Jämförelse av multipel skleros-behandlingar: Vilka terapier fungerar bäst över 5 år?

Innehållsförteckning

• Varför denna forskning är betydelsefull
• Hur studien genomfördes
• Detaljerade resultat från behandlingsjämförelsen
• Vad detta betyder för patienter
• Vad studien inte kunde bevisa
• Handlingsbara råd för patienter
• Källinformation

Varför denna forskning är betydelsefull

Multipel skleros (MS) är en kronisk neurologisk sjukdom där immunsystemet angriper nervfibrernas skyddande hinna. Sjukdomsmodifierande behandlingar (SMB) kan minska försämringsepisoder (uppblossningar av symtom), bromsa handikapputveckling och fördröja övergången till mer avancerade sjukdomsstadier. Med många behandlingsalternativ tillgängliga behöver både patienter och neurologer tydliga bevis för vilka terapier som ger bäst långtidseffekt.

Randomiserade kliniska prövningar jämför vanligtvis en behandling med placebo, men sällan flera behandlingar direkt mot varandra. Detta skapar ett kunskapsgap om vilka terapier som är mest effektiva för olika patientgrupper. Denna internationella studie syftade till att fylla detta gap genom att analysera verklighetsdata från tusentals patienter som följts i upp till fem år.

Forskningsgruppen använde avancerade statistiska metoder för att efterlikna resultaten från en flerbehandlingsrandomiserad prövning. De jämförde sex vanliga terapier: natalizumab (Tysabri), fingolimod (Gilenya), dimetylfumarat (Tecfidera), teriflunomid (Aubagio), interferon beta (olika varumärken) och glatirameracetat (Copaxone), samt ingen behandling.

Hur studien genomfördes

Forskare analyserade data från 23 236 patienter med relapserande-remitterande MS eller kliniskt isolerat syndrom (en tidig form av MS) från 74 medicinska centra i 35 länder. Data hämtades från MSBase-registret, en internationell databas som följer MS-patienter över tid. Patienterna följdes från sitt första klinikbesök med registrerad handikappdata, med en genomsnittlig uppföljningstid på 2,8 år.

Studien använde sofistikerade statistiska tekniker kallade marginella strukturella modeller för att jämföra behandlingar med hänsyn till skillnader mellan patientgrupper. Denna metod hjälpte till att balansera jämförelsegrupperna med avseende på viktiga faktorer som:

• Ålder, kön och graviditetsstatus
• Sjukdomsvaraktighet och handikappnivå
• Tidigare behandlingshistorik
• Senaste försämringsaktivitet
• MRT-fynd (när tillgängliga)

Patienterna analyserades från sin första registrerade behandlingsepisode och följdes tills de bytte behandling, avbröt eller nådde studiens slutdatum. Forskarna undersökte tre huvudsakliga utfall: försämringsfrekvens, bekräftad handikappförsämring (varande minst 12 månader) och bekräftad handikappförbättring (även varande minst 12 månader).

De statistiska metoderna skapade viktade jämförelser som i huvudsak frågade: "Vad skulle hända om samma grupp patienter fick olika behandlingar?" Detta möjliggjorde mer rättvisa jämförelser mellan behandlingar som vanligtvis ordineras till olika typer av patienter i klinisk vardag.

Detaljerade resultat från behandlingsjämförelsen

Studien producerade två typer av jämförelser: genomsnittliga behandlingseffekter (ATE) som visar hur behandlingar skulle prestera över alla patienter, och genomsnittliga behandlingseffekter bland de behandlade (ATT) som visar hur behandlingar jämförs i de specifika patientgrupper som vanligtvis får dem.

