 4,8 mg/L (vid presentation), 4,3 mg/L (5 månader efter) – alla inom normalområdet
• SR: 23 mm/tim (7 månader före), 29 mm/tim (vid presentation), 30 mm/tim (5 månader efter) – lätt förhöjd

Andra anmärkningsvärda fynd inkluderade polyklonal hypergammaglobulinemi (förhöjda antikroppar av olika typer), normala komplementnivåer, frånvarande autoimmuna antikroppar och förhöjda fria lättkedjor med normalt kappa:lambda-förhållande (1,78–1,82, något över normalintervallet 0,26–1,65).

Differentialdiagnoser: Vilka möjligheter fanns?

Det medicinska teamet övervägde flera möjliga förklaringar till patientens tillstånd och uteslöt systematiskt olika sjukdomskategorier:

Uteslutna tillstånd:

• Lever sjukdom (normala leverprover)
• Iatrogena orsaker (ingen immunoglobulinbehandling)
• Immunbristsjukdomar (ingen historia av frekventa infektioner)
• Infektioner (negativa prover för HIV, hepatit, tuberkulos)
• Icke-hematologisk cancer (ingen cancer på fyra biopsier)

Mindre sannolika tillstånd:

• Autoimmuna sjukdomar som Sjögrens syndrom (inga sicca-symtom eller autoantikroppar)
• Autoinflammatoriska bensjukdomar som SAPHO-syndrom (ingen involvering av sternum/nyckelben)
• IgG4-relaterad sjukdom (atypisk presentation med omfattad beninvolvering)
• Castlemans sjukdom (normalt CRP, benläsioner närvarande)
• Lymfom (ingen lymfkörtelförstoring eller kortikal benförstöring)

Teamet noterade att det normala C-reaktiva proteinet trots polyklonal hypergammaglobulinemi var ovanligt, eftersom inflammatoriska processer vanligtvis höjer CRP. Detta antydde en annan underliggande mekanism bakom hennes tillstånd.

Slutdiagnos och förklaring

Den slutliga diagnosen var Erdheim-Chester sjukdom, en sällsynt icke-Langerhans-cellhistiocytos. Tillståndet innebär ackumulering av specifika immunceller (histiocyter) i olika kroppsvävnader.

Nyckelfynd som stödde diagnosen inkluderade:

• Symmetrisk långbensinvolvering (humeri, femurer, tibior)
• Retroperitoneal fibros utan typisk organinvolvering
• Polyklonal hypergammaglobulinemi med normalt CRP
• Brist på effekt av rituximab (en B-cell-depleterande behandling)
• Histiocytära infiltrat på flera biopsier
• Progressivt förlopp med nya benläsioner över tid

Diagnosen bekräftades genom biopsi av en läsion i vänster tibia, som visade polytypiskt lättkedjeuttryck (indikerar icke-cancerösa plasmaceller), mer än 30 IgG4-positiva plasmaceller per högupplöst synfält och ett IgG4:IgG-förhållande över 40%. Dessa fynd, även om de var suggestiva för IgG4-relaterad sjukdom, förekom tillsammans med en mer utbredd histiocytär infiltration typisk för Erdheim-Chester sjukdom.

Kliniska implikationer för patienter

Detta fall har flera viktiga implikationer för patienter med komplexa medicinska tillstånd:

För det första visar det att sällsynta sjukdomar kan likna vanligare tillstånd, vilket kräver tålamod i diagnostiken. Patientens initiala fynd antydde njurcellscancer, sedan IgG4-relaterad sjukdom, innan rätt diagnos av Erdheim-Chester sjukdom ställdes.

För det andra understryker det vikten av att söka vård vid specialiserade centra vid komplexa multisystemsjukdomar. Samarbetet mellan reumatologi, radiologi, patologi och andra specialiteter var avgörande för att nå rätt diagnos.

För det tredje visar fallet att normala inflammationsmarkörer (som CRP) inte alltid utesluter betydande sjukdomsprocesser. Vissa tillstånd verkar via biologiska vägar som inte aktiverar konventionella inflammatoriska responser.

Slutligen illustrerar detta fall att behandlingsrespons (eller dess frånvaro) kan ge viktiga diagnostiska ledtrådar. Patientens brist på effekt av rituximab hjälpte till att utesluta typisk IgG4-relaterad sjukdom och pekade mot alternativa diagnoser.

Begränsningar i utredningen

Denna diagnostiska resa hade flera begränsningar som patienter bör vara medvetna om:

• Flera biopsier krävdes: Patient genomgick fyra separata biopsier över sju år innan en definitiv diagnos ställdes
• Radiologiska begränsningar: Tidiga bilder antydde njurcancer som inte bekräftades av patologin
• Behandlingsförsöksbegränsningar: Patient kunde inte fullfölja rituximab-behandlingen på grund av en infusionsreaktion, vilket begränsade möjligheterna att utvärdera effekten
• Sällsynthet: Erdheim-Chester sjukdom drabbar ungefär 1 på 500 000 personer, vilket gör erfarenhet av tillståndet begränsad
• Överlapp med andra tillstånd: De histologiska fynden överlappade med IgG4-relaterad sjukdom, vilket skapade diagnostisk osäkerhet

Dessa begränsningar belyser varför komplexa diagnoser ofta kräver tid, flera undersökningar och konsultationer med olika specialister innan säkerhet uppnås.

Viktiga lärdomar för patienter

För patienter med komplexa diagnostiska resor erbjuder detta fall flera viktiga lärdomar:

1. Fortsätt söka svar: Komplexa tillstånd kan kräva upprepade utvärderingar över tid
2. Sök specialiserad vård: Akademiska sjukhus har ofta erfarenhet av sällsynta tillstånd
3. Förstå undersökningsbegränsningar: Bilddiagnostik kan antyda tillstånd som biopsier inte bekräftar
4. Dokumentera dina symtom: Detaljerade symtomjournaler hjälper läkare att se mönster
5. Lär dig om din familjehistoria: Patientens familjehistoria av njurcancer var potentiellt relevant
6. Sök andra åsikter: Flera perspektiv kan vara värdefulla i komplexa fall
7. Förstå behandlingssyften: Ibland används behandlingar diagnostiskt för att utvärdera sjukdomsrespons

Viktigast av allt visar detta fall att medicinsk diagnostik ofta är en process snarare än en enskild händelse, särskilt vid sällsynta multisystemsjukdomar som inte följer typiska mönster.

Källor

Original artikel: Fall 30-2024: En 45-årig kvinna med njurläsioner och lytisk bensjukdom

Författare: Luke Y.C. Chen, M.D., M.M.Ed., Ambrose J. Huang, M.D., John H. Stone, M.D., M.P.H., och Judith A. Ferry, M.D.

Publicering: The New England Journal of Medicine, 26 september 2024

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402486

Denna patientanpassade artikel bygger på peer-granskad forskning från Case Records of the Massachusetts General Hospital-serien. Originalartikeln presenterar detaljerade kliniska, radiologiska och patologiska fynd från ett verkligt fall som diskuterats av experter vid Harvard Medical School.