Förstå kronisk urtikaria: En omfattande patientguide till nässelutslag

Innehållsförteckning

• Vad är kronisk urtikaria?
• Hur vanlig är denna diagnos?
• Typer av kronisk urtikaria
• Vad orsakar nässelutslag?
• Att känna igen symptomen
• Hur läkare diagnostiserar urtikaria
• Tillstånd associerade med kroniska nässelutslag
• Behandlingsalternativ och behandling
• Vad man kan förvänta sig på lång sikt
• Framtida forskningsinriktningar
• Viktiga takeaways för patienter
• Källinformation

Vad är kronisk urtikaria?

Kronisk urtikaria innebär ihållande nässelutslag (urtikaria), svullnad (angioödem) eller bådadera som varar i minst 6 veckor. Detta skiljer sig från akut urtikaria, som vanligtvis håller i sig under 6 veckor och ofta har tydliga utlösare som livsmedel, läkemedel eller infektioner.

Patienter med detta tillstånd remitteras vanligen till allergi-immunologi eller dermatologi, men primärvården fungerar ofta som första kontakt för utredning och behandling. Tillståndet innebär återkommande episoder som kan påverka vardagslivet avsevärt på grund av oförutsägbara försvåringar och intensiv klåda.

Hur vanlig är denna diagnos?

Uppskattningsvis 500 000 personer i USA har kronisk urtikaria, vilket motsvarar en förekomst på 0,23 % av befolkningen. Även om sjukdomen kan uppträda i vilken ålder som helst, drabbas oftast kvinnor, och patienter av båda könen tenderar att vara över 40 år.

Påverkan på livskvaliteten är betydande. De oförutsägbara episoderna, intensiv klåda som stör sömnen och begränsningar i fysisk och emotionell funktion har visats påverka vardagen avsevärt. Forskning visar att graden av funktionsnedsättning för patienter med kronisk urtikaria är jämförbar med den som rapporteras av patienter med kranskärlssjukdom som väntar på bypasskirurgi.

Patienter med kronisk urtikaria har också högre frekvens av samtidiga psykiatriska tillstånd jämfört med allmänna befolkningen eller personer med andra kroniska sjukdomar. Valideringen av patientrapporterade utfallsmått har under de senaste åren hjälpt vårdgivare att bättre förstå denna betydande sjukdomsbörda.

Typer av kronisk urtikaria

Medicinska experter delar in kronisk urtikaria i två huvudtyper enligt konsensusriktlinjer. Spontan urtikaria (tidigare kallad kronisk idiopatisk urtikaria) innebär nässelutslag, svullnad eller bådadera som uppträder utan uppenbara utlösare. Inducerbar urtikaria (tidigare kallad fysisk urtikaria) innebär symptom som framkallas av specifika faktorer som kyla, värme eller tryck.

De vanligaste formerna av inducerbar urtikaria inkluderar dermatografism ("hudskrivning") och kolinerg urtikaria. Dermatografism drabbar upp till 5 % av befolkningen, även om få har symptom som är tillräckligt allvarliga för att kräva medicinsk vård. Kolinerg urtikaria står för cirka 5 % av alla fall av kronisk urtikaria och upp till 30 % av de inducerbara fallen.

Vad orsakar nässelutslag?

Lesionerna uppstår från degranulering av hudens mastceller, vilket leder till frisättning av histamin – den främsta mediatorn för kliande nässelutslag och angioödem. Processen innebär också frisättning av cysteinylleukotriener, prostaglandiner, plättaktiverande faktor och andra ämnen.

Proinflammatoriska cytokiner och vasoaktiva faktorer frisätts också, vilket orsakar vasodilatation och läckage av plasma från blodkärl i och under huden. Lesioner visar en övervägande lymfocytär infiltrat, med eosinofiler och neutrofiler som också kan vara närvarande.

Medan akut urtikaria vanligtvis har identifierbara orsaker som läkemedel, livsmedel eller infektioner, har kronisk urtikaria oftast ingen identifierbar orsak. För inducerbara typer framkallar fysiska stimuli histaminfrisättning, vilket skapar den karakteristiska kliande nässelutslagsreaktionen. Vissa former, som aquagen urtikaria (utlöst av vatten), har oklara mekanismer men kan innebära att vatten interagerar med hudkomponenter för att skapa ämnen som aktiverar mastceller.

