En ung kvinnas resa med oförklarad ryggsmärta, benspänningar och fall

Innehållsförteckning

• Bakgrund: Patientens berättelse
• Symtomtidslinje och medicinsk historik
• Diagnostiska tester och bildundersökningsresultat
• Fynd vid fysisk undersökning
• Differentialdiagnos: Vad kan detta vara?
• Att nå rätt diagnos
• Diagnosbekräftelseprocess
• Behandlings- och hanteringsstrategi
• Vad detta innebär för patienter
• Begränsningar och överväganden
• Patientrekommendationer
• Källinformation

Bakgrund: Patientens berättelse

En 30-årig kvinna sökte vård på Massachusetts General Hospitals neurologiklinik med en treårig historia av ryggsmärta och benspänningar som allvarligt påverkade hennes livskvalitet. Hennes fall illustrerar hur komplexa neurologiska tillstånd kan vara svåra att diagnostisera, ofta med behov av flera specialistevalueringar under lång tid.

Denna tidigare friska kvinna började uppleva symtom vid 27 års ålder som så småningom ledde till en sällsynt autoimmun diagnos. Hennes resa belyser vikten av ihärdig medicinsk utredning när symtom inte följer typiska mönster eller svarar på konventionell behandling.

Symtomtidslinje och medicinsk historik

Patientens symtom började plötsligt tre år före den nuvarande utredningen, med spänningar i ryggen och övre benen när hon försökte resa sig från sittande ställning. Samtidigt upplevde hon ländryggssmärta som förvärrades vid knäböjningar eller trappuppgång.

Under de följande månaderna varierade hennes symtom avsevärt. Vid vissa tillfällen kunde hon gå normalt och till och med springa, medan hon vid andra tillfällen upplevde att knäna "låste sig" så att hon inte kunde gå. Två månader efter symtombörjan drabbades hon av ett ovanligt fall där benspänningarna gjorde att hon inte kunde hindra fallet, vilket resulterade i ett brutet högerarm.

Hennes medicinska historik inkluderade flera autoimmuna tillstånd:

• Vitiligo (en tillstånd som orsakar förlust av hudpigment)
• Eksem (inflammatorisk hudsjukdom)
• Alopecia areata (autoimmun håravfall)
• Graves sjukdom (autoimmun sköldkörtelsjukdom) i remission
• Immun trombocytopeni (lågt antal blodplättar) diagnosticerad 7 år tidigare

Två och ett halvt år före presentation fann en reumatologutredning försiktig passiv böjning i vänster knä men annars normal undersökning och oanmärkta höft- och knäradiografier. Ett och ett halvt år före presentation diagnosticerades hon med patellofemoralt smärtsyndrom (knäsmärta kring knäskålen) efter idrottsmedicinsk utredning, som löstes med fysioterapi, men benspänningar kvarstod.

Tre månader före presentation noterade hon ökad benspänning (värre i höger ben), ostadighet och oro för att falla. Hon slog benet i ett soffbord, båda benen stelnade, och hon föll och slog ansiktet i golvet utan medvetsförlust.

Diagnostiska tester och bildundersökningsresultat

Patienten genomgick flera bildundersökningar under sin diagnostiska resa. Magnetresonanstomografi (MRT) av ländryggen utan kontrast visade:

• Normala paravertebrala mjukdelar
• Förstärkning av normal lumbal lordos (kurva)
• Bevarad vertebralhöjd
• Förlust av normal signalintensitet vid L4-L5 intervertebrala diskskottsutrymmet på T2-vägda bilder, överensstämmande med mild degeneration
• Svår rörelseartefakt som begränsade utvärdering av ryggmärg och nervrötter
• Inga tecken på höggradig spinalkanal- eller foraminal stenos (förträngning)

Efterföljande MRT av thorakal- och lumbal ryggrad med kontrast visade:

• Ingen specifik ryggmärgsavvikelse
• Milda degenerativa förändringar i thorakolumbal ryggrad
• Ingen måttlig eller svår förträngning av spinalkanal eller neurala foramina
• Ingen onormal förstärkning
• Möjlig atrofi av posteriora paravertebrala muskler i nedre lumbal ryggrad
• Förstärkning av normal lumbal lordos

Laboratorietester avslöjade:

• Normala elektrolyter och njurfunktion
• Kreatinkinasnivå: 33 U/L (normalt intervall: 26-192)
• C-reaktivproteinnivå: 1 mg/L (normalt intervall: 0-10)
• Erytrocytsedimentationshastighet: 2 mm/timme (normalt intervall: 0-20)

Fynd vid fysisk undersökning

Vid undersökning på neurologikliniken verkade patienten orolig men var inte i akut nöd. Hennes vitalparametrar visade:

• Temperatur: 36,6°C
• Blodtryck: 141/91 mm Hg
• Puls: 100 slag per minut
• Andningsfrekvens: 16 andetag per minut
• Syre mättnad: 98% i rumsluft
• Kroppsmassaindex: 21,7

Neurologisk undersökning avslöjade:

• Normal styrka i armar och ben
• Lätt förhöjd tonus i benen
• Inga fascikulationer (muskelryckningar)
• Djup senreflexer: 2+ i armar, 3+ i ben
• Icke-bestående klonus i anklar (rytmiska muskelkontraktioner)
• Förstärkt skräckrespons
• Normal känsel
• Reducerad knäflexion och bredbaserad gång vid promenad

Differentialdiagnos: Vad kan detta vara?

Medicinteamet övervägde flera neurologiska tillstånd som kan orsaka episodisk muskelstyvhet. De utvärderade systematiskt möjligheter från både perifera och centrala nervsystemets sjukdomar.

Perifera nervsystemets sjukdomar:

• Myotona sjukdomar: Tillstånd som myotonia congenita och paramyotonia congenita orsakar muskelstyvhet på grund av fördröjd avslappning efter kontraktion. Dessa börjar dock vanligtvis i barndomen och visar specifika mönster som inte ses hos denna patient.
• Perifera nervers hyperexcitabilitetssyndrom: Tillstånd som kramp-fascikulationssyndrom orsakar muskelstyvhet men åtföljs av synliga muskelryckningar (fascikulationer eller myokymi), vilket denna patient inte hade.

Centrala nervsystemets sjukdomar:

• Spasticitet: Förhöjd muskeltonus från övre motorneuron dysfunktion, men svårighetsgrad är vanligtvis konsekvent mellan undersökningar, till skillnad från denna patients fluktuerande symtom.
• Rigiditet: Konsekvent förhöjd muskeltonus ses vid Parkinsons sjukdom, men patienten saknade andra parkinsonianska drag som tremor eller bradykinesi.
• Dystoni: Bestående muskelkontraktioner som orsakar onormala kroppsställningar, men symtom är vanligtvis stereotypa och lindras av sensoriska trick, vilket inte passade detta fall.
• Paroxysmala dyskinesier: Episodiska ofrivilliga rörelser, men börjar typiskt i barndomen med mycket korta episoder (under 1 minut) som uppträder flera gånger dagligen.
• Hyperekplexi: Förstärkt skräckrespons följt av styvhet, men genetiska former börjar i spädbarnsålder.

Att nå rätt diagnos

Medicinteamet fastställde att stiff-person syndrom bäst förklarade patientens symtom. Denna sällsynta autoimmuna neurologiska sjukdom kännetecknas av:

• Muskelstyvhet och smärtsamma kramper
• Gångdysfunktion med fall
• Förstärkt skräckrespons
• Nedsatt GABA-medierad inhibering av motorneuron

Flera särdrag pekade specifikt på denna diagnos:

• Symtom började i paravertebrala och abdominala muskler, progresserade till proximala ben
• Styvhet utlöst av plötslig rörelse, fysisk beröring, emotionell upprördhet och skräckrespons
• Förstärkt skräckrespons observerad vid undersökning
• Historia av flera autoimmuna tillstånd (förekommer hos >50% av stiff-person syndrom patienter)
• Dramatisk förbättring med bensodiazepinbehandling (lorazepam normaliserade tillfälligt hennes gång)
• Förhöjda djupa senreflexer (förekommer i 70% av fallen)
• Lumbal hyperlordos (onormal ryggradskurva) noterad på bildundersökning

Medianåldern för debut av stiff-person syndrom är 35-40 år, och denna patients symtom började vid 27 års ålder. Hennes omfattande autoimmuna historik (vitiligo, eksem, alopecia areata, Graves sjukdom och immun trombocytopeni) ökade avsevärt misstanken om en autoimmun neurologisk sjukdom.

Diagnosbekräftelseprocess

För att bekräfta diagnosen testade medicinteamet för glutaminsyradekarboxylas 65 (GAD65) autoantikroppar, som detekteras hos 60-90% av patienter med klassisk stiff-person syndrom. Patientens serum testades med radioimmunoassay.

Resultaten visade en GAD65 autoantikroppsnivå på 169 nmol per liter. Testlaboratoriet använder 20 nmol per liter som gränsvärde för att indikera neurologisk autoimmun sjukdom. Patientens värde på 169 nmol/L faller inom det typiska intervallet för patienter med GAD65 autoantikropp-associerad stiff-person syndrom när testat i samma laboratorium.

Det är viktigt att notera att GAD65 autoantikroppar även kan finnas hos patienter med typ 1 diabetes mellitus, autoimmun tyreoidit och perniciös anemi, men vanligtvis vid lägre titrar än de som ses vid neurologiska autoimmuna sjukdomar. Medicinteamet uteslöt dessa tillstånd genom ytterligare tester, inklusive normala glykosylerat hemoglobinvärden (uteslöt typ 1 diabetes).

