Förstå herpes gladiatorum: En fallstudie om en brottares hudinfektion

Innehållsförteckning

• Fallpresentation: Den 20-åriga brottaren
• Medicinsk historia och undersökningsfynd
• Laboratorieresultat
• Differentialdiagnos: Möjliga orsaker
• Läkarens kliniska bedömning
• Infektionskontrollåtgärder
• Diagnostik och behandling
• Slutdiagnos och diskussion
• Implikationer för patienter
• Källor

Fallpresentation: Den 20-åriga brottaren

En 20-årig manlig collegebrottare sökte akutmottagning med ett spridande, pustulöst utslag som utvecklats under flera dagar. Utslaget började på vänster underarm tre dagar tidigare och orsakade stickande känslor under dusch. Som idrottare konsulterade han först sin tränare, som remitterade honom till studenthälsovården.

Dagen efter hade utslaget spridits till höger arm. Vårdpersonalen ordinerade peroral trimethoprim-sulfamethoxazol (en antibiotikakombination) och topikal mupirocin (en antibiotiksalva). Trots behandlingen fortsatte utslaget att spridas, med nya lesioner på bröst, ansikte och öron följande dag.

Efter konsultation med sin husläkare, som remitterade till en dermatolog, kunde patienten inte få en omedelbar tid och sökte därför akutmottagningen. Han rapporterade att utslaget var mycket kliande (pruritiskt) och fortsatte sprida sig trots antimikrobiell behandling. Viktigt var att han uppgav nära kontakt med en annan man som haft ett liknande utslag några dagar innan hans egna symptom började.

Medicinsk historia och undersökningsfynd

Patientens medicinska historia inkluderade oral herpes simplex-virus (HSV)-infektion, allergisk rinit, patellartendinos och tonsillektomi. För tre år sedan behandlades han för en meticillin-känslig Staphylococcus aureus-infektion på höger arm med topikala antibiotika. Hans nuvarande medicinering inkluderade den ordinerade trimethoprim-sulfamethoxazol, loratadin (ett antihistamin) och inhalerat albuterol vid behov.

Han hade fått två SARS-CoV-2-vaccinationer men inte mpox-vaccin, eftersom han saknade identifierade riskfaktorer. Patienten uppgav vara sexuellt aktiv med kvinnor, hade historik av vaping men använde inte alkohol, tobak eller illegala substanser. Han bodde i ett collegestudenthem och var aktiv medlem i brottarlaget.

Vid undersökning var hans vitalparametrar normala: temperatur 36,2°C, hjärtfrekvens 88 slag per minut, blodtryck 129/74 mm Hg, andningsfrekvens 18 andetag per minut och syremättnad 98% på rumsluft. Han vägde 77 kg och verkade muskulös.

Hudundersökningen visade dussintals grupperade, upphöjda vesikulopustulära lesioner (vätskefyllda blåsor med var) med röda baser i olika utvecklingsstadier. Vissa lesioner var pustulära, vissa umbilikerade (med central fördjupning) och andra hade bildat skorpor eller eskar (torra, mörka skorpor). Vissa områden visade konfluens där lesioner sammansmält.

Lesioner fanns på flera områden inklusive:

• Armveck (innerarmbågar)
• Kinder
• Bål och rygg
• Vänstra armhålan
• Nedre högra buken
• Vader
• Bakhuvud
• Område bakom öronen

Patienten hade även rodnad i intertriginösa områden (hudveck där hud gnids mot hud). Övrig fysisk undersökning var normal.

Laboratorieresultat

Blodprover visade normala elektrolytnivåer, glukos, albumin, globulin, leverenzymer (alaninaminotransferas och aspartataminotransferas) och bilirubin. Njurfunkitionsprover var också normala. Ytterligare laboratoriefynd inkluderade:

Fullständigt blodstatus:

