Förstå äggstocks- och äggledarläsioner: En patientguide

Innehållsförteckning

• Introduktion: Varför detta är viktigt
• Grundläggande kvinnlig reproduktionsanatomi
• Hur läkare utvärderar adnexförändringar
• Förstå bildundersökningsresultat
• Blodprov och tumörmarkörer
• Behandlingsstrategier
• Vad detta betyder för patienter
• Förstå begränsningarna
• Patientrekommendationer
• Källinformation

Introduktion: Varför detta är viktigt

Läsioner i äggstocken och äggledaren (sammanfattningsvis kallade adnexa) är överraskande vanliga fynd som drabbar många kvinnor under deras liv. Forskning visar att dessa förändringar förekommer hos upp till 35 % av premenopausala kvinnor och 17 % av postmenopausala kvinnor. De representerar ett spektrum av tillstånd från helt godartade till maligna cancrar.

När läkare upptäcker en adnexförändring har de tre huvudsakliga mål: att avgöra om situationen kräver akut kirurgi, bedöma sannolikheten för cancer och skapa en behandlingsplan som respekterar patientens önskemål om fertilitet och hormonsparande. Denna omfattande guide hjälper dig förstå hur medicinska experter utvärderar och behandlar dessa tillstånd.

Grundläggande kvinnlig reproduktionsanatomi

Dina äggstockar ligger i vad läkare kallar fossa ovarica och har normalt ett vitgrått utseende. De når sin maximala storlek på cirka 4 cm x 2,5 cm när kvinnor är i 20-årsåldern och minskar gradvis till ungefär storleken av en mandel vid menopaus.

Varje äggstock sitter bredvid en äggledare som ansluter till livmodern. Blodförsörjningen och nerverna för båda organen finns i mesosalpinx-vävnaden, som tar emot blodkärl från både livmoderartären och äggstocksartären. Eftersom dessa stödstrukturer tjänar båda organen betraktar läkare dem tillsammans som adnexstrukturer vid utvärdering av problem.

Äggstocken är ett anmärkningsvärt dynamiskt organ som ansvarar för produktion av hormoner och ägg som är essentiella för reproduktion. Den innehåller tre huvudsakliga vävnadstyper, var och en med potential att utveckla olika typer av tumörer:

• Ytepitel - ger upphov till de flesta äggstockstumörer
• Könskördlar och stroma - kan bilda hormonproducerande tumörer eller fibrösa massor
• Primordiala könsceller - utvecklas till olika godartade och maligna könscelltumörer

Äggledaren har både muskulära och slemhinneaktiga lager med flera celltyper. Viktigt är att forskning har upptäckt att den fimbrierade änden av äggledaren (den del som är närmast äggstocken) faktiskt är ursprungsplatsen för många serösa adenocarcinom som tidigare troddes starta i äggstocken.

Denna upptäckt kom från studier av kvinnor med BRCA-genmutationer som genomgått profylaktisk kirurgi. Mellan 2-10 % av dessa kvinnor hade tidig cancer i sina äggledare även när deras äggstockar såg normala ut. Dessa serösa tubala intraepiteliala carcinom står för 38-62 % av alla högmaligna serösa adenocarcinom och kan missas under rutinundersökning.

På grund av detta viktiga fynd rekommenderar medicinska organisationer nu fullständig borttagning av äggledare med en speciell undersökningsprotokoll kallad SEE-FIM (sektionering och omfattande undersökning av den fimbrierade änden) under riskreducerande kirurgi. För närvarande följer cirka 91 % av gynekologiska onkologer denna rekommendation, men endast 41 % av allmänna obstetriker-gynekologer gör det.

Hur läkare utvärderar adnexförändringar

När läkare upptäcker en adnexförändring kategoriserar de den alltid i en av tre grupper: godartad, malign eller gränsfall (vilket betyder låg malign potential). Även om vävnadsprovtagning är nödvändig för en definitiv diagnos undviker läkare nästan alltid att bioptera dessa förändringar på grund av risken att sprida eventuella cancerceller i bukhålan.

Utvärderingsprocessen tar hänsyn till din ålder, klinisk presentation och använder tre huvudsakliga verktyg: medicinsk historia och fysisk undersökning, laboratoriestudier och viktigast av allt, bildundersökningar.