Minskning av försämringar

Jämfört med glatirameracetat (använt som referensbehandling) visade flera terapier överlägsen effektivitet i att minska försämringar:

• Natalizumab: 56 % minskning av försämringsrisk (HR=0,44, 95 % KI=0,40 till 0,50)
• Fingolimod: 40 % minskning av försämringsrisk (HR=0,60, 95 % KI=0,54 till 0,66)
• Dimetylfumarat: 22 % minskning av försämringsrisk (HR=0,78, 95 % KI=0,66 till 0,92)
• Teriflunomid: 11 % minskning som inte var statistiskt signifikant (HR=0,89, 95 % KI=0,75 till 1,06)
• Interferon beta: 5 % minskning som var gränsfall signifikant (HR=0,95, 95 % KI=0,89 till 1,00)
• Ingen behandling: 35 % ökad försämringsrisk (HR=1,35, 95 % KI=1,27 till 1,44)

Handikappförsämring

För att förebygga bekräftad handikappförsämring (varande minst 12 månader):

• Natalizumab: 57 % minskning av handikappförsämringsrisk (HR=0,43, 95 % KI=0,32 till 0,56)
• Fingolimod: 15 % minskning som inte var statistiskt signifikant (HR=0,85, 95 % KI=0,67 till 1,06)
• Dimetylfumarat: 14 % minskning som inte var statistiskt signifikant (HR=0,86, 95 % KI=0,51 till 1,47)
• Teriflunomid: 44 % minskning (HR=0,56, 95 % KI=0,31 till 0,99)
• Interferon beta: 8 % ökad risk som inte var signifikant (HR=1,08, 95 % KI=0,96 till 1,23)
• Ingen behandling: 4 % ökad risk som inte var signifikant (HR=1,04, 95 % KI=0,89 till 1,21)

Handikappförbättring

För att främja bekräftad handikappförbättring (varande minst 12 månader):

• Natalizumab: 32 % ökad chans till förbättring (HR=1,32, 95 % KI=1,08 till 1,60)
• Fingolimod: 18 % ökad chans som inte var signifikant (HR=1,18, 95 % KI=0,96 till 1,46)
• Dimetylfumarat: 15 % ökad chans som inte var signifikant (HR=1,15, 95 % KI=0,82 till 1,60)
• Teriflunomid: 30 % minskad chans som inte var signifikant (HR=0,70, 95 % KI=0,44 till 1,11)
• Interferon beta: 3 % ökad chans som inte var signifikant (HR=1,03, 95 % KI=0,91 till 1,18)
• Ingen behandling: 9 % minskad chans som inte var signifikant (HR=0,91, 95 % KI=0,78 till 1,05)

Parvisa jämförelser (ATT-modeller) bekräftade att natalizumab och fingolimod konsekvent visade överlägsna effekter jämfört med andra terapier för både minskning av försämringar och handikapputfall. Dessa resultat förblev konsekventa även när MRT-fynd beaktades och när olika referensbehandlingar användes för jämförelse.

Vad detta betyder för patienter

Denna studie ger starka bevis för att inte alla MS-behandlingar är lika effektiva. De högeffektiva terapierna, särskilt natalizumab och fingolimod, visade signifikant bättre utfall för att minska försämringar och förebygga handikapputveckling jämfört med medeleffektiva terapier.

För patienter med aktiv relapserande-remitterande MS tyder dessa fynd på att starta med eller byta till högeffektiva behandlingar kan ge bättre långsiktigt skydd mot sjukdomsaktivitet. Den 56 % minskningen av försämringsrisk med natalizumab och 40 % minskning med fingolimod representerar betydande kliniska fördelar som kan innebära färre sjukhusvistelser, mindre tid från arbete och bättre livskvalitet.

Handikapputfallen är särskilt viktiga eftersom de reflekterar långsiktig progression som signifikant påverkar daglig funktion. Natalizumabs 57 % minskning av handikappförsämringsrisk och 32 % ökade chans till handikappförbättring tyder på att det inte bara kan bromsa sjukdomsutveckling utan potentiellt möjliggöra viss återhämtning av funktion.

Dessa resultat stöder konceptet "behandlingseskalering" - att starta med högeffektiva terapier för patienter med mer aktiv sjukdom, snarare än att följa ett steg-för-steg-tillvägagångssätt som börjar med medeleffektiva behandlingar. Detta tillvägagångssätt kan hjälpa till att förebygga irreversibel handikappackumulering över tid.

