Förstå cancerrelaterad hyperkalcemi: En patients guide

Innehållsförteckning

• Introduktion: Vad är cancerrelaterad hyperkalcemi?
• Det kliniska problemet: Förekomst och prognos
• Hur hyperkalcemi uppstår: Kroppens kalciumsystem som går fel
• Diagnostisering av hyperkalcemi: Tester och mätningar
• Behandlingsstrategier: Tre nyckelprinciper
• Hydreringsbehandling: Det första steget
• Läkemedel för att skydda benen: Bisfosfonater och denosumab
• Jämförelse av behandlingsalternativ
• Kliniska rekommendationer för patienter
• Förstå begränsningarna
• Källinformation

Introduktion: Vad är cancerrelaterad hyperkalcemi?

Hyperkalcemi innebär för höga kalciumvärden i blodet. När det uppstår hos cancerpatienter kallas det cancerrelaterad hyperkalcemi. Tillståndet utvecklas när cancern stör kroppens normala kalciumbalans, som regleras av ben, njurar och tarmar.

Fallet som inleder denna forskning handlar om en 60-årig kvinna med urotelcancer (urblåsecancer) som sökte akutmottagningen med sömnighet och nedsatt aptit. Hennes blodprover visade farligt höga kalciumvärden på 16,1 mg/dL (normalt intervall 8,8–10,2 mg/dL), tillsammans med andra onormala värden som tydde på cancerrelaterad hyperkalcemi snarare än andra orsaker.

Det kliniska problemet: Förekomst och prognos

Hyperkalcemi är en vanlig komplikation i cancervården och drabbar upp till 30 % av patienterna under sjukdomsförloppet. Senare studier visar dock att förekomsten kan ha minskat till cirka 2–3 %, med en dokumenterad minskning med 1 procentenhet mellan 2009 och 2013, troligen på grund av bättre förebyggande behandlingar.

Tillståndet är vanligast hos patienter med vissa cancertyper:

• Icke-småcellig lungcancer
• Bröstcancer
• Multipel myelom
• Plattcellscancer i huvud och hals
• Urotelcancer (urblåsecancer)
• Äggstockscancer

Tyvärr signalerar cancerrelaterad hyperkalcemi ofta avancerad sjukdom och har en dålig prognos. Äldre studier visade en medianöverlevnad på endast 30 dagar efter hyperkalcemins debut. Trots moderna behandlingar kvarstår utfallen oroande, med en medianöverlevnad på 25 till 52 dagar efter insjuknandet.

Vissa patientgrupper har bättre prognos. De med hematologisk cancer eller bröstcancer tenderar att överleva längre jämfört med andra tumörtyper. Patienter som når normala kalciumvärden och får cellgiftsbehandling har också längre överlevnad.

Hur hyperkalcemi uppstår: Kroppens kalciumsystem som går fel

Forskare har historiskt indelat cancerrelaterad hyperkalcemi i fyra typer baserat på hur cancern stör kalciumbalansen:

Humoral hyperkalcemi (vanligast)
Denna typ står för de flesta fall och uppstår när tumörer utsöndrar paratyroidhormonrelaterat protein (PTHrP). Normalt verkar PTHrP lokalt som en tillväxtfaktor, men cancerceller kan frisätta det i blodomloppet, där det härmar paratyroidhormon och får benen att frigöra kalcium samt njurarna att kvarhålla det.

Lokal osteolytisk hyperkalcemi
Denna typ uppstår när cancer sprider sig till benen (benmetastaser), särskilt vid bröstcancer eller multipelt myelom. Tumörceller i ben producerar ämnen som ökar bennedbrytning, vilket frigör kalcium till blodet.

1,25-dihydroxivitamin D-medierad hyperkalcemi
Vissa tumörer, särskilt lymfom, producerar överskott av aktivt D-vitamin, vilket ökar kalciumupptaget från mat och bennedbrytning.

Ektopisk hyperparatyreoidism
Mycket sällsynta tumörer kan producera faktiskt paratyroidhormon (PTH), vilket orsakar effekter som liknar hyperparatyreoidism.

Senare forskning antyder att dessa kategorier kan vara för förenklade. Upp till 30 % av patienterna kan ha flera mekanismer som verkar samtidigt, och vissa studier fann förhöjda PTHrP-nivåer i endast 32–38 % av fallen, vilket tyder på att vår förståelse fortfarande utvecklas.

Diagnostisering av hyperkalcemi: Tester och mätningar

Diagnostisering av hyperkalcemi innebär blodprov för att mäta kalciumnivåer och identifiera den underliggande orsaken. Eftersom låga albuminvärden kan påverka kalciummätningarna använder läkare ofta en korrektionsformel:

Korrigerat kalciumvärde = uppmätt kalcium + 0,8 × (4,0 - serumalbuminvärde)

Viktiga diagnostiska tester inkluderar:

• Paratyroidhormon (PTH)-nivåer – vanligtvis låga vid cancerhyperkalcemi
• Paratyroidhormonrelaterat protein (PTHrP) – ofta förhöjt
• D-vitaminnivåer (både 25-hydroxi- och 1,25-dihydroxiformer)
• Fosfornivåer – ofta låga
• Njurfunktionstester

Det är viktigt att notera att 6–21 % av cancerpatienter med hyperkalcemi också kan ha primär hyperparatyreoidism (ett icke-cancerrelaterat tillstånd), så noggranna tester är avgörande för rätt behandling.

Behandlingsstrategier: Tre nyckelprinciper

Behandling av cancerrelaterad hyperkalcemi bygger på tre grundprinciper:

1. Korrigering av uttorkning – Hyperkalcemi orsakar överdriven urinproduktion och vätskeförlust
2. Hämning av bennedbrytning – Användning av läkemedel för att minska kalciumfrisättning från ben
3. Behandling av underliggande cancer – I slutändan är kontroll av cancern avgörande för långsiktig hantering

Behandlingsbeslut baseras på hur höga kalciumnivåerna är, hur snabbt de stiger och om patienten har symptom som förvirring eller förändrat medvetandetillstånd. Om korrigerat kalcium överstiger 13 mg/dL, nivåerna stiger snabbt (mer än 1 mg/dL per dag) eller patienten har medvetanderubbning, ska behandling inledas omedelbart.

Hydreringsbehandling: Det första steget

Hyperkalcemi orsakar vanligtvis allvarlig uttorkning genom flera mekanismer:

• Förlust av aptit och kräkningar
• Nefrogen diabetes insipidus (ett tillstånd där njurarna inte kan koncentrera urin)
• Nedsatt njurfunktion på grund av uttorkning

Intravenös saltlösning är den första behandlingen, vilket hjälper till att återställa vätskevolymen och låter njurarna utsöndra mer kalcium. Hastigheten och varaktigheten av vätsketillförseln anpassas efter patientens uttorkningsgrad, hyperkalcemins allvarlighetsgrad och eventuella underliggande hjärtproblem.

Läkare kan ibland lägga till loopdiuretika (som furosemid) efter rehydrering för att främja kalciumutsöndring, men forskning har inte visat att de är effektivare än hydrering ensam. Diuretika ska ALDRIG ges innan volymen är återställd, eftersom detta kan förvärra uttorkning och hyperkalcemi.

Aggressiv hydrering kan vanligtvis sänka kalciumnivåerna med 1–2 mg/dL, men effekten är tillfällig utan ytterligare behandlingar som riktar sig mot benupplösning och den underliggande cancern.

Läkemedel för att skydda benen: Bisfosfonater och denosumab

Eftersom de flesta cancerrelaterade hyperkalcemier beror på överdriven bennedbrytning är läkemedel som hämmar denna process avgörande:

Bisfosfonater
Dessa läkemedel (pamidronat, zoledronat, ibandronat) verkar genom att störa osteoklastfunktionen (celler som bryter ner ben). Intravenös administration normaliserar kalciumnivåer hos 60–90 % av patienterna.

Forskning visar att zoledronat är särskilt effektivt:

• 4 mg-dos normaliserade kalcium hos 88,4 % av patienterna vid dag 10
• 8 mg-dos normaliserade kalcium hos 86,7 % av patienterna
• Pamidronat (90 mg) normaliserade kalcium hos endast 69,7 % av patienterna
• Zoledronat verkade snabbare, med 50 % av patienterna normaliserade vid dag 4 jämfört med 33,3 % med pamidronat
• Median varaktighet för effekt var 32 dagar med 4 mg zoledronat jämfört med 18 dagar med pamidronat

4 mg-dosen av zoledronat ges vanligtvis var 3–4:e vecka vid behov för återkommande hyperkalcemi. Bisfosfonater kan dock förvärra njurproblem och rekommenderas inte för patienter med allvarlig njurpåverkan (kreatininclearance under 35 ml/minut).

Denosumab
Detta läkemedel är en monoklonal antikropp som riktar sig mot RANKL, ett nyckelprotein i bennedbrytning. Till skillnad från bisfosfonater påverkar denosumab inte njurfunktionen och kan användas hos patienter med njurpåverkan.

Studier visar att denosumab normaliserar kalciumnivåer hos cirka 70 % av patienter med cancerrelaterad hyperkalcemi. Det fördröjer tiden till första hyperkalcemiska händelse och minskar återfallsrisk jämfört med zoledronat. För patienter som inte svarar på bisfosfonater normaliserade denosumab kalcium framgångsrikt i 63,6 % av fallen.

Kalcitonin
Detta hormon sänker snabbt kalciumnivåer (inom 4–6 timmar) genom att minska bennedbrytning och öka njuruttsöndring. Effekten är dock kortvarig (2–3 dagar) på grund av receptor-nedreglering, vilket gör det mest användbart för akut hantering medan långsammare verkande läkemedel tar effekt.

Jämförelse av behandlingsalternativ

Olika behandlingar erbjuder varierande fördelar:

Intravenös saltlösning
- Sänker kalcium med 1–2 mg/dL
- Effekten är tillfällig utan ytterligare behandlingar
- Avgörande första steg för alla patienter

Loopdiuretika (Furosemid)
- Kan läggas till efter rehydrering
- Ingen bevisad fördel jämfört med enbart hydrering
- Risk för elektrolytrubbningar

Zoledronat (4 mg IV)
- Effektivast bisfosfonat (88,4 % responsfrekvens)
- Median responsvaraktighet: 32 dagar
- Rekommenderas inte vid allvarlig njurpåverkan

Denosumab (120 mg SC)
- Effektiv vid njurpåverkan
- 70 % responsfrekvens totalt
- 63,6 % respons hos bisfosfonatresistenta fall

Kalcitonin (4–8 IE/kg)
- Snabb verkan (4–6 timmar)
- Kort varaktighet (2–3 dagar)
- Användbar brottbehandling

Kliniska rekommendationer för patienter

Baserat på evidensen, här är vad patienter bör veta om hantering av cancerrelaterad hyperkalcemi:

1. Sök omedelbar medicinsk hjälp om du upplever symptom som överdriven törst, frekvent urinering, illamående, kräkningar, förstoppning, buksmärtor, bensmärtor, muskelvärk, förvirring eller trötthet
2. Förstå att hydrering är det första kritiska steget i behandlingen – vägra inte intravenös vätska när den rekommenderas
3. Fråga om benbeskyddsmedel – zoledronat är för närvarande det mest effektiva bisfosfonatet, men denosumab kan vara bättre om du har njurproblem
4. Erkänn att cancerbehandling är avgörande – kontroll av den underliggande cancern är i slutändan vad som kommer att hantera hyperkalcemi långsiktigt
5. Övervaka för biverkningar – alla dessa behandlingar kan orsaka elektrolytrubbningar som kräver noggrann hantering
6. Var medveten om att återfall är vanligt – hyperkalcemi återkommer ofta, vilket kräver upprepade behandlingar var 3–4:e vecka

Förstå begränsningarna

Även om behandlingar effektivt kan sänka kalciumnivåerna finns flera viktiga begränsningar:

För det första understryker den dåliga prognosen (medianöverlevnad 25–52 dagar) att detta vanligtvis är en komplikation av avancerad, svårbehandlad cancer. Även vid framgångsrik behandling av hyperkalcemi förblir den underliggande cancern det främsta bekymret.

För det andra svarar vissa patienter bättre på behandling än andra. Patienter med vissa tumörtyper (särskilt lung- och övre luftvägscancer) och högre PTHrP-nivåer kan vara mer resistenta mot bisfosfonater och uppleva snabbare återfall.

För det tredje innebär alla behandlingar risker. Aggressiv hydrering kan orsaka vätskeöverbelastning, särskilt hos patienter med hjärtproblem. Bisfosfonater kan skada njurfunktionen. Alla läkemedel kan orsaka elektrolytrubbningar som kräver noggrann övervakning.

Slutligen är de flesta studier om hyperkalcemibehandling relativt små, och mer forskning behövs för att optimera behandlingsstrategier, särskilt för patienter som inte svarar på initiala terapier.

Källinformation

Originalartikelns titel: Cancer-Associated Hypercalcemia
Författare: Theresa A. Guise, M.D. och John J. Wysolmerski, M.D.
Publicering: The New England Journal of Medicine, 14 april 2022
DOI: 10.1056/NEJMcp2113128

Denna patientvänliga artikel är baserad på peer-granskad forskning från The New England Journal of Medicine, omvandlad för att göra komplex medicinsk information tillgänglig för patienter och vårdgivare samtidigt som all vetenskaplig data, statistik och kliniska rekommendationer från originalforskningen bevaras.