Patellofemoralt Smärtsyndrom och Ligamentskada: Diagnos, Behandling och Rehabilitering

Hoppa till avsnitt

• Förstå patellofemorala tillstånd
• Orsaker till patellofemoral instabilitet
• Kirurgisk behandling vid instabilitet
• Patellofemoralt smärtsyndrom
• Framgångsgrad för konservativ behandling
• Rehabiliteringsprotokoll och övningar
• Övningar att undvika eller modifiera

Förstå patellofemorala tillstånd

Den patellofemorala leden utgör knäts främre del, där knäskålen (patella) möter lårbenets trochlea, en skålig fördjupning. Enligt Dr. Pablo Gelber, MD, är detta område en vanlig källa till knäbesvär och ofta svårare att behandla framgångsrikt än andra delar av knäet. Tillstånd som påverkar denna led kan grovt delas in i två kategorier: patellofemoral instabilitet och patellofemoralt smärtsyndrom. Även om vissa patienter kan uppvisa en kombination av båda, är de vanligtvis distinkta tillstånd som kräver olika behandlingsstrategier.

Orsaker till patellofemoral instabilitet

Patellofemoral instabilitet uppstår när knäskålen rör sig onormalt mycket, vanligtvis genom att luxera (glida ur led) åt utsidan. Dr. Pablo Gelber, MD, förklarar att flera anatomiska faktorer kan bidra till denna instabilitet. En högt sittande knäskål (patella alta) förhindrar att den fäster ordentligt i trochlearfåran. Allmänna missriktningar i knäet, som överdriven femoral anteversion eller tibial rotation, kan öka risken för luxation. Dessutom ger en platt eller underutvecklad trochlearfåra (trochleär dysplasi) mindre benstöd åt knäskålen. Det främsta ligament som hindrar lateral luxation är det mediala patellofemorala ligamentet (MPFL), som ofta skadas vid en luxation.

Kirurgisk behandling vid instabilitet

Kirurgi är ofta nödvändigt vid återkommande patellofemoral instabilitet. Dr. Pablo Gelber, MD, noterar att MPFL-rekonstruktion eller -reparation är den mest vedertagna kirurgiska metoden inom det medicinska samfundet för att åtgärda ligamentskador. En framgångsrik operationsplan måste dock anpassas till varje patients specifika anatomiska problem. Detta kan innefatta en tibial tuberkelosteotomi för att sänka och omriktra knäskålens senfäste, eller en trochleoplastik för att fördjupa en dysplastisk trochlearfåra. Dr. Gelber betonar att inte alla anatomiska riskfaktorer som upptäcks vid bildtagning behöver korrigeras; kirurgen måste noggrant välja de ingrepp som ger störst nytta.

Patellofemoralt smärtsyndrom

Patellofemoralt smärtsyndrom (PFPS) kännetecknas av främre knäsmärta utan tecken på grov instabilitet. Dr. Pablo Gelber, MD, beskriver det som den vanligaste anledningen till besök på ortopedmottagningar, särskilt bland unga kvinnor. Smärtan hänger ofta samman med brosknedbrytning och patellär malackering, där knäskålen inte glider jämnt i sin fåra. Denna malackering skapar onormalt högt tryck och friktion, ofta på utsidan, vilket leder till smärta. En vanlig orsak är en lateraliserad fästepunkt för knäskålssenan. Till skillnad från instabilitet är den första behandlingen för PFPS nästan alltid icke-kirurgisk och fokuserar på att rätta till underliggande muskelobalanser och biomekaniska problem.

Framgångsgrad för konservativ behandling

Dr. Pablo Gelber, MD, lyfter fram en viktig statistik: cirka 95% av fallen med patellofemoralt smärtsyndrom kan hanteras framgångsrikt med hög kvalitet på fysioterapi och rehabilitering. Han påpekar att hans kirurgiska praktik får ett oproportionerligt stort antal av de återstående 5%, eftersom patienter vanligtvis remitteras till honom först efter att ha misslyckats med konservativ vård. En betydande utmaning, enligt Dr. Gelber, är den varierande kvaliteten på rehabilitering. Misslyckandet med konservativ behandling beror inte alltid på dess längd, utan ofta på att det använda protokollet är felaktigt eller generiskt och inte riktar in sig på de specifika biomekaniska problemen vid PFPS.

Rehabiliteringsprotokoll och övningar

Ett effektivt rehabiliteringsprogram för patellofemoral smärta måste vara progressivt och mycket individualiserat. Dr. Pablo Gelber, MD, rekommenderar att börja med enkla övningar för att återaktivera och stärka core-musklerna, skinkmusklerna och lårmusklerna, särskilt vastus medialis obliquus (VMO). Programmet bör successivt inkludera mer komplexa och krävande övningar så länge smärtan tillåter. I de sista faserna bör rehabiliteringen omfatta funktionella rörelser som knäböj, men först efter att patienten lärt sig korrekt teknik för att undvika skadliga belastningar på den patellofemorala leden. Målet är att balansera musklerna kring höft och knä för att förbättra knäskålens spårning och minska smärtan.