Att känna igen symptomen

Kronisk urtikaria kännetecknas av kliande nässelutslag med omgivande rodnad som kan uppträda var som helst på kroppen. Lesioner sträcker sig från några millimeter till flera centimeter i diameter och försvinner vanligtvis inom 24 timmar utan att lämna blåmärken.

Forskning visar att ungefär två tredjedelar av patienterna upplever både nässelutslag och angioödem, medan den återstående tredjedelen bara har en eller den andra. Angioödem innebär djupare svullnad som vanligtvis påverkar ansiktet, extremiteterna eller bålen.

Utseendet kan variera mellan olika hudtoner. På mörkare hud kan de erytematösa (röda), upphöjda lesionerna vara mindre synliga på grund av likhet i nyans med omgivande hud, även om de förblir lika symptomatiska. Patienter kanske inte har aktiva lesioner under läkarbesök, men diagnos kan baseras på anamnes och foton tagna under försvåringar.

Hur läkare diagnostiserar urtikaria

Den inledande utredningen innebär omfattande anamnes för att fastställa tidpunkt, frekvens och art av episoder. Läkare letar efter om lesionernas utseende stämmer överens med kronisk urtikarias egenskaper. Smärtsamma eller brännande känslor kombinerat med icke-bleknande lesioner som kvarstår över 24 timmar och lämnar blåmärken kan tyda på alternativa diagnoser som kutan vaskulit.

För inducerbar urtikaria kan läkare bekräfta diagnosen genom provokationsprov. Vanliga tester inkluderar:

• Dermatografism: Strykning av hud med ett fast föremål ger nässelutslag inom 1–3 minuter
• Kall urtikaria: Isbit eller ispåse applicerad i 5 minuter orsakar urtikaria under uppvärmning
• Kolinerg urtikaria: Metakolininjektion eller varmvattenimmersion ger små "punktformiga" nässelutslag
• Fördröjd tryckurtikaria: Vikttapplikation orsakar angioödem 2–12 timmar senare

Motioninducerad urtikaria kräver särskild uppmärksamhet eftersom den kan utvecklas till anafylaxi. Patienter med detta tillstånd bör motionera med sällskap och mobiltelefon och kan behöva adrenalin på recept.

Tillstånd associerade med kroniska nässelutslag

Medan de flesta fall av kronisk urtikaria är idiopatiska, har samband rapporterats med olika tillstånd inklusive:

• Infektioner (hepatit B och C, Epstein-Barr-virus, herpes simplex, mycoplasma, Helicobacter pylori, maskinfestation)
• Reumatologiska sjukdomar (systemisk lupus erythematosus, juvenil reumatoid artrit)
• Sköldkörtelsjukdom (både hypotyreos och hypertyreos)
• Neoplasmer (särskilt lymforetikulära cancer och lymfoproliferativa störningar)
• Ovarialtumörer och användning av p-piller

Dessa samband är dock sällsynta. För patienter med obetydlig medicinsk historia och normal fysisk undersökning rekommenderas inte rutinmässig omfattande laboratorieutredning eftersom den inte är kostnadseffektiv och sällan ändrar behandlingen. I en studie av 356 fall hade endast en patient testresultat som ledde till meningsfulla behandlingsförändringar.

Behandlingsalternativ och behandling

Behandling följer ett stegrat tillvägagångssätt som är liknande för både vuxna och barn. Faktorer som kan sänka tröskeln för genombrottsepisoder inkluderar alkohol, stress, opiater och menstruationscykler. Patienter bör undvika NSAID (icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel) som kan förvärra symptom och använda paracetamol istället för smärt- eller feberlindring.

Steg 1: Börja med andra generationens H1-antihistamin som monoterapi, tas regelbundet snarare än vid behov. Dessa läkemedel ger färre biverkningar än första generationens antihistaminer. Detta tillvägagångssätt ger dock fullständig kontroll hos mindre än 50 % av patienterna.