Bedömning av behovet för akut kirurgi

Det första och mest kritiska steget är att avgöra om du behöver omedelbar kirurgi. Akuta situationer inkluderar:

• Äggstocksvridning (där äggstocken vrider sig)
• Bruten extrauterin graviditet
• Tarmobstruktion orsakad av en malign förändring

Patienter med hemodynamisk instabilitet, peritonit eller tecken på tarm- eller urinvägsobstruktion behöver akutmottagningsutvärdering för eventuell omedelbar kirurgi. Dessvärre måste alla kvinnor i fertil ålder testas för graviditet för att utesluta extrauterin graviditet, som kan orsaka livshotande inre blödning.

Medicinsk historia och fysisk undersökning

Din utvärdering börjar med åldersbedömning och familjehistoria. Högre ålder är den enskilt största riskfaktorn för äggstocks- eller äggledarcancer. Eftersom cirka 20 % av dessa cancrar härrör från ärftliga genmutationer är din familjehistoria kritiskt viktig för att bedöma din cancerrisk.

Även om läkare utför gynekologiska undersökningar som del av utvärderingen har dessa undersökningar betydande begränsningar. Forskning visar att gynekologiska undersökningar har låg sensitivitet (endast 15-36 %) för att upptäcka adnexförändringar, och denna sensitivitet försämras avsevärt med ökande kroppsvikt. Klinikerns erfarenhet förbättrar inte heller detektionsfrekvensen.

Gynekologiska undersökningar är särskilt dåliga på att skilja godartade från maligna massor, särskilt hos premenopausala patienter (31 % sensitivitet jämfört med 59 % hos postmenopausala patienter). Gynekologisk undersökning kan dock ge värdefull information för kirurgisk planering, såsom om en förändring känns fixerad till andra strukturer.

Förstå bildundersökningsresultat

Eftersom fysiska undersökningar har begränsningar blir ultraljudsundersökning av bäckenet det viktigaste bildverktyget för att utvärdera adnexförändringar. Det bör vara den initiala radiologiska undersökningen som beställs. Ultraljud har dock också vissa begränsningar, inklusive variation mellan olika operatörer, svårigheter att utföra undersökningen på vissa patienter och oförmåga att pålitligt diagnostisera äggstocksvridning.

Trots dessa begränsningar matchar ingen annan bildteknik prestandakarakteristika, säkerhetsprofil och kostnadseffektivitet hos transvaginalt ultraljud för utvärdering av adnexläsioner.

Ultraljudsklassificeringssystem

Läkare använder de morfologiska dragen hos förändringen på ultraljud för att kategorisera cancerrisk. Enkelt uttryckt: ju mer komplex en förändring verkar, desto högre är sannolikheten att den kan vara malign.

Två lovande klassificeringssystem hjälper läkare att bedöma risk:

IOTA Simple Rules (International Ovarian Tumor Analysis)
Detta system kategoriserar ultraljudsdrag i godartade (B-drag) och maligna (M-drag), med fem egenskaper i varje kategori:

• Godartade drag:
  • Enkammarcyst (vilken storlek som helst)
  • Inga fasta komponenter, eller fasta komponenter mindre än 7 mm
  • Närvaro av akustisk skuggning
  • Jämn flerkammarcyst mindre än 10 cm
  • Ingen blodgenomströmning
• Maligna drag:
  • Oregelbunden fast tumör
  • Ascites (vätska i buken)
  • Fyra eller fler papillära strukturer
  • Oregelbunden fast flerkammartumör större än 10 cm
  • Mycket stark färgdopplerflöde

Förändringar anses sannolikt godartade om endast B-drag ses, eller maligna om endast M-drag ses. Om drag är blandade eller inte klart kategoriserade anses förändringen vara obestämd. IOTA-reglerna visar 93 % sensitivitet och 81 % specificitet för att predicera maligna processer.

O-RADS-systemet (Ovarian-Adnexal Reporting and Data System)
Detta nyare system erbjuder en femgradig klassificering för cancerriskbedömning:

• Kategori 2: Hanteras med observation eller upprepad bildtagning
• Kategori 3: Remiss till specialist
• Kategori 4-5: Kräver inblandning av gynekologisk onkolog

I valideringsstudier som analyserade 1 054 adnexförändringar kategoriserades 300 av 304 maligna massor som O-RADS 4 eller 5, vilket visar 98,7 % sensitivitet och 83,2 % specificitet för cancerdetektion.

