Diagnos och multidisciplinär behandling av lokalt avancerad rektalcancer

Hoppa till avsnitt

• Utredning av rektalblödning och initial diagnos
• Multidisciplinär utvärdering på cancercentrum
• Stadieindelning vid lokalt avancerad rektalcancer
• Neoadjuvant kemostrålbehandling
• Sfinkterbevarande kirurgiska alternativ
• Postoperativ återhämtning och förväntningar
• Fullständig transkription

Utredning av rektalblödning och initial diagnos

Rektalblödning är ett vanligt symptom som kräver omedelbar medicinsk utredning. Dr. Nelya Melnitchouk, MD, beskriver ett typiskt fall där en 50-årig man söker med detta symptom. Det första steget är alltid ett besök på vårdcentral eller hos allmänläkare. En digital rektalundersökning utförs, men den kan inte upptäcka alla tumörer, särskilt mindre eller högre belägna lesioner.

Det mest avgörande diagnostiska steget är en koloskopi. Denna procedur möjliggör direkt visualisering av hela tjocktarmen och ändtarmen. I det kliniska fall som Dr. Melnitchouk diskuterar identifierade koloskopin en distalt belägen rektalcancer som mätte cirka fyra centimeter. Detta fynd leder omedelbart till en remiss till ett specialiserat cancervårdsteam för vidare behandling.

Multidisciplinär utvärdering på cancercentrum

En multidisciplinär ansats är hörnstenen i modern rektalcancervård. Dr. Nelya Melnitchouk, MD, betonar att patienter vid remiss utvärderas av ett team av specialister. Detta team inkluderar en kirurgisk onkolog, en medicinsk onkolog och en strålterapeut. Varje specialist bidrar med ett unikt perspektiv på den optimala behandlingsstrategin.

Dr. Anton Titov, MD, och Dr. Melnitchouk diskuterar vikten av en tumörkonferens. Detta är ett möte där alla specialister gemensamt granskar patientens fall. Tumörkonferensen säkerställer att alla är överens om behandlingsplanen. Denna samverkansprocess är avgörande för att uppnå bästa möjliga utfall i komplexa fall av lokalt avancerad rektalcancer.

Stadieindelning vid lokalt avancerad rektalcancer

Exakt stadieindelning bestämmer behandlingsvägen för rektalcancer. Efter att en DT-skanning av bröstkorg, buk och bäcken utesluter fjärrmetastaser, är en magnetkameraundersökning (MR) av ändtarmen essentiell. Dr. Nelya Melnitchouk, MD, förklarar att MR ger detaljerade bilder av rektalväggen och omgivande vävnader. Den kan identifiera förstorade lymfkörtlar och bestämma tumörens invasionsdjup.

I det presenterade fallet bekräftade MR-en en T3-tumör med involverade lymfkörtlar. Detta klassificerar cancern som lokalt avancerad. Denna stadieindelning är avgörande eftersom den dikterar behovet av behandling före operation. Målet är att krympa tumören och behandla eventuell mikroskopisk sjukdom i lymfkörtlarna för att förbättra kirurgiska utfall och långtidsöverlevnad.

Neoadjuvant kemostrålbehandling

Neoadjuvant behandling är standardvård vid lokalt avancerad rektalcancer. Detta innebär att cellgifter och strålbehandling ges före operation. Dr. Nelya Melnitchouk, MD, noterar att denna ansats har flera fördelar. Den kan nedgradera tumören, vilket gör den lättare att avlägsna helt. Den behandlar även lymfkörtelstationer och kan öka chansen till sfinkterbevarande.

Patienter genomgår vanligtvis en kombinerad kemostrålbehandling. En vänteperiod på cirka sex veckor följer efter avslutad behandling. Detta intervall möjliggör maximal tumörrespons och krympning. Detta steg är kritiskt för planering av den efterföljande kirurgiska resektionen och för att optimera patientens funktionella resultat.

Sfinkterbevarande kirurgiska alternativ

Det kirurgiska målet vid rektalcancer är fullständig avlägsnande med bibehållen funktion när det är möjligt. Dr. Melnitchouk, en kolorektalkirurg, utvärderar tumörens avstånd från analranden. Denna mätning avgör om analsfinktermusklerna kan bevaras. I detta fall var tumören distal men ovanför sfinktrarna, vilket gjorde en sfinkterbevarande procedur möjlig.

Ingreppet som utfördes var en låg anteriör resektion. Denna procedur avlägsnar den cancerdrabbade delen av ändtarmen samtidigt som analsfinktern bevaras. För att skydda den nya anslutningen (anastomosen) djupt i bäckenet skapas en temporär ileostomi. Detta omleder avföringen bort från läkningsområdet. Ileostomin återställs vanligtvis i ett andra, mindre ingrepp flera månader senare.

Postoperativ återhämtning och förväntningar

Livet efter rektalcancerkirurgi innebär en betydande anpassningsperiod. Dr. Nelya Melnitchouk, MD, belyser ett vanligt tillstånd känt som Lågt Anteriört Resektionssyndrom (LARS). Detta syndrom innebär förändrad tarmfunktion, inklusive ökad frekvens och trängning. Patienter kan uppleva "klustring", där de behöver använda toaletten flera gånger under en kort period.

Att hantera patientens förväntningar är en kritisk del av preoperativ information. Dr. Melnitchouk och Dr. Titov är överens om att patienter måste förberedas för dessa förändringar. Medan de flesta patienter anpassar sig över tid, underlättar förståelse av LARS före operationen. Denna ärliga diskussion om livskvalitet efter behandling är en essentiell komponent i omfattande rektalcancervård.

Fullständig transkription

Dr. Anton Titov, MD: Finns det en klinisk situation som du kan diskutera? Kan du beskriva ett kliniskt fall som skulle illustrera hur man ställer korrekt diagnos vid tjock- eller ändtarmscancer? Kanske från både läkarens och patientens perspektiv. Hur man gör den bästa behandlingen för kolorektalcancer? Du har stor erfarenhet av att behandla kolorektalcancer. Kanske kan vi tänka oss en sammansatt situation som är relevant för kolorektalcancerdiagnos och behandling.

Dr. Nelya Melnitchouk, MD: Ja, visst. Låt oss föreställa oss att vi har en 50-årig man som utvecklat rektalblödning. Det första steget skulle vara att gå till din husläkare. Det är vad denna patient gjorde. Han gick till en husläkare. Hans allmänläkare utförde digital rektalundersökning, men kände ingenting.

Nästa viktiga diagnostiska steg var att skicka denna patient på koloskopi. Koloskopi utfördes. Koloskopin fann en rektalcancer som var distalt i ändtarmen. Cancern var cirka fyra centimeter i storlek. Sedan kom denna patient för att träffa en kirurg och medicinsk onkolog och strålterapeut.

Det är vad som vanligtvis händer när patienten med rektalcancer utvärderas. Det sker en multidisciplinär utvärdering. Exakt. När dessa patienter remitteras till ett av cancercentrumen, träffar medicinsk onkolog, strålterapeut och kirurg denna patient. Vi diskuterar även patienterna på vår multidisciplinära tumörkonferens efteråt. Alla är överens om hur patienten ska behandlas.

Detta är vad som händer när denna patient kommer för att träffa mig. Som kirurg försöker jag utvärdera hans cancer. Jag försöker bestämma stadiet av rektalcancer hos denna patient. Jag försