Diuretikabehandling vid hypertoni och hjärtsvikt: Klasser, användningsområden och resistens

Hoppa till avsnitt

• Tiaziddiuretika vid hypertoni
• Slingdiuretika vid hjärtsvikt
• Kaliumsparande diuretika och MRA
• SGLT2-hämmare och proximala tubulusdiuretika
• Hantering av diuretikaresistens
• Kliniska mål för diuretikabehandling
• Fullständig transkription

Tiaziddiuretika vid hypertoni

Tiazidliknande diuretika är den vanligaste klassen för behandling av högt blodtryck. Enligt Dr. David Ellison, MD, verkar dessa läkemedel i den distala konturerade tubulus genom att blockera en natrium-klorid-kotransportör. Deras breda användning stöds av omfattande kliniska bevis, inte minst från den välkända ALLHAT-studien. Denna storskaliga studie jämförde olika typer av blodtryckssänkande läkemedel och visade att tiaziddiuretika var mycket effektiva för att sänka blodtrycket.

Dr. David Ellison, MD, betonar att tiaziderna visade sig lika effektiva som andra läkemedelsklasser. Dessutom erbjöd de ytterligare fördelar, inklusive en överlägsen förmåga att förhindra hjärtsvikt. Därför förblir tiaziddiuretika en grundpelare i behandlingen av hypertoni och rekommenderas som första- eller andraval.

Slingdiuretika vid hjärtsvikt

Slingdiuretika är förstahandsval vid hjärtsvikt tack vare sin kraftiga vätskeavlägsnande effekt. Dr. David Ellison, MD, förklarar att dessa läkemedel – som furosemid, bumetanid och torasemid – verkar i den tjocka uppstigande grenen av Henles slinga. Denna del av njuren ansvarar för att återuppta cirka 25 % av kroppens filtrerade salt, vilket gör att läkemedel som verkar här är bland de mest effektiva diuretika som finns.

De kallas ofta "högtakdiuretika" på grund av sin styrka. Dr. Ellison poängterar skillnaden i behandlingsmål: vid hjärtsvikt är syftet att avlägsna salt och vätska för att lindra kongestion, till skillnad från hypertoni där fokus är att sänka blodtrycket. Därför anpassas doseringen av slingdiuretika efter patientens kliniska tillstånd för att uppnå effektiv avvätskning.

Kaliumsparande diuretika och MRA

Läkemedel som verkar i den aldosteronkänsliga delen av distala nefronet eller samlingsröret utgör en annan viktig grupp. Dr. David Ellison, MD, beskriver två typer: mineralokortikoidreceptorantagonister (MRA) som spironolakton och natriumkanalhämmare som amilorid. Även om båda kan ge en mild diures, har MRA en särställning vid hjärtsvikt.

Dr. David Ellison, MD, framhåller att MRA har visat sig förlänga livslängden hos patienter med hjärtsvikt och nedsatt ejektionsfraktion. Denna livsförlängande effekt är en huvudorsak till deras användning, vilket gör dem till en nyckelkomponent i evidensbaserad hjärtsviktsbehandling. De används alltså inte främst för diures, utan för att förbättra överlevnad och livskvalitet.

SGLT2-hämmare och proximala tubulusdiuretika

Trots att diuretika som verkar i den proximala tubulus sällan används, har en ny läkemedelsklass blivit betydelsefull. Dr. David Ellison, MD, pekar på SGLT2-hämmare (natrium-glukos-kotransportör 2-hämmare). Dessa utvecklades ursprungligen för diabetes men hämmar också natriumåterupptag i den proximala tubulus, vilket ger dem diuretiska egenskaper.

Dr. Ellison beskriver dessa som en "fascinerande läkemedelsklass" på grund av deras förmåga att förbättra överlevnaden vid flera sjukdomar. Deras unika verkningsmekanism och dokumenterade fördelar har lett till ett ökat användande inom både hjärtsvikt- och diabetesvård, trots att de inte utvecklats som diuretika från början.

Hantering av diuretikaresistens

Diuretikaresistens är en stor utmaning vid svår hjärtsvikt och förknippas med hög dödlighet och frekventa återinläggningar. Dr. David Ellison, MD, förklarar att patienter ofta utvecklar resistens mot slingdiuretika, med ödem som inte svarar på höga doser. En vanlig och effektiv strategi är att kombinera med ett tiazidliknande diuretikum.

Denna kombinationsbehandling, som studerats i labb och implementerats kliniskt, är mycket effektiv för att öka salt- och vätskeutsöndringen. Dr. David Ellison, MD, ger ett exempel från praktiken: han lade nyligen till metolazon (ett tiaziddiuretikum) för en volymöverbelastad patient. Detta är en standardmetod vid hantering av svår diuretikaresistens.

Kliniska mål för diuretikabehandling

Det främsta målet med diuretikabehandling vid hjärtsvikt är att uppnå djupgående avvätskning och förbättra patientutfall. Dr. David Ellison, MD, beskriver patienter med diuretikaresistens som en särskilt svårbehandlad grupp. De löper stor risk för återkommande inläggningar på grund av vätskeöverbelastning, vilket leder till andningsbesvär och stark obehagskänsla.

Dr. David Ellison, MD, konstaterar att ett stort fokus inom dagens hjärtsviktsvård är att hitta bättre sätt att avvätska dessa patienter grundligt. Målet är att bryta cykeln med återinläggningar och ge långvarig lindring, vilket avsevärt kan förbättra livskvalitet och prognos. Effektiv diuretikabehandling är således en avgörande del av omvårdnaden vid hjärtsvikt.

Fullständig transkription

Dr. Anton Titov, MD: Du är en internationellt erkänd expert på användning av diuretika vid hypertoni och hjärtsvikt. Kan du ge en översikt över de olika diuretikaklasserna som används vid dessa tillstånd, och belysa några väsentliga skillnader mellan dem?

Dr. David Ellison, MD: Gärna. Vi har diuretika som verkar i alla delar av njurkanalerna. Dessa läkemedel har funnits länge, så inga av klasserna är egentligen nya. Vi vet i stort sett hur de ska användas.

Det finns läkemedel som blockerar transport i den proximala tubulus, i Henles slinga, i den distala konturerade tubulus och i distala nefronet eller samlingsröret. Diuretika som verkar i den proximala tubulus används sällan.

Med det sagt, det finns ett annat läkemedel som blivit mycket populärt på senare tid med imponerande effekter. Det utvecklades inte som diuretikum, men har diuretiska egenskaper. Det är SGLT2-hämmare (natrium-glukos-kotransportör 2-hämmare).

Förutom att hämma glukosåterupptag i den proximala tubulus, hämmar de också natriumåterupptag där. Jag kommer inte att fokusera huvudsakligen på dessa, men det är en fascinerande klass som förbättrar överlevnad vid flera sjukdomar. Vi är mycket positiva till att använda dem.

Vid hypertoni är den vanligaste diuretikaklassen de tiazidliknande diuretika, som verkar i den distala konturerade tubulus och blockerar en natrium-klorid-kotransportör. Tiazider används mycket frekvent.

Detta baseras delvis på resultaten från den välkända ALLHAT-studien för några decennier sedan. Den jämförde olika läkemedelsklasser och visade att tiazider var mycket effektiva. De var lika bra som andra klasser på att sänka blodtrycket och erbjöd dessutom extra fördelar, inklusive en bättre förmåga att förhindra hjärtsvikt jämfört med andra läkemedel.

Därför rekommenderas de fortfarande som första- eller andraval vid hypertoni, och används i stor utsträckning. De används däremot mindre ofta vid hjärtsvikt.

Vid hjärtsvikt inleder vi vanligtvis med läkemedel som verkar i Henles slinga, eller mer specifikt i den tjocka uppstigande grenen. Dessa kallas slingdiuretika efter sin verkningsplats. Exempel är furosemid, bumetanid och torasemid.

Alla dessa läkemedel har funnits länge, så vi har stor erfarenhet av dem. De kallas också högtakdiuretika eftersom Henles slinga ansvarar för att återuppta ungefär 25 % av saltbelastningen. De är de starkaste diuretika vi har.

Därför är de förstahandsval vid hjärtsvikt. Målet vid hjärtsvikt är att avlägsna salt och vätska från kroppen. Vid hypertoni är målet att sänka blodtrycket, och dessa två är inte direkt kopplade.

Vid hjärtsvikt börjar vi med slingdiuretika och justerar dosen efter patientens kliniska tillstånd. Den andra diuretikaklassen jag nämnde är läkemedel som verkar i det aldosteronkänsliga distala nefronet eller samlingsröret.

Dessa läkemedel finns i två typer: de som blockerar aldosteronverkan – så kallade mineralokortikoidreceptorantagonister – och de som blockerar natriumkanaler, som till exempel amilorid. Dessa klasser har liknande effekter.

Men det viktigaste med mineralokortikoidreceptorantagonister, som spironolakton, är att de har visat sig förlänga livet hos patienter med hjärtsvikt och nedsatt ejektionsfraktion. Vi använder dem delvis för deras diuretiska effekt, men framför allt för att de förbättrar överlevnad och livskvalitet.

Så vid hjärtsvikt är de två huvudgrupperna vi börjar med slingdiuretika för att minska vätskebalansen, och mineralokortikoidreceptorantagonister för att förbättra prognos. Det betyder inte att andra diuretikaklasser inte används.

Ofta måste vi tillgripa ytterligare diuretika eftersom patienter ofta blir resistenta mot slingdiuretika. De utvecklar ödem som inte svarar ens på höga doser.

En strategi som vi har studerat i labb och sedan applicerat kliniskt är att lägga till ett tiazidliknande diuretikum, som vi annars använder vid hypertoni. Detta har visat sig vara mycket effektivt för att öka vätske- och saltavlägsnande och återställa saltbalansen.

Vi använder denna metod regelbundet. Till exempel lade jag igår till metolazon (ett tiaziddiuretikum) för en patient med återkommande volymöverbelastning på grund av hjärtsvikt. Det är en vanlig åtgärd.

Dessutom överväger vi nu att använda proximala tubulusdiuretika även för resistenta patienter. Patienter med diuretikaresistens är en mycket svårbehandlad grupp. De har hög risk för dödlighet och återinläggningar.

Jag tror att det finns ett stort fokus idag på att hitta sätt att bättre och mer grundligt avvätska dessa patienter. Så att de slipper återvända till sjukhuset om och om igen, fyllda med vätska, med andningsbesvär och stor obehagskänsla. Det är ett av de stora målen inom modern hjärtsviktsbehandling.