Ytterligare bildalternativ

Magnetresonanstomografi (MRT) kan vara användbart för förändringar som verkar obestämda på ultraljud, men det är dyrare och bör inte vara förstavalets bildundersökning. MRT visar 81 % sensitivitet och 98 % specificitet för att kategorisera obestämda läsioner som maligna.

Datortomografi (DT) används främst för att stadieindela känd äggstockscancer och bedöma metastaser eller återfall, men presterar dåligt vid initial utvärdering av adnexförändringar.

Blodprov och tumörmarkörer

Alla kvinnor i fertil ålder bör screenas för graviditet när en adnexförändring upptäcks. Ett fullständigt blodstatus kan hjälpa till att styra behandlingen om infektion eller äggstocksvridning misstänks. De viktigaste laboratorietesterna för att bedöma adnexförändringar är dock serumtumörmarkörer.

CA-125-testning

CA-125 är den mest omfattande studerade och vanligt använda tumörmarkören för äggstocksläsioner. Detta stora glykoprotein utsöndras av olika vävnader och är förhöjt hos cirka 80 % av kvinnor med epitelial äggstocks- eller äggledarcancer.

Även om det officiellt godkänts för att övervaka behandlingssvar hos äggstockscancerpatienter använder läkare ofta CA-125-testning för att hjälpa till att kategorisera adnexförändringar, särskilt hos postmenopausala kvinnor. Forskning visar att CA-125-testning har 69-87 % sensitivitet och 81-93 % specificitet för att diagnostisera cancer hos postmenopausala kvinnor, med förbättrad prestanda när kombinerat med ultraljud.

CA-125-testning har dock viktiga begränsningar:

• Upp till 20 % av kvinnor med metastaserad äggstocks-/äggledarcancer har normala CA-125-nivåer
• Testning är opålitlig vid tidig sjukdomsstadie (så låg som 25 % sensitivitet för stadium I-cancer)
• Mindre pålitlig hos premenopausala kvinnor
• Mindre exakt för icke-serösa epiteliala cancersubtyper
• Nivåer kan vara förhöjda vid många godartade tillstånd inklusive graviditet, endometrios, inflammatorisk tarmsjukdom och njursvikt

För postmenopausala kvinnor rekommenderar läkare generellt remiss till gynekologisk onkolog om CA-125-nivåer når 35 U/mL eller högre med en misstänkt förändring. För premenopausala kvinnor finns ingen etablerad gränsvärdespunkt, även om mycket förhöjda nivåer bör väcka oro.

Andra tumörmarkörer

Human epididymisprotein 4 (HE4) är en annan tumörmarkör godkänd för att bestämma sannolikhet för äggstockscancer. Den visar liknande sensitivitet som CA-125 men bättre specificitet. HE4 ingår i två bedömningsverktyg:

• ROMA (Risk of Malignancy Algorithm) - En icke-proprietär onlinekalkylator som använder CA-125, HE4 och ålder
• Overa-test - En kommersiell multivariat indexanalys som använder fem biomarkörer

Ett annat test kallat OVA1 är också FDA-godkänt för detta ändamål. Ekonomiska studier tyder dock på att dessa multimodala tester är både dyrare och mindre effektiva än att helt enkelt remittera kvinnor med obestämda eller misstänkta läsioner direkt till gynekologiska onkologer.

Behandlingsstrategier

När läkare har fastställt att akut kirurgi inte behövs och bedömt cancerrisken, beror behandlingsbesluten på om patienterna har symtom och deras personliga preferenser gällande kirurgi, fertilitetsbevarande och hormonproduktion.

Enkla cystor

De mest okomplicerade lesionerna är enkla, unilokulära cystor (cystor med en enda kammare). Dessa är nästan aldrig cancerösa. Behandlingsalternativen inkluderar:

• Observation med regelbunden uppföljning
• Upprepad bildtagning för att säkerställa stabilitet
• Kirurgisk borttagning om den orsakar symtom eller om oroande förändringar uppstår

Tillvägagångssättet varierar baserat på menopausstatus, cyststorlek och patientens preferenser.

