Förstå sekundär syfilis: När en vanlig infektion maskerar sig som artrit och hudsjukdom

Innehållsförteckning

• Bakgrund: Varför detta fall är viktigt
• Fallpresentation: Patientens berättelse
• Detaljerade symtom och fynd vid undersökning
• Differentialdiagnoser: Vad annars kunde det vara?
• Diagnostiska tester och resultat
• Slutdiagnos: Sekundär syfilis
• Behandling och hantering
• Kliniska implikationer för patienter
• Begränsningar och överväganden
• Patientrekommendationer
• Källinformation

Bakgrund: Varför detta fall är viktigt

Detta fall är viktigt eftersom det visar hur syfilis, en sexuellt överförbar infektion som ökat med 74 % i USA mellan 2017 och 2021, kan ge symtom som liknar autoimmuna sjukdomar som reumatoid artrit eller lupus. Många patienter och läkare tänker kanske inte på syfilis vid utvärdering av ledvärk och utslag, vilket kan leda till försenad diagnos och behandling. Fallet belyser också hur infektioner ibland kan utlösa inflammatoriska reaktioner som kvarstår långt efter att den ursprungliga infektionen har läkts.

Sekundär syfilis är särskilt svår att diagnostisera eftersom den kan påverka flera organsystem med varierande symtom. Kunskap om dessa presentationer hjälper patienter att identifiera när de kan behöva specifika tester och stödjer vårdpersonal i att överväga infektionsorsaker bredvid autoimmuna tillstånd.

Fallpresentation: Patientens berättelse

En 46-årig man sökte vård på Massachusetts General Hospital med artrit och ett utslag som utvecklats under flera månader. Hans symtom började ungefär fyra månader efter en mild COVID-19-infektion som han ådrog sig under en semesterresa i Centralamerika och Karibien. COVID-19-symtomen försvann efter fem dagar, men en vecka senare utvecklade han smärta och svullnad i handlederna.

Patienten upplevde morgonstelhet i båda handlederna som gjorde det svårt att bilda en näve, även om stelheten minskade med aktivitet och varma duschar. Han märkte också instabilitet i anklarna mot slutet av dagen. Tillsammans med ledsymtomen utvecklade han ett utbrett utslag på bröstet, ryggen och benen som klädde lätt på natten men inte var smärtsamt.

Ytterligare symtom inkluderade fläckvis håravfall (alopeci), en viktminskning på cirka 8 kg (17,6 pounds), nässkorpor med tillfällig blödning och ett sår i mungipan. Han hade episoder av yrsel vid uppstående, vilket ledde till ett besök på akutmottagningen där han hade en förhöjd hjärtfrekvens (109 slag per minut) och behövde intravenös vätska.

Detaljerade symtom och fynd vid undersökning

Vid undersökning noterades flera avvikande tecken:

• Vitalparametrar: Förhöjt blodtryck (156/90 mm Hg) och snabb hjärtfrekvens (105 slag per minut)
• Hudfynd: Hyperpigmenterat makulöst utslag med fjällning på bål, rygg och ben som sträckte sig till fotryggarna
• Ledinvolvering: Svullnad, värme och ömhet i handleder, anklar och flera knogleder
• Andra fynd: Fläckvis håravfall över hjässan, skorpor i näsborrarna och ett sår i vänstra mungipan

Laboratorieprover visade flera avvikelser:

• Kraftigt förhöjd senkningsreaktion (104 mm/timme, normalt 0–14), vilket indikerar betydande inflammation
• Förhöjt D-dimer-värde (990 ng/mL, normalt <500), vilket tyder på möjlig inflammation eller aktivering av koagulering
• Lätt förhöjt alkalisk fosfatas (157 U/L, normalt 45–115), ett leverenzym
• Normalt blodstatus, njurfunktion och andra leverenzym

Bilddiagnostiska undersökningar inklusive CT-thorax visade inga tecken på lungemboli, lungnoduler eller förstorade lymfkörtlar. EKG visade enbart sinustakykardi (snabb hjärtfrekvens).

Differentialdiagnoser: Vad annars kunde det vara?

Medicinteamet övervägde flera möjliga diagnoser innan de nådde fram till den rätta. De utvärderade systematiskt olika sjukdomskategorier:

Autoimmuna sjukdomar: Läkarna övervägde flera autoimmuna tillstånd men fann avvikelser:

• Psoriatisk artrit var osannolik eftersom utslaget inte liknade typiska psoriasisplack
• Systemisk lupus erythematosus (SLE) övervägdes, men utslagsmönstret och munskårets placering var inte typiska
• Dermatomyosit var osannolik eftersom utslaget saknade karakteristiska mönster som shawl-tecknet eller Gottrons papuler
• VEXAS-syndrom övervägdes men uteslöts på grund av frånvaro av makrocytär anemi

Andra inflammatoriska tillstånd:

• Sarkoidos kan orsaka liknande led- och hudsymtom, men patienten saknade typisk lunginvolvering eller specifika hudlesioner
• Olika vaskuliter övervägdes, men utslaget stämde inte med dessa diagnoser

Infektionssjukdomar: Flera infektioner utvärderades:

• Tuberkulös reaktiv artrit (Poncets sjukdom) övervägdes, men patienten hade inga respiratoriska symtom eller typiskt tuberkulidutslag
• Artritogena alfavirus (som Chikungunya) var möjliga med tanke på reshistorik, men de långvariga symtomen och utslaget var inte helt typiska
• Hepatit B eller C kan orsaka artrit, men serologiska tester var negativa
• Lyme sjukdom övervägdes, men patienten hade ingen känd fästingbett eller erythema migrans
• HIV-associerade inflammatoriska tillstånd övervägdes, men testet var negativt
• Syfilis togs upp som en möjlighet, men patienten nekade till några symtom på primär syfilis (sår eller svullna lymfkörtlar)

Efter att ha uteslutit många alternativ genom tester och klinisk bedömning, bestämde sig teamet för att testa för syfilis trots frånvaron av klassiska primära symtom.

Diagnostiska tester och resultat

För att bekräfta misstanken om syfilis genomfördes flera tester:

• RPR-test (Rapid Plasma Reagin): Positivt med en titel på 1:512, vilket indikerar aktiv infektion
• FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption): Positivt, vilket bekräftar exponering för Treponema pallidum
• TPPA (Treponema pallidum Particle Agglutination): Positivt, ytterligare en bekräftelse på syfilis

Dessa resultat, tillsammans med de kliniska fynden, bekräftade diagnosen sekundär syfilis. Patientens höga RPR-titer och frånvaro av neurologiska symtom uteslöt neurosykfilis vid denna tidpunkt.

Slutdiagnos: Sekundär syfilis

Baserat på de positiva serologiska testerna och de karakteristiska symtomen ställdes diagnosen sekundär syfilis. Detta stadium av syfilis uppträder vanligtvis 4–10 veckor efter det primära sår (chancern) och kan involvera hud, slemhinnor, lymfkörtlar och andra organsystem.

Patientens symtom – inklusive utslag, artrit, håravfall och viktminskning – är typiska för sekundär syfilis. Det faktum att han inte rapporterade ett primärt sår är inte ovanligt; många patienter märker inte eller minns inte chancern, som kan vara smärtfri och läka spontant.

Behandling och hantering

Enligt riktlinjer från Centers for Disease Control and Prevention (CDC) behandlades patienten med:

• Bensylpenicillin G: 2,4 miljoner enheter intramuskulärt en gång, vilket är standardbehandling för sekundär syfilis utan neurologisk inblandning

Efter behandlingen förbättrades patientens symtom avsevärt inom några veckor. Utslaget och ledvärken försvann, och han återfick gradvis sin vikt och energinivå.

Vid uppföljning efter tre månader hade hans RPR-titer sjunkit till 1:64, vilket indikerar en god behandlingsrespons. Ytterligare uppföljning planerades för att säkerställa att titern fortsatte att sjunka och att infektionen var utrotad.

Kliniska implikationer för patienter

Detta fall illustrerar vikten av att överväga syfilis som en möjlig orsak till oklara inflammatoriska symtom, även när patienter inte rapporterar typiska tecken som sår eller könsvärtssvullnad. Syfilis kan härma många andra sjukdomar, och ökad medvetenhet kan förhindra diagnostiska förseningar.

För patienter betyder det att:

• Öppna dialoger med vårdpersonal om sexuell hälsa och eventuella exponeringar är avgörande
• Tidig testning och behandling kan förhindra allvarliga komplikationer som terciär syfilis eller neurosykfilis
• Syfilis är fullt botbart med rätt antibiotika, men obehandlat kan det leda till långvariga hälsoproblem

Begränsningar och överväganden

Även om detta fall ger värdefulla insikter, finns det några begränsningar att beakta:

• Fallbeskrivningar representerar individuella presentationer och kan inte generaliseras till alla patienter
• Diagnostiken förlitar sig på tillgängliga tester och klinisk expertis, vilket kan variera beroende på resurser och tillgänglighet
• Patientens självrapporterade historik, inklusive frånvaro av primärt sår, kan påverka diagnostiken

Trots detta understryker fallet behovet av att inkludera syfilis i differentialdiagnosen vid oklara inflammatoriska tillstånd, särskilt med tanke på den ökande förekomsten.

Patientrekommendationer

För att skydda din hälsa och förebygga syfilis:

1. Testa dig regelbundet om du har riskfaktorer för sexuellt överförbara infektioner, inklusive nya eller flera partners, sex utan kondom eller sex med partners som kan ha andra partners
2. Diskutera symptom öppet med vårdpersonal, inklusive hudförändringar, ledvärk, håravfall eller sår i munnen, även om de verkar orelaterade till sexuell hälsa
3. Fullfölj ordinerad behandling helt om du diagnosticerats med syfilis eller någon annan sexuellt överförbar infektion
4. Se till att partners testas och behandlas för att förhindra återinfektion och vidare spridning
5. Följ upp med upprepade tester efter behandling för att säkerställa att infektionen har behandlats framgångsrikt
6. Utöva säkert sex med kondom för att minska smittrisken, men notera att kondomer inte förhindrar all syfilissmitta eftersom sår kan uppstå på områden som inte täcks av kondomer

Patienter bör komma ihåg att syfilis är fullt behandlingsbart, särskilt när det upptäcks tidigt. Det bör inte finnas någon stigma kopplad till att testa sig eller behandlas för sexuellt överförbara infektioner – dessa är vanliga medicinska tillstånd som kräver lämplig medicinsk vård.

Källinformation

Originalartikelns titel: Case 19-2024: A 46-Year-Old Man with Arthritis and Rash

Författare: April M. Jorge, M.D., Kevin L. Ard, M.D., and Sarah E. Turbett, M.D.

Publikation: The New England Journal of Medicine, 20 juni 2024

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402482

Denna patientvänliga artikel är baserad på peer-granskad forskning från Massachusetts General Hospitals fallserie. Originalartikeln representerar faktisk klinisk falldiskussion och diagnos från erfarna läkare vid Harvard Medical School.