Behandlings- och hanteringsstrategi

Medicinteamet diskuterade att om GAD65 autoantikroppstestning hade varit negativ, skulle de ha övervägt testning för andra autoantikroppar associerade med stiff-person syndrom, inklusive:

• Glycinreceptor autoantikroppar
• Amphiphysin autoantikroppar
• Dipeptidyl-peptidas-liknande protein 6 autoantikroppar

Elektromyografi kunde också ha utförts för att bedöma kontinuerlig motorisk enhetsaktivitet i paravertebrala muskler eller simultan kontraktion av agonist- och antagonistmuskelpar, vilket är karakteristiskt för stiff-person syndrom.

En viktig aspekt av hanteringen involverade att utesluta paraneoplastiska syndrom (cancerrelaterade neurologiska sjukdomar). Även relativt ovanliga i klassiska stiff-person syndrom presentationer, har förhöjda GAD65 autoantikroppsnivåer associerats med:

• Bröstcancer
• Lymfom
• Tymom

Patienten skulle sannolikt kräva lämplig cancerscreening, potentiellt inklusive positronemissionstomografi och datortomografiskanner, för att utesluta dessa associerade maligniteter.

Vad detta innebär för patienter

Detta fall illustrerar flera viktiga punkter för patienter som upplever oförklarade neurologiska symtom:

För det första, diagnosen stiff-person syndrom är ofta fördröjd eftersom symtom kan misstas för vanligare tillstånd. Den genomsnittliga tiden till diagnos är typiskt flera år, vilket var fallet med denna patient som upplevde symtom i tre år innan hon fick rätt diagnos.

För det andra kan den fluktuerande naturen av symtomen och svaret på bensodiazepiner ibland leda till felaktig tillskrivning av psykiatriska orsaker. Många patienter med stiff-person-syndrom har samtidig ångest, depression eller agorafobi, och den lindring som bensodiazepiner ger kan felaktigt tyda på att symtomen främst är psykologiska snarare än neurologiska.

För det tredje förväxlas stiff-person-syndrom ofta med funktionell neurologisk störning. Nyckelkarakteristika som skiljer dem åt inkluderar dock:

• Förstärkt skräckrespons
• Oklara och skadliga fall
• Associerad systemisk autoimmunitet
• Hyperreflexi (överaktiva reflexer)

Alla dessa karaktäristika fanns hos denna patient, vilket hjälpte till att leda till korrekt diagnos.

Begränsningar och överväganden

Även om detta fall ger värdefulla insikter bör flera begränsningar beaktas. Diagnosen förlitade sig tungt på resultatet av GAD65-autoantikroppstestet, och olika testmetoder (radioimmunoassay vs. ELISA vs. vävnadsbaserad indirekt immunofluorescensanalys) kan ge betydligt olika värden.

Patientens dramatiska respons på bensodiazepiner var en viktig diagnostisk ledtråd, men bensodiazepinkänslighet kan också förekomma vid andra tillstånd, inklusive vissa funktionella neurologiska störningar. Kombinationen av flera stödjande karaktäristika var nödvändig för en säker diagnos.

Dessutom, även om patienten hade en omfattande autoimmun anamnes, har inte alla patienter med stiff-person-syndrom så tydliga autoimmuna bakgrunder. Frånvaro av andra autoimmuna tillstånd utesluter inte diagnosen.

Patientrekommendationer

För patienter som upplever liknande symtom föreslår detta fall flera viktiga rekommendationer:

1. Fortsätt söka svar när symtomen inte förbättras med inledande behandlingar eller inte passar typiska mönster
2. För detaljerade journalanteckningar om symtommönster, utlösande faktorer och respons på läkemedel
3. Överväg autoimmuna orsaker för neurologiska symtom, särskilt om du har en personlig eller familjehistoria av autoimmuna störningar
4. Begär specialistutvärdering med neurologer erfarna inom rörelsestörningar eller autoimmun neurologi
5. Diskutera lämpliga tester för autoimmuna neurologiska tillstånd om symtomen tyder på stiff-person-syndrom

För patienter diagnosticerade med stiff-person-syndrom innebär behandlingen typiskt:

• Bensodiazepiner (diazepam används vanligast)
• Andra GABA-förstärkande läkemedel
• Immunterapi i vissa fall (intravenös immunoglobulin, steroider eller andra immunmodulatörer)
• Fysioterapi inriktad på säkerhet och fallprevention

Källinformation

Originalartikelns titel: Fall 14-2024: En 30-årig kvinna med ryggsmärta, benstelhet och fall

Författare: Christopher T. Doughty, M.D., Pamela W. Schaefer, M.D., Kate Brizzi, M.D., och Jenny J. Linnoila, M.D., Ph.D.

Publicering: The New England Journal of Medicine, 9 maj 2024;390:1712-9

DOI: 10.1056/NEJMcpc2312733

Denna patientvänliga artikel är baserad på peer-granskad forskning från The New England Journal of Medicine. Den behåller all original medicinsk information samtidigt som den gör den tillgänglig för patienter och vårdgivare.