Förstå bot av bröstcancer och långsiktiga återfallsrisker

Hoppa till avsnitt

• Myten om femårsmilstolpen
• ER-positiv bröstcancer – verkligheten
• Vilande cancerceller i benmärgen
• Livsstilsfaktorer och återfallsrisk
• Stresshanteringsterapins effekt
• Rationalet för förlängd endokrin terapi
• Fullständig transkription

Myten om femårsmilstolpen

Dr. Marc Lippman ifrågasätter den vanliga uppfattningen att fem år utan återfall innebär bot. Han förklarar att femårsgränsen inte är en biologisk garanti utan en generaliserad standard. Olika cancertyper har olika tidsramar för när en patient anses botad. Till exempel kan testikelcancer vara botad efter två år utan återfall. Huvud- och halscancer kräver ofta cirka tre år. Akut leukemi och B-cellslymfom har kortare tidsgränser. Femårsregeln är en användbar men ofullständig klinisk tumregel.

ER-positiv bröstcancer – verkligheten

Dr. Marc Lippman beskriver en nykter verklighet för den vanligaste bröstcancerformen. Han konstaterar att patienter med östrogenreceptorpositiv (ER-positiv) bröstcancer kanske aldrig anses botade. Denna slutsats bygger på studier med över 100 000 kvinnor. Datan visar att återfallsrisiken fortsätter i en rak linje i 25 år efter initial behandling. Detta mönster kvarstår även efter avslutad femårig endokrin terapi. Det finns inga statistiska tecken på en botplatå för denna sjukdom. Risken för senåterfall består i decennier.

Vilande cancerceller i benmärgen

Förekomsten av vilande cancerceller förklarar den långvariga återfallsrisiken. Dr. Lippman avslöjar att i princip alla patienter med tidig ER-positiv bröstcancer har cancerceller i benmärgen. Dessa celler kan förbli livskraftiga men vilande i många år. Det kliniska problemet handlar inte om att utrota varje enskild cancercell – det sker inte med nuvarande behandlingar. Målet är istället att hantera ett tillstånd där patienter lever med vilande celler. Den avgörande frågan är vad som får dessa celler att aktiveras år eller decennier senare.

Dr. Marc Lippman betonar att detta är ett nyckelområde i hans forskning. Han strävar efter att förstå biologin bakom viloläge och reaktivering av cancerceller.

Livsstilsfaktorer och återfallsrisk

Makromiljömässiga faktorer spelar en avgörande roll vid canceråterfall. Dr. Lippman pekar på flera modifierbara faktorer som ökar risken: fetma, metabolt syndrom och diabetes är starkt kopplade till högre återfall. Psykologiska faktorer som depression och kronisk stress har också betydande inverkan. Dessa faktorer kan påverka återfall år eller decennier efter den initiala diagnosen. Deras effekt bevisar att livskraftiga cancerceller fortfarande finns kvar i kroppen. Mysteriet är hur dessa systemiska tillstånd kommunicerar med vilande cancerceller.

Dr. Anton Titov diskuterar detta med Dr. Lippman. De utforskar hur en cancercell i benmärgen "vet" om en patients kost eller stressnivå.

Stresshanteringsterapins effekt

Randomiserade kliniska studier ger övertygande bevis för icke-farmakologiska insatser. Dr. Marc Lippman citerar anmärkningsvärda resultat från studier om stresshantering. Kvinnor som deltog i program som kognitiv beteendeterapi hade lägre återfall. Bara 12 veckors terapi för att minska stress visade positiva effekter ett decennium senare. Detta är inte hokuspokus utan data från rigorösa studier. Kvinnor som gick ner i vikt efter diagnos såg också minskad återfallsrisk. Effektiv behandling av diabetes gav bättre utfall. Dessa insatser erbjuder ett kraftfullt sätt att förebygga återfall.

Rationalet för förlängd endokrin terapi

Den bestående risken för senåterfall påverkar beslut om behandlingslängd. Dr. Marc Lippman förklarar varför endokrin terapi kan fortsätta efter fem år. Kliniska studier har undersökt aromatashämmare i upp till tio år. Detta tillvägagångssätt är biologiskt meningsfullt med tanke på den långvariga risken. Målet är att undertrycka mikromiljön som kan återaktivera vilande celler. Förlängd terapi övervägs om biverkningarna är hanterbara. Som tur är är den årliga återfallsrisiken relativt låg. Men den ackumulerade risken över decennier gör långsiktig undertryckning till en värdefull strategi.