Steg 2: Dosupptrappning av andra generationens antihistaminer upp till fyra gånger FDA-godkänd dos. Kompletterande terapier kan inkludera ytterligare H1-antihistaminer eller antileukotrienmedel. Kortvariga orala glukokortikoider kan återställa kontrollen men kan leda till återfall efter avslut.

Steg 3: För behandlingsresistenta fall inkluderar alternativ:

1. Omalizumab: Den enda FDA-godkända biologin för antihistaminresistent kronisk urtikaria, stödd av högkvalitativ evidens från flera randomiserade kontrollerade studier. Vid 300 mg var 4:e vecka visar den kliniskt meningsfulla förbättringar i symptom och livskvalitet.
2. Cyclosporin: Visat effektiv i flera randomiserade kontrollerade studier om omalizumab misslyckas efter 6 månader.
3. Alternativa medel: Inklusive dapson, hydroxiklorokin, stanozolol, mykofenolat, sulfasalazin och kolchicin, även om evidens varierar för dessa alternativ.

Pågående kliniska prövningar undersöker nya behandlingar riktade mot interleukin-4/interleukin-13, interleukin-5, tymisk stromalt lymfopoetin, Siglec-8, potentare anti-IgE-antikroppar och Brutons tyrosinkinasinhibitorer.

Vad man kan förvänta sig på lång sikt

Prospektiva studier visar att ett år efter behandlingsstart blir 35 % av patienter med kronisk urtikaria symtomfria, medan 29 % upplever minskade symptom. Remissionsfrekvenser skiljer sig signifikant mellan typer: 47 % för kronisk spontan urtikaria men endast 16 % för kronisk inducerbar urtikaria.

Faktorer associerade med längre sjukdomsvaraktighet inkluderar förekomst av angioödem, större sjukdomsallvarlighetsgrad och autoimmun sköldkörtelsjukdom. Det oförutsägbara förloppet och varierande behandlingssvar innebär att patienter bör upprätthålla regelbunden uppföljning med sina vårdgivare.

Framtida forskningsinriktningar

Forskning fortsätter att utforska varför vissa patienter utvecklar kronisk urtikaria. En delmängd patienter har olika autoantikroppar, men deras exakta roll i att orsaka sjukdom, vägleda behandling eller förutsäga utfall förblir oklar.

Framväxande data tyder på att behandlingsrespons och sjukdomsförlopp kan relatera till förekomst av autoantikroppar, inflammatoriska markörer, kliniska markörer och serum IgE-nivåer. Framtida laboratorietest kan hjälpa till att förutsäga sjukdomsvaraktighet och sannolikhet för svar på specifika terapier, även om rutinmässig omfattande testning för närvarande inte rekommenderas.

Viktiga takeaways för patienter

Även om vårdgivare ofta inte kan identifiera en specifik orsak till kronisk urtikaria, kan effektiva behandlingsstrategier förbättra livskvaliteten avsevärt. Behandling följer ett stegrat tillvägagångssätt, och patienter bör:

• Ta läkemedel regelbundet enligt ordination snarare än endast under försvåringar
• Undvika kända utlösare inklusive NSAID, alkohol och stress när möjligt
• Samarbeta med sin vårdgivare för att identifiera eventuella inducerbara utlösare genom testning
• Behålla realistiska förväntningar på behandlingstider och utfall
• Överväga att bära adrenalin om de har motioninducerad urtikaria eller risk för anafylaxi

Området fortsätter att utvecklas med nya behandlingar under utredning, vilket ger hopp för patienter med svårkontrollerade symptom.

Källinformation

Originalartikel: Chronic Urticaria
Författare: David M. Lang, M.D.
Publicering: The New England Journal of Medicine 2022;387:824-31
DOI: 10.1056/NEJMra2120166

Denna patientvänliga artikel bygger på peer-granskad forskning från The New England Journal of Medicine. Den behåller alla signifikanta fynd, datapunkter och kliniska rekommendationer från den ursprungliga publikationen samtidigt som medicinsk terminologi översätts för patientförståelse.