Övningar att undvika eller modifiera

Dr. Pablo Gelber, MD, pekar ut specifika aktiviteter som kan behöva anpassas under rehabilitering av patellofemoral smärta. Djupa knäböj avråds starkt i de tidiga faserna på grund av det höga tryck de orsakar i leden. Cykling är generellt en bra lågbelastningsövning, men patienter bör undvika att stå upp eller cykla med högt motstånd; de bör hålla sig sittande. Likaså är simning utmärkt för rehabilitering, men bröstsimspark bör undvikas eftersom den belastar knäet hårt. Frisim och ryggsim rekommenderas istället. Nyckeln är att finjustera varje aktivitet efter patientens specifika tillstånd och smärtnivå.

Fullständig transkript

Dr. Anton Titov, MD: Vilka är patellofemorala leds skador och patellofemorala ligamentskador? Vad är mekanismen för patellofemoral led- och ligamenttrauma? Hur behandlar du dessa knätraumaproblem?

Dr. Pablo Gelber, MD: Den patellofemorala leden är området i knäet, vilket är den främre delen av knäet. Som jag sa tidigare, den leden är mellan patellan, knäskålen, och trochlea, vilket är denna del av lårbenet. Så, det patellofemorala området eller den främre delen av knäet, är kanske området som orsakar fler problem än andra knäområden.

Det patellofemorala ledområdet är mer komplicerat. Det är svårt att uppnå goda och framgångsrika resultat av knätraumabehandling där. Det finns två stora kategorier av patellofemorala sjukdomar: en är smärta, och den andra är knäledsinstabilitet. De måste behandlas helt olika i vissa fall.

En patient kan ha en blandning av dessa kategorier. Men vanligtvis har en patient antingen knäledsinstabilitet eller knäsmärta. När du har knäledsinstabilitet betyder det att knäskålen rör sig överdrivet. För det mesta går patellan upp och ut, lateralt.

I dessa fall finns det flera faktorer för knäskålsproblem som du måste överväga. Kanske är behandlingsmetoden, för vilken det finns mest överenskommelse inom det vetenskapliga medicinska samfundet, att behandla knäinstabilitet på grund av medialt patellofemoralt ligamentproblem. Ett medialt patellofemoralt ligament är ett ligament som går från här till här. Det ligamentet måste rekonstrueras eller repareras efter att knäet har varit instabilt en eller två eller tre gånger.

Men ett annat patologiskt tillstånd är detta, till exempel. Patellan sitter för högt. Patellan engagerar sig inte i detta område, i trochlea, vilket är som denna konkava area här. Patellan engagerar sig inte här eftersom du inte har detta engagemang. Även, om patellan är för hög, behöver du sänka den.

Även, om knäriktningen är i denna position, så här, kan patellan lättare gå ut. Om detta område, trochlea, inte är så här—denna konkava area—om detta inte är fallet. Om trochleaområdet är, till exempel, platt eller konvext, kanske du också behöver adressera det i din behandlingsplan.

Så det finns så många patellofemorala knäproblem. Det är därför jag säger att du måste skräddarsy behandlingen till varje patient. Det faktum att en patient har alla dessa patellofemorala problemtillstånd, betyder inte att en kirurg måste korrigera alla dessa problem. Val av patellofemoral ledbehandling beror på många subtila faktorer. Du måste överväga alla aspekter.

Å andra sidan kan du ha ett knäsmärtstillstånd kallat patellofemoral smärta eller patellofemoralt syndrom. I dessa fall är det mer relaterat till nedbrytning av brosket. Det finns också någon missriktning i knäleden som en patient kan ha—till exempel, denna infästning. Patellarsenan kan vara infäst, fäst, lateralt.

Så, detta kan producera någon form av friktion på den laterala sidan. Så, en kirurg måste behandla inte bara knäledsdegeneration som denna patellära malackering producerar utan också måste du korrigera ursprunget till detta problem, vilket är den patellära malackeringen. Så, som jag sa, det är ett stort intresseområde.

Och i vilket fall, om vi pratar om patellofemoral smärta, är det förmodligen det vanligaste fyndet och klagomålet på vår mottagning. Det är mycket vanligt hos patienter, mestadels hos unga kvinnor. Det är mycket, mycket vanligt. Bilateral patellofemoral smärta händer i de flesta fall eftersom dessa patienter inte tränar eller eftersom de övertränar.

Så du måste anpassa om vad de gör. Du måste justera sättet de tränar, tränar. Och du måste balansera de olika aspekterna av de olika musklerna och styrke- och stretchaspekterna runt knäet och höften. Det är så du kan förbättra denna patellära spårning för att minska smärtan.

