Optimalt diuretikaval vid hypertoni utifrån patientprofil

Hoppa till avsnitt

• Kronisk njursjukdom och hypertoni
• Behandling av primär hyperaldosteronism
• Behandling av resistent hypertoni
• Kaliums roll vid blodtrycksreglering
• Dubbelverkande diuretikamekanismer
• Fullständig transkription

Kronisk njursjukdom och hypertoni

Dr. David Ellison, MD, betonar att hypertoni hos patienter med kronisk njursjukdom ofta är volymdriven. Dessa patienter har vanligtvis för mycket extracellulär vätska på grund av saltretention. Diuretika rekommenderas därför starkt för blodtryckskontroll i denna grupp.

Tidigare var sjokdiuretika förstahandsval vid avancerad kronisk njursjukdom. Man ansåg att tiazider förlorade effekt när njurfunktionen sjönk under en glomerulär filtrationshastighet på 50. Dr. Ellison förklarar att ny forskning från Dr. Rajiv Agarwal har ändrat denna uppfattning. En studie i New England Journal of Medicine visade att kloratalidon är effektivt även vid kronisk njursjukdom i stadium fyra.

Behandling av primär hyperaldosteronism

Dr. David Ellison, MD, pekar på primär hyperaldosteronism som en annan viktig indikation för specifika diuretika. Tillståndet orsakas antingen av aldosteronproducerande tumörer eller binjurebarkhyperplasi. Att blockera aldosteronets effekter är avgörande för att behandla blodtrycket hos dessa patienter.

Spironolakton är första valet vid aldosteronrelaterad hypertoni. Dr. David Ellison, MD, noterar att eplerenon är ett alternativ med färre biverkningar, men det kan vara något mindre effektivt för blodtryckskontroll.

Behandling av resistent hypertoni

Dr. David Ellison, MD, refererar till PATHWAY-studien i The Lancet som banade ny väg för behandling av resistent hypertoni. Denna randomiserade studie jämförde olika läkemedelsklasser hos patienter med svårkontrollerat blodtryck. Spironolakton visade sig vara det mest effektiva tilläggsläkemedlet.

Studien visade att förhöjda aldosteronnivåer inte krävs för att spironolakton ska verka. Dr. David Ellison, MD, rekommenderar att lägga till spironolakton till alla behandlingsregimer vid resistent hypertoni. Amilorid är ett bra alternativ för patienter som inte tål spironolakton.

Kaliums roll vid blodtrycksreglering

Dr. David Ellison, MD, förklarar det avgörande sambandet mellan serumkalium och blodtrycksreglering. Kalium är den främsta regleraren av den tiazidkänsliga natriumkloridkotransportören. Låga kaliumnivåer aktiverar denna transportör, vilket leder till ökad saltretention.

Denna mekanism förklarar varför hypokalemi kan motverka tiaziders effekt. Dr. David Ellison, MD, betonar vikten av att förebygga kaliumbrist under tiazidbehandling. Goda kaliumnivåer säkerställer optimal effekt av tiazider vid hypertoni.

Dubbelverkande diuretikamekanismer

Dr. Ellison beskriver hur spironolakton och amilorid ger dubbelverkan vid hypertoni. Dessa läkemedel blockerar natriumkanaler i njurens samlingsrör och höjer samtidigt serumkalium, vilket hämmar den tiazidkänsliga transportören.

Denna dubbla mekanism gör läkemedlen särskilt effektiva för blodtryckskontroll. Dr. David Ellison, MD, rekommenderar att lägga till dem när tiazider orsakar hypokalemi. Detta tillvägagångssätt adresserar både kaliumbalans och förbättrar blodtryckssänkningen genom flera mekanismer.

Fullständig transkription

Dr. Anton Titov, MD: Vissa patientprofiler passar särskilt bra för diuretikabehandling vid hypertoni. Vilka är dessa profiler?

Dr. David Ellison, MD: Det finns hypertonityper där specifika läkemedel rekommenderas. För vanlig hypertoni är förmodligen vilken som helst av de tre läkemedelsklasser vi nämnt lämpliga.