Vad detta betyder för patienter

Denna forskning har flera viktiga implikationer för patienter med adnexmassor:

För det första har förståelsen att många äggstockscancer faktiskt uppstår i äggledarna revolutionerat förebyggande strategier. Kvinnor med BRCA-mutationer bör diskutera komplett borttagning av äggledarna med SEE-FIM-protokollet vid gynekologisk kirurgi.

För det andra innebär utvecklingen av sofistikerade bildklassificeringssystem (IOTA och O-RADS) att läkare bättre kan stratifiera cancerrisk utan omedelbar kirurgi för lågrisklesioner. Detta förhindrar onödiga ingrepp samtidigt som högriskfall får lämplig specialistsjukvård.

För det tredje bör patienter förstå begränsningarna hos både fysiska undersökningar och blodprover. Bäckenundersökningar missar många massor, särskilt hos kvinnor med högre kroppsmassaindex. CA-125-testet har betydande begränsningar, särskilt hos premenopausala kvinnor där många godartade tillstånd kan höja nivåerna.

Slutligen betonar forskningen att behandling bör individualiseras baserat på symtom, cancerrisk och personliga prioriteringar gällande fertilitet och hormonbevarande.

Förstå begränsningarna

Trots att denna översikt ger omfattande information, bör flera begränsningar uppmärksammas:

IOTAs enkla regler validerades främst i högvolymsjukhus med erfarna kliniker. De kan prestera sämre i lägre volymcentra med mindre erfarna operatörer.

O-RADS-klassificeringssystemet är relativt nytt, och även om initial data visar excellent prestanda, behövs fler valideringsstudier i olika vårdmiljöer.

För premenopausala kvinnor finns fortfarande inget tydligt CA-125-gränsvärde som pålitligt skiljer godartade från elakartade massor, vilket skapar kliniska utmaningar.

Multimodala laboratorietester som ROMA och OVA1 visar potential men är dyra och deras kliniska nytta jämfört med specialistremiss förblir osäker enligt ekonomiska analyser.

Slutligen, även om SEE-FIM-protokollet för äggledarundersökning rekommenderas för högrisk-kvinnor, är implementeringen inkonsekvent mellan gynekologiska onkologer (91%) och allmänna obstetriker-gynekologer (41%).

Patientrekommendationer

Baserat på denna omfattande översikt, här är viktiga rekommendationer för patienter:

1. Förstå dina riskfaktorer - Ålder är den starkaste riskfaktorn, men familjehistoria är kritiskt viktig eftersom 20% av äggstocks-/äggledarcancer kommer från ärftliga mutationer.
2. Välj lämplig bildtagning - Transvaginal ultraljud bör vara din första bildundersökning för adnexmassor på grund av dess excellenta balans mellan noggrannheit, säkerhet och kostnadseffektivitet.
3. Tolka CA-125-resultat korrekt - Förstå att detta test har begränsningar, särskilt om du är premenopausal eller har tillstånd som endometrios som kan höja nivåerna.
4. Överväga specialistremiss - Om du har en komplex massa eller oroande särdrag, fråga om remiss till gynekologisk onkolog, vilket ekonomiska modeller föreslår kan vara effektivare än ytterligare biomarkör-testning.
5. Diskutera förebyggande alternativ - Om du har BRCA-mutationer eller stark familjehistoria, tala med din läkare om riskreducerande kirurgi med komplett borttagning av äggledarna med SEE-FIM-protokollet.
6. Förespråka lämplig vård - Om du är postmenopausal med en misstänkt massa och CA-125 över 35 U/mL, rekommenderar nuvarande riktlinjer utvärdering av gynekologisk onkolog.
7. Ta hänsyn till dina personliga prioriteringar - Behandlingsbeslut bör inkludera dina önskemål gällande fertilitetsbevarande och bibehållande av naturlig hormonproduktion när möjligt.

Källinformation

Originalartikelns titel: Lesions of the Ovary and Fallopian Tube
Författare: Rachel C. Sisodia, M.D., and Marcela G. del Carmen, M.D., M.P.H.
Publikation: The New England Journal of Medicine, 25 augusti 2022
DOI: 10.1056/NEJMra2108956

Denna patientvänliga artikel är baserad på peer-granskad forskning från Massachusetts General Hospital och Harvard Medical School. Den bevarar all originaldata, statistik och kliniska rekommendationer samtidigt som informationen översatts till tillgängligt språk för patienter.