Så låt oss sammanfatta patellofemoralt smärtsyndrom. I 95% av fallen kan patellofemorala smärttillstånd hanteras med fysioterapi. I 5% av patellofemorala skadefall kan patienter inte förbättra sina symptom med en fysioterapibehandling och med rehabilitering. I dessa fall måste du behandla patellofemoralt smärtsyndrom kirurgiskt.

Och, naturligtvis, nuförtiden, eftersom jag är mycket specialiserad på de nya tillstånden, remitteras många människor till mig med patellofemorala ledtillstånd. Många av dessa patienter hade redan misslyckats med konservativ behandling. Så mina patellofemorala syndromfall är inte bara 5% av fallen när jag måste rekommendera kirurgi.

Eftersom de flesta patienter som kommer till min mottagning redan remitterats efter att de har misslyckats med konservativ behandling, men det betyder inte att patellofemorala problem i allmänhet behöver kirurgi. Detta är en mycket viktig fråga att överväga.

Dr. Anton Titov, MD: Så småningom kommer patienter till din mottagning med patellofemoral smärta och patellofemorala skador. Hur länge har de lidit av detta problem? Jag antar att de vanligtvis har provat konservativa behandlingar. Men de har inte haft kirurgisk behandling av patellofemoralt syndrom.

Dr. Pablo Gelber, MD: Ja. Det handlar inte bara om längden på tiden för konservativ behandling av patellofemoralt syndrom. Men det är sättet de gör det på. Eftersom de flesta rehabiliteringscenter tillhandahåller fel behandlingsprotokoll. Vi är inte riktigt överens om många rehabiliteringsmetoder för patellofemoralt syndrom.

Så det handlar inte bara om tid, än en gång. Vissa patienter har genomgått ett tre eller sex månaders rehabiliteringsprogram utan framgång. Men det är också mycket viktigt vilken typ av konservativ behandlingsprotokoll patienter får för patellofemoralt syndrom. Det finns nämligen inte bara bra och dåliga läkare utan också bra och dåliga sjukgymnaster.

Kvaliteten på rehabiliteringen är inte densamma överallt. Den enskilde patienten kan utföra någon form av stretching på ett vanligt gym. Eller så kan patienten gå till ett specialiserat rehabiliteringscenter med olika kompetenser och funktioner. Vissa rehabiliteringscenter är inriktade på olika aspekter av patellofemoralt knäsyndrom.

Det finns några utmärkta patellofemorala övningar. Olyckligtvis är det vanligtvis en mycket felaktig inställning till patellofemoralt syndrom ur ett konservativt behandlingsperspektiv. Därför insisterar jag i många fall, när patienter kommer till mitt mottagning med patellofemoral smärta, på att genomföra en god rehabilitering innan man överväger kirurgiska lösningar.

Dr. Anton Titov, MD: Finns det särskilda patellofemorala rehabiliteringsprotokoll som du undviker? Finns det terapier som du föreslår att patienter med patellofemoral skada bör undvika?

Dr. Pablo Gelber, MD: Det är inte så att patienter bör undvika en specifik konservativ behandling. Eller att de inte ska göra den längre. I början, som med alla medicinska problem, måste patienter börja med mycket grundläggande rehabiliteringsövningar. Och successivt kan de börja med mer komplexa och kraftfulla rehabiliteringsövningar.

Vad som inte alls rekommenderas är att göra knäböj, djupa knäböj, i början av rehabiliteringsprogrammet. Det betyder inte att de inte alls kan göra knäböj. I det sista skedet, de sista stegen av rehabiliteringsprogrammet för patellofemoral ledsmärta, måste knäböj ingå.

Men alla vet att knäböj är en stor samling av olika variabler. De flesta människor utför inte knäböj korrekt. Så det måste läras ut hur man specifikt gör denna typ av övning. Det handlar inte bara om att göra knäböj. Jag talar bara om knäböj.

Men man måste komma ihåg att vid patellofemoralt syndrom ökar trycket i patellofemoralleden vid belastning och under knäflexion. Till exempel är cykling inte en dålig övning för patellofemoral ledsmärta. Men om man trampar hårt, som vid uppförsbacke eller till och med vid olika övningar, att trampa på cykelns pedaler, ökar det trycket på patellofemoralleden avsevärt. Det kan resultera i smärta.

Så det är inte så att patienter inte kan cykla, men de bör cykla sittandes större delen av tiden. Det finns så många variabler i varje specifik sport eller övning som måste skräddarsys för varje patient och varje sport—till exempel simning. Simning är mycket bra. Men vi rekommenderar inte att simma bröstsim. Vi rekommenderar inte bröstsim.

Men till exempel, frisim, när man simmar på rygg, är mycket bra för rehabilitering. Så alla rehabiliteringsprotokoll måste finjusteras för varje patient.