• Hemoglobin: 15,3 g/dL (normalt intervall: 13,5-17,5 g/dL)
• Hematokrit: 46,8% (normalt intervall: 41,0-53,0%)
• Vitblodskroppar: 4 650 per μL (normalt intervall: 4 500-11 000 per μL)
• Neutrofiler: 2 390 per μL (normalt intervall: 1 800-8 100 per μL)
• Lymfocyter: 1 150 per μL (normalt intervall: 1 200-5 200 per μL)
• Monocyter: 740 per μL (normalt intervall: 200-1 400 per μL)
• Eosinofiler: 210 per μL (normalt intervall: 0-1 000 per μL)
• Omogna granulocyter: 1,5% (normalt intervall: 0-0,9%) inklusive metamyelocyter, myelocyter och promyelocyter
• Trombocyter: 198 000 per μL (normalt intervall: 150 000-400 000 per μL)

Prover för SARS-CoV-2 och HIV typ 1 och 2 var negativa. Förekomst av omogna granulocyter väckte oro men krävde ytterligare utredning med manuell differentialräkning.

Differentialdiagnos: Möjliga orsaker

Vårdteamet övervägde flera möjliga orsaker till patientens vesikulopustulära utslag, kategoriserade i icke-infektiösa och infektiösa orsaker.

Icke-infektiösa möjligheter inkluderade:

• Autoimmuna sjukdomar (sarkoidos, perforerande dermatologiska störningar, porfyri)
• Cancerösa tillstånd (leukemia cutis eller andra hematologiska cancerformer)
• Läkemedelsreaktioner (särskilt till sulfahaltiga antimikrobiella medel)
• Erythema multiforme (en allergisk hudreaktion)
• Neutrofil dermatos (som Sweets syndrom)
• Vesikulös pityriasis rosea
• Eczema vaccinatum

Infektiösa orsaker som övervägdes:

1. Virusinfektioner: Herpesvirus (HSV-1, HSV-2, varicella-zoster-virus), poxvirus (molluscum contagiosum, mpox-virus), parvovirus, enterovirus, mässlingsvirus och HIV
2. Bakterieinfektioner: Staphylococcus aureus-follikulit, pseudomonas-follikulit, rickettsiainfektion, miltbrand, icke-tuberkulös mykobakterieinfektion, syfilis och scrubtyfus
3. Svampinfektioner: Kryptokockos, histoplasmos och talaromykos
4. Parasitinfestation: Nodulär skabb

Patientens milda symptom utan feber eller systemisk sjukdom gjorde många allvarliga infektioner osannolika. Hans brottarbakgrund och rapport om kontakt med någon med liknande utslag pekade mot en infektion som överförts via hud-mot-hud-kontakt. Utslagets progression från armar till kärna (centripetal distribution) och lesioner i olika utvecklingsstadier hjälpte att begränsa möjligheterna.

Läkarens kliniska bedömning

Konsulterande läkare noterade att medan patientens presentation initialt föreslog herpes gladiatorum (HSV-infektion hos brottare), var utslaget omfattande och oroande. Under den globala mpox-utbrott som pågick vid tiden utvecklade även patienter utan typiska riskfaktorer mpox-infektioner.

Läkaren kontaktade patientens brottartränare och fick veta att flera lagkamrater nyligen haft liknande utslag som lösts med trimethoprim-sulfamethoxazol-behandling. Denna information var avgörande men också oroande med tanke på att laget reste för tävling medan diagnostiska tester väntade.

Beslutet att testa för mpox var komplicerat eftersom det krävde speciell hantering som kunde fördröja andra diagnostiska tester. Vårdteamet kontaktade Massachusetts Department of Public Health och sjukhusets specialpathogenprogram för att påskynda testning för både mpox och HSV-infektion.

Infektionskontrollåtgärder

Med tanke på risken för mpox-infektion implementerade sjukhuset strikta infektionskontrollåtgärder. Sjukhuset använde ett elektroniskt beslutsstödverktyg för att vägleda mpox-utvärderingar, och denna patient uppfyllde kriterierna för oro.

Infektionskontrollprotokoll för misstänkt mpox inkluderade:

• Placering av patient i enkelrum med eget badrum
• Användning av specifikt personligt skyddsutrustning: rock, handskar, ögonskydd och N95-respirator
• Följa "identifiera-isolera-informera"-tillvägagångssätt för framväxande infektionssjukdomar
• Kommunikation med folkhälsomyndigheter

Sjukhusets kliniska beslutsstödssystem, som distribuerats under mpox-utbrottet, hade visat ett 35% positivt prediktivt värde och 99% negativt prediktivt värde i identifiering av mpox-fall baserat på analys av 668 användningar.

Diagnostik och behandling

Medan testresultat väntade fick patienten två behandlingar:

1. Tecovirimat via expanded-access-protokoll för möjlig mpox-infektion
2. Valacyclovir för möjlig herpesvirusinfektion

Massachusetts Department of Public Health Laboratory utförde nukleinsyratestning för icke-variola ortopoxvirus (inklusive mpox-virus) för att säkerställa snabbast möjliga resultat. Patienten skrevs ut med instruktioner att isolera hemma tills testresultat blev tillgängliga.

Folkhälsomyndigheter bekräftade att patientens resande lagkamrater inte visade symptom på mpox. Testresultaten återvände och visade:

• Negativt för icke-variola ortopoxvirus (mpox)
• Negativt för HSV-2
• Negativt för varicella-zoster-virus (VZV)
• Positivt för HSV-1

Dessa resultat bekräftade herpes simplex-virus typ 1-infektion som orsak. Tecovirimat-behandlingen avbröts och valacyclovir-terapi fortsattes för HSV-infektionen.

Slutdiagnos och diskussion

Den slutliga diagnosen var herpes gladiatorum orsakad av HSV-1-infektion. Detta tillstånd beskrevs först 1964 bland brottare och har väl dokumenterats i kontaktsporter inklusive brottning och rugby (där det ibland kallas "herpes rugbiorum").

Ett betydande utbrott inträffade 1989 på en Minnesotahögskolebrottarläger som drabbade 60 deltagare. Överföring sker typiskt via direkt hud-mot-hud-kontakt eller kontakt med kontaminerade ytor som brottarmattor. Brottningens natur ger långvarig nära kontakt som underlättar överföring.

Autoinokulering (självspridning) kan inträffa, vilket förklarar varför lesioner uppträder i flera utvecklingsstadier. Lesioner uppträder typiskt på områden med exponerad hud som kontaktar motståndare under brottning, särskilt ansikte, hals och underarmar.

Behandlingsriktlinjer rekommenderar:

• Valacyclovir två gånger dagligen i 10-14 dagar för primärinfektion
• Valacyclovir två gånger dagligen i 5-7 dagar för återkommande infektioner

Implikationer för patienter

Detta fall illustrerar flera viktiga punkter för patienter, särskilt idrottare i kontaktsporter:

För brottare och kontaktsportsidrottare:

• Herpes gladiatorum är en känd risk i kontaktsporter med hud-mot-hud-kontakt
• Tidig igenkänning och behandling är viktiga för att förhindra spridning
• Lesioner uppträder typiskt på exponerade hudområden som kontaktar motståndare
• Informera vårdpersonal om idrottsdeltagande vid sökande av vård för hudtillstånd

Angående infektionssjukdomsfrågor:

• Liknande symtom kan representera olika diagnoser som kräver olika behandlingar
• Fullständig information om exponeringar och aktiviteter underlättar korrekt diagnos
• Folkhälsoåtgärder under utbrott kan påverka behandlingsstrategier
• Isolering kan vara nödvändig medan provsvar avvaktas för vissa infektioner

Allmäna hälsoråd:

• Rapportera liknande symtom hos nära kontakter till vårdpersonal
• Fullfölj föreskriven behandling även om symtomen tycks förbättras
• Följ isoleringsrekommendationer för att förhindra smittspridning
• Diskutera vaccinationsalternativ med vårdpersonal baserat på aktiviteter och exponeringar

Källor

Originalartikelns titel: Fall 16-2024: En 20-årig man med pustulöst utslag

Författare: Demetre C. Daskalakis, Howard M. Heller, Erica S. Shenoy, Katherine Hsu

Publicering: The New England Journal of Medicine, 30 maj 2024

DOI: 10.1056/NEJMcpc2312737

Denna patientvänliga artikel baseras på peer-granskad forskning från Massachusetts General Hospitals falljournaler.