Hos patienter med kronisk njursjukdom, särskilt i avancerad form, är det tydligt att deras blodtryckshöjning främst orsakas av för mycket extracellulär vätska, det vill säga saltöverskott. Därför betonar vi användning av diuretika hos dessa patienter. Om de blir resistenta mot sin hypertonibehandling, eskalera vi diuretikan.

Traditionellt har vi vänt oss till sjokdiuretika vid kronisk njursjukdom istället för tiazider. Läkare har länge lärt ut att tiazider förlorar styrka när njurfunktionen försämras. Man brukade säga att man skulle byta till sjokdiuretika när den glomerulära filtrationshastigheten sjönk under 50.

Den synen har förändrats tack vare en fin studie av Rajiv Agarwal vid Indiana University, nyligen publicerad i New England Journal of Medicine. Han gav patienter med avancerad kronisk njursjukdom i stadium fyra tiaziddiuretikumet kloratalidon istället för sjokdiuretika, och höjde doserna något jämfört med vid vanlig hypertoni. Han kunde visa att kloratalidon fortfarande sänkte blodtrycket effektivt.

Sammanfattningsvis: Hos patienter med kronisk njursjukdom är blodtrycket vanligtvis volymdrivet och saltdrivet.

Dr. David Ellison, MD: Vi betonar starkt diuretikaanvändning. Även om sjokdiuretika fungerar, tror vi nu att tiazider, särskilt kloratalidon, är ett bra alternativ att överväga.

En annan hypertonityp där specifikt diuretikum behövs är hos patienter med primära aldosteronproblem, antingen från en aldosterontumör eller, vanligare, från binjurebarkhyperplasi. Hos dessa är det viktigt att blockera aldosteronets effekter.

Vanligast är spironolakton, som blockerar aldosteron. Eplerenon är ett alternativ med färre biverkningar, men är något mindre effektivt.

Den tredje situationen att betona är att vi nu vet att patienter med resistent hypertoni, oavsett om de har hyperaldosteronism eller inte, ofta svarar bra på spironolakton eller amilorid – de läkemedel som blockerar natriumkanaler i samlingsröret.

Dr. David Ellison, MD: PATHWAY-studien, en randomiserad studie publicerad i Lancet för några år sedan, undersökte flera läkemedelsklasser hos patienter med resistent hypertoni. De fann att spironolakton, eller amilorid, var det mest effektiva tilläggsläkemedlet.

Data visar tydligt att man inte behöver ha förhöjda aldosteronnivåer för att spironolakton ska sänka blodtrycket.

Dr. David Ellison, MD: Vi rekommenderar att screena alla för primär hyperaldosteronism och behandla med spironolakton om det finns, men även utan det, om blodtrycket är svårbehandlat, lägg till spironolakton. Det är mycket effektivt.

En annan ny insikt är att serumkaliumnivån är den viktigaste regleraren av den tiazidkänsliga natriumkloridkotransportören. Transportören som blockeras av tiazider regleras faktiskt av serumkalium.

Transportören aktiveras när serumkalium sjunker.

Dr. David Ellison, MD: Detta är viktigt för kroppens kaliumreglering, men det kan också bidra till hypertoni om man inte får i sig tillräckligt med kalium, eftersom transportören aktiveras och man behåller mer salt.

Det förklarar också varför, om man ger tiazider och patienten får lågt kalium, transportören aktiveras och motverkar tiazidernas effekt. Biverkningen blockeras alltså vid hypokalemi.

Därför är det viktigt att förebygga hypokalemi vid tiazidbehandling. Vi vet också att en anledning till att amilorid och spironolakton är effektiva inte bara är att de blockerar aldosteronets effekter och natriumkanaler i distala nefronet.

Eftersom de höjer blodkalium, hämmar de också den tiazidkänsliga transportören. Så de blockerar två olika transportörer i njuren: natriumkanalen i samlingsröret och den tiazidkänsliga transportören i distala konturerade tubuli.

Man får två effekter i ett, om man så vill. Det är en anledning till att dessa läkemedel är så effektiva – på grund av dubbelverkan.

Därför lägger vi ofta till dem. Om någon får hypokalemi av tiazider, kan man lägga till spironolakton eller amilorid för att höja kaliumet. Det är ett effektivt sätt att behandla hypertoni.