Val av bästa aortaklaffersättning: TAVR kontra kirurgi vid aortastenos

Hoppa till avsnitt

• Typer av aortaklaffar för ersättning
• Mekanisk klaffs hållbarhet och warfarin
• Bioproteiska klaffalternativ för äldre patienter
• TAVR-klaffars designskillnader och prestanda
• Jämförelse av hemodynamisk prestanda: TAVR kontra kirurgi
• Långtidsresultat och pågående studier
• Fullständig transkription

Typer av aortaklaffar för ersättning

Dr. Jeffrey Popma, MD, en framstående interventionskardiolog, beskriver de huvudsakliga typerna av aortaklaffar som används vid behandling. Han påpekar att det medicinska samhället traditionellt sett var mest bekant med de kirurgiska alternativen. Dessa inkluderar mekaniska klaffar och bioproteiska klaffar av animalt ursprung. Valet mellan dessa utgör en grundläggande del av beslutsprocessen vid aortastenos. Dr. Anton Titov, MD, leder denna djupgående genomgång av de tekniska aspekterna av klaffval.

Mekanisk klaffs hållbarhet och warfarin

Mekaniska aortaklaffar är ofta förstahandsvalet för yngre patienter med svår aortastenos. Dr. Jeffrey Popma, MD, betonar deras exceptionella livslängd, som ofta är 20 till 30 år utan tecken på degeneration. Denna långvarighet kräver dock livslång antikoagulationsbehandling. Patienter måste ta warfarin för att förhindra farliga blodproppar från att bildas på klaffen. Denna avvägning mellan hållbarhet och medicinering är en central del av den gemensamma beslutsprocessen vid aortaklaffersättning.

Bioproteiska klaffalternativ för äldre patienter

För äldre patienter väger fördelarna tyngre för bioproteiska eller vävnadsbaserade klaffar. Dr. Jeffrey Popma, MD, beskriver dessa som antingen porcina (gris) eller bovina (ko) aortaklaffar. Kirurgiska bioproteiser finns i två huvudsakliga varianter: stentförsedda och stentfria system. Dessa klaffar undviker behovet av långvarig warfarinbehandling, vilket är en betydande fördel för äldre patientgrupper. Historiskt sett har de dock haft en högre risk för strukturell klaffdegeneration över en kortare tidsperiod jämfört med mekaniska alternativ.

TAVR-klaffars designskillnader och prestanda

Jämförelse av hemodynamisk prestanda: TAVR kontra kirurgi

Den hemodynamiska prestandan hos en aortaklaff är en avgörande faktor för dess framgång. Dr. Jeffrey Popma, MD, presenterar tydliga data och noterar att svår aortastenos vanligtvis ger ett medelgradient på 40 mmHg. En lyckad kirurgisk aortaklaffersättning kan sänka denna gradient till cirka 12 mmHg. Anmärkningsvärt är att nyare generationers TAVR-klaffar kan uppnå ännu lägre residualgradienter, ofta mellan 6 och 10 mmHg. Denna överlägsna hemodynamiska prestanda innebär att hjärtat inte behöver arbeta lika hårt för att pumpa blod genom den nya klaffen. Echokardiografiska data från studier visar nu konsekvent bättre klaffprestandaindex med TAVR.

Långtidsresultat och pågående studier

En avgörande obesvarad fråga är om den överlägsna hemodynamiken leder till långsiktiga fördelar för patienterna. Dr. Jeffrey Popma, MD, betonar att det medicinska samhället fortfarande samlar in långtidsdata om TAVR:s hållbarhet. Bevis från treårsresultat för högriskpatienter och tvåårsresultat för intermediärriskpatienter är lovande. Den initiala prestandan hos en klaff påverkar sannolikt dess långsiktiga utfall. Dr. Popma förutspår att kirurgiska tekniker också kommer att utvecklas för att uppnå liknande låga gradienter. Denna pågående forskning kommer i slutändan att definiera det bästa valet för aortaklaffersättning för varje enskild patient.

Fullständig transkription

Dr. Anton Titov, MD: Vilka olika typer av aortaklaffar används vid transkateteraortaklaffimplantation? Det kallas TAVR, eller transkateteraortaklaffimplantation, TAVI, som det är känt i Europa.

Dr. Jeffrey Popma, MD: Vi interventionskardiologer var inte så väl insatta i kirurgiska aortaklaffar. Vi visste förstås att mekaniska klaffar föredrogs hos yngre patienter. Även om patienterna var tvungna att ta warfarin, var klaffarnas hållbarhet utmärkt. Patienter kunde leva i 20 till 30 år med en mekanisk klaff.

Dr. Anton Titov, MD: De kommer inte att uppleva någon degeneration. Men när det gäller lite äldre patienter väljer vi antingen en porcin eller bovin bioproteisk aortaklaff kirurgiskt. Det finns både stentförsedda och stentfria aortaklaffsystem.

Dr. Jeffrey Popma, MD: På transkatetersidan finns det flera enheter med antingen bovina perikardieformade klaffar eller porcina perikardieformade klaffar. Vi insåg att det finns vissa designskillnader mellan TAVR och kirurgiska aortaklaffar. Dessa kommer att påverka resultaten.

Fokus ligger just nu på hemodynamisk prestanda. För en typisk patient med svår aortastenos skulle medelgradienten vara 40 millimeter kvicksilver. Ibland kallar vi det svårt. Det är ett mått på hur förträngt aortaklaffen är.

När vi utför en kirurgisk aortaklaffersättning kan vi sänka gradienten till 12 millimeter kvicksilver.

Dr. Anton Titov, MD: Det låter bra, eller hur? Man har gått från 40 till 12, och patienten kommer att fungera mycket bättre. Men några av våra nyare transkateteraortaklaffar presterar mycket bra.

Dr. Jeffrey Popma, MD: Eftersom TAVI-aortaklaffar har en lägre profil i vissa klaffar, och på grund av att aortaklaffapparaten är ovanför klaffen i andra, kan vi nu hos vissa patienter uppnå gradienter på 6, 8 eller 10 millimeter kvicksilver. Detta jämfört med cirka 12 för våra kirurgiska aortaklaffar.

Faktum är att vi nu tittar på treårsresultaten för högriskpatienter och tvåårsresultaten för intermediärriskpatienter. Echokardiografiska index för klaffprestanda är bättre med transkateteraortaklaffarna än med kirurgiskt ersatta aortaklaffar.

Vi vet inte om det leder till långsiktiga fördelar för patienterna. Ofta påverkar den initiala prestandan de långsiktiga resultaten. Vi håller fortfarande på att kartlägga detta i långtidsstudier av transkateteraortaklaffimplantation.

Men vi har definitivt lärt oss att vi kan uppnå mycket låga residualgradienter med våra transkateteraortaklaffar. Gradienterna är bättre än vad vi hittills sett med kirurgiska aortaklaffar. Även om jag misstänker att kirurgerna nu hittar andra sätt att uppnå mycket låga aortaklaffgradienter också.

Dr. Anton Titov, MD: Den hemodynamiska prestandan är fortfarande ett av dessa otillfredsställda behov. Den skiljer mellan de kirurgiska och de olika transkateteraortaklaffarna.