JAK-hämmare och kortikosteroider vid behandling av cytokinstorm vid COVID-19

Hoppa till avsnitt

• Mekanism för JAK-hämmare
• Effekt av kortikosteroider
• Patienturval och timing
• Kliniska inflammationsmarkörer
• Roll för antiviral terapi
• Fullständig transkript

Mekanism för JAK-hämmare

Dr. Randy Cron, MD, beskriver Janus kinase (JAK)-hämmare som småmolekylära läkemedel som blockerar intracellulära kinaser – signalproteiner inuti celler. Dessa preparat riktar in sig på receptorer för flera proinflammatoriska cytokiner, inklusive interleukín-6 och interferon-gamma, vilket gör att de kan blockera signalering från flera cytokiner samtidigt.

Enligt Dr. Cron utgör JAK-hämmare ett mellanläge inom immunosuppression. De är inte lika breda som glukokortikoider men påverkar fler än en cytokin. Vissa studier har visat överlevnadsfördelar vid svår COVID-19, medan andra inte kunnat påvisa samma effekt.

Effekt av kortikosteroider

Dr. Cron beskriver en tydlig förändring i behandlingssynen. Trots att WHO under tidigare coronavirusutbrott (SARS, MERS) avrådde från steroider, har de visat sig mycket effektiva vid COVID-19. Glukokortikoider anses nu vara en av de bästa behandlingarna för cytokinstormsyndromet vid denna sjukdom.

Stereoider är bredt immunosuppressiva, och även om de inte är en fullständig lösning, hjälper de tydligt med att dämpa den hyperinflammatoriska reaktionen. Deras stora tillgänglighet globalt gör dem också till ett viktigt verktyg vid hantering av svåra fall.

Patienturval och timing

Dr. Cron betonar att urval av patienter och tidpunkt för behandling är avgörande vid användning av kortikosteroider. Han beskriver COVID-19:s naturliga förlopp: upp till 40 % av infekterade är asymtomatiska, ytterligare 40–50 % får en förkylnings- eller influensaliknande sjukdom, medan 10–20 % kräver sjukhusvård på grund av andningsbesvär och syrgasbehov.

Stereoider bör undvikas under de första fem dygnen av symptom, då viruset replikerar aktivt och immunförsvaret behöver bekämpa infektionen. Optimal tidpunkt för behandling är när patienten utvecklar syrgasbehov och kräver sjukhusvård – då balanseras immunstöd med inflammationskontroll.

Kliniska inflammationsmarkörer

För att identifiera rätt patienter för immunmodulerande terapi krävs övervakning av specifika kliniska markörer. Dr. Cron noterar att traditionella kriterier för cytokinstorm inte fungerar optimalt vid COVID-19, varför kliniker har utvecklat sjukdomsspecifika riktlinjer för att bättre upptäcka hyperinflammation.

Viktiga indikatorer inkluderar feber, syrgasbehov, PCR-bekräftad infektion och tecken på lungsjukdom vid röntgen eller DT. Förhöjda inflammationsvärden som CRP eller ferritin kan ytterligare peka ut patienter som gynnas av steroider. Kombinationen av kliniska fynd och laboratorieresultat vägleder behandlingsbeslut.

Roll för antiviral terapi

Dr. Cron understryker vikten av att kombinera antiviral behandling med immunmodulerande. Antiviraler som remdesivir för inlagda patienter eller orala proteashämmare i öppenvård hindrar virusreplikation, och tidig behandling är avgörande.

Att kontrollera den underliggande virusutlösaren kan förhindra eller minska svårighetsgraden av en efterföljande cytokinstorm. Denna princip gäller alla cytokinstormar: att behandla den bakomliggande orsaken är en grundpelare i terapin. Som Dr. Anton Titov, MD, framhåller i intervjun, ger en mångfacetterad strategi som riktar in sig på både virus och hyperinflammation bäst resultat för patienterna.

Fullständig transkript

Dr. Randy Cron, MD: Det finns en grupp läkemedel som kallas Janus kinase-hämmare. Dessa är små molekyler som hämmar kinaser – signalproteiner inuti cellen. Dessa kinaser är kopplade till cytokinreceptorer för proinflammatoriska cytokiner som interleukín-6 eller interferon-gamma. De blockerar alltså signalering från flera cytokiner som delar dessa receptorer och kinaser. De är inte lika bredt immunosuppressiva som glukokortikoider, utan utgör ett mellanläge jämfört med enskilda cytokinriktade preparat. Vissa studier har visat överlevnadsfördelar vid svår COVID-19, medan andra inte har det.

Som jag nämnde tidigare: glukokortikoider, som är vida tillgängliga som antiinflammatoriska steroider, trots att tidigare pandemier som SARS och MERS fick WHO att avråda från dem eftersom de kan försämra immunsvaret mot viruset, har visat sig vara bland de bästa behandlingarna för cytokinstormsyndromet vid COVID-19. De är mycket breda i sin verkan. Inte en full lösning som vi ser vid andra cytokinstormar, men definitivt till hjälp.

Dr. Randy Cron, MD: Men det är komplext när det gäller vilka patienter med COVID som ska behandlas. Minst lika viktigt är tidpunkten för behandling. Upp till 40 % av infekterade personer är asymtomatiska, oavsett om det gäller Delta, Omicron eller de ursprungliga varianterna.

Ytterligare 40–50 % får en förkylnings- eller influensaliknande sjukdom i en till två veckor. De behöver vanligtvis inte sjukhusvård. Sedan finns den sista gruppen på 10–20 % som kräver inläggning på grund av andningsbesvär och syrgasbehov, ofta efter att viruset etablerat sig i lungorna.

Man bör undvika steroider under de första fem dygnen av symptom som feber, hosta eller mag-tarmsymtom. Det är då viruset replikerar som mest, och immunförsvaret behöver vara aktivt. Därefter, när syrgasbehov uppstår och sjukhusvård krävs, är det dags att överväga steroider. Olika markörer för hyperinflammation har utvärderats, och de traditionella kriterierna för cytokinstorm passar inte perfekt för COVID-19, så man har anpassat kriterierna.

Dr. Randy Cron, MD: Utöver feber och syrgasbehov, vid PCR-bekräftad infektion och tecken på lungsjukdom i röntgen eller DT, kan förhöjda inflammationsvärden som CRP eller ferritin indikera vilka patienter som gynnas av steroider. Steroider har blivit standard för de flesta inlagda patienter.

Detta inkluderar inte användningen av antiviraler, som också ska ges tidigt – antingen remdesivir för inlagda eller orala proteashämmare i öppenvård. Genom att hindra virusreplikation kan man minska risken för en allvarlig cytokinstorm. Detta gäller för alla cytokinstormar: om man känner till den underliggande orsaken, vilket vi inte alltid gör, är det viktigt att behandla även den.