Vad studien inte kunde bevisa

Även om denna studie ger värdefulla verklighetsbevis har den flera begränsningar som patienter bör förstå:

• Inte en randomiserad prövning: Trots avancerade statistiska metoder förblir detta en observationsstudie, vilket innebär att behandlingsbeslut togs av läkare och patienter snarare än slumpmässig tilldelning
• Behandlingsurvalsbias: Högeffektiva terapier ordineras ofta till patienter med mer aktiv sjukdom, vilket kan göra deras resultat mindre gynnsamma än de faktiskt är
• Saknad MRT-data: Många patienter hade inte komplett MRT-information, även om sensitivitetsanalyser inklusive MRT-data visade liknande resultat
• Biverkningar och säkerhet: Studien fokuserade på effektivitet men jämförde inte biverkningar, risker eller säkerhetsprofiler för de olika behandlingarna
• Nyare behandlingar: Vissa nyare MS-terapier inkluderades inte eftersom de inte var vida använda under studiens tidsperiod (2006-2019)

Forskarna noterade att vissa faktorer var utmanande att balansera helt mellan behandlingsgrupper, särskilt handikappnivåer för natalizumabpatienter och senaste försämringsaktivitet för fingolimodpatienter. De justerade statistiskt för dessa kvarstående skillnader, men viss osäkerhet kvarstår.

Handlingsbara råd för patienter

Baserat på dessa fynd bör patienter med MS överväga följande när de diskuterar behandlingsalternativ med sin neurolog:

1. Diskutera behandlingseffektivitetsnivåer: Fråga din läkare om den relativa effektiviteten hos olika behandlingsalternativ, inte bara deras biverkningsprofiler
2. Överväg din sjukdomsaktivitet: Bedöm hur aktiv din MS är när du väljer behandling
3. Tänk långsiktigt: Handikapputfall över år är viktigare än enbart korttidsminskning av försämringar
4. Granska behandlingssvar regelbundet: Följ upp med din neurolog för att utvärdera effekten
5. Balansera fördelar och risker: Även om effektivitet är viktig, överväg även säkerhetsövervakningskrav, administreringsmetod och potentiella biverkningar
6. Delta i register: Bidra till forskning genom att delta i svenska MS-registret

Kom ihåg att behandlingsbeslut bör anpassas baserat på dina specifika sjukdomskarakteristika, livsstil, preferenser och risktolerans. Denna studie ger värdefulla bevis om jämförande effektivitet, men individuella svar på behandlingar kan variera.

Källinformation

Originalartikelns titel: Effectiveness of multiple disease-modifying therapies in relapsing-remitting multiple sclerosis: causal inference to emulate a multiarm randomised trial

Författare: Ibrahima Diouf, Charles B Malpas, Sifat Sharmin, Izanne Roos, Dana Horakova, Eva Kubala Havrdova, Francesco Patti, Vahid Shaygannejad, Serkan Ozakbas, Sara Eichau, Marco Onofrj, Alessandra Lugaresi, Raed Alroughani, Alexandre Prat, Pierre Duquette, Murat Terzi, Cavit Boz, Francois Grand'Maison, Patrizia Sola, Diana Ferraro, Pierre Grammond, Bassem Yamout, Ayse Altintas, Oliver Gerlach, Jeannette Lechner-Scott, Roberto Bergamaschi, Rana Karabudak, Gerardo Iuliano, Christopher McGuigan, Elisabetta Cartechini, Stella Hughes, Maria Jose Sa, Claudio Solaro, Ludwig Kappos, Suzanne Hodgkinson, Mark Slee, Franco Granella, Koen de Gans, Pamela A McCombe, Radek Ampapa, Anneke van der Walt, Helmut Butzkueven, José Luis Sánchez-Menoyo, Steve Vucic, Guy Laureys, Youssef Sidhom, Riadh Gouider, Tamara Castillo-Trivino, Orla Gray, Eduardo Aguera-Morales, Abdullah Al-Asmi, Cameron Shaw, Talal M Al-Harbi, Tunde Csepany, Angel P Sempere, Irene Treviño Frenk, Elizabeth A Stuart, Tomas Kalincik

Publikation: Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 2023;94:1004-1011

Notera: Denna patientvänliga artikel bygger på peer-granskad forskning som analyserat data från 23 236 patienter i 35 länder med en uppföljningstid på upp till 5 år.