Dr. Marc Lippman delar dessa insikter i samtal med Dr. Anton Titov. De fördjupar sig i komplexiteten kring att uppnå varaktig remission vid bröstcancer.

Fullständig transkription

Dr. Anton Titov: Det finns en fråga du snuddade vid som jag vill ta upp. Den är extremt viktig. Av kulturella skäl – inte biologiska – har många i USA kommit att tro att fem år utan sjukdom betyder att allt är bra. Fem år har blivit en sorts gräns för att vara botad från cancer. Det är en ganska bra tumregel.

Till exempel, vid kolorektal cancer: om du går fem år efter operation utan återfall, kommer cancern troligen inte att återkomma. Fem år är ett bra tal.

Dr. Marc Lippman: Men det finns inget magiskt med fem år. Ta den vanligaste cancern hos unga män, testikelcancer: du är troligen botad efter två år utan återfall. För huvud- och halscancer räcker troligen tre år. För akut leukemi är två eller tre år oftast tillräckligt. För B-cellslymfom räcker tre till fyra år för de flesta patienter.

För östrogenreceptorpositiv bröstcancer, som är majoriteten av bröstcancerfall, är svaret troligen att du aldrig blir botad. Låt mig upprepa: du blir aldrig botad.

Studier med över 100 000 kvinnor med ER-positiv bröstcancer visar att återfallsrisiken fortsätter i en rak linje i 25 år efter avslutad femårig endokrin behandling – kirurgi och tamoxifen eller aromatashämmare. Det finns inga tecken på bot för denna sjukdom.

Om du diagnosticeras vid 60 år kan risken för återfall vara irrelevant eftersom du kanske dör av något annat innan dess. Men poängen är: om man tittar i benmärgen hos patienter med tidig ER-positiv bröstcancer som ansetts botade, har i princip alla fortfarande cancerceller kvar.

Problemet är inte att få bort varje enskild cell – det händer inte. Det handlar om att kvinnor lever med livskraftiga cancerceller i kroppen, som tyvärr hos vissa aktiveras igen.

Ibland kallas dessa celler vilande, men vi vet att de finns där. Vi vet också att många faktorer år efter diagnosen kan påverka återfallsrisiken: fetma, metabolt syndrom, diabetes, depression, kronisk stress. Alla dessa har visats öka risken för bröstcanceråterfall.

Det enda sättet du kan få återfall är om cancerceller finns kvar. Dessa faktorer kan inträffa år eller decennier senare. Ett stort mysterium – och ett område jag forskar i – är hur dessa makromiljömässiga faktorer kommunicerar med cancercellerna.

Dr. Anton Titov: Hur vet en cancercell i benmärgen att du hade en dålig dag?

Dr. Anton Titov: Hur vet den att du åt en pepperonipizza istället för kålsallad?

Dr. Marc Lippman: Det är en mycket viktig fråga som berör andra sätt att förebygga återfall. Det är inte hokuspokus – det finns randomiserade studier. Vi vet att kvinnor som går ner i vikt har lägre återfallsrisk. Vi vet att kvinnor med välbehandlad diabetes har lägre risk.

Vi vet från randomiserade studier att stresshantering ger otroliga resultat. Kvinnor som får stresshantering efter diagnos har lägre återfallsrisk. Det är häpnadsväckande.

Tänk dig: 12 veckors samtalterapi, kognitiv beteendeterapi som minskar stress – vilket alla drar nytta av – hur kan det leda till mindre bröstcancer tio år senare? Datan är övertygande.

Dr. Marc Lippman: Dessa frågor är centrala för att förstå hormonbehandling av bröstcancer. En anledning till att man ibland föreslår förlängd endokrin terapi är att kliniska studier visat fördelar med aromatashämmare i tio år.

Det är fullständigt meningsfullt, förutsatt att toxiciteten är hanterbar, eftersom vi inte utrotar varje cell vid ER-positiv bröstcancer. Patienter fortsätter att återfalla, om än i relativt låg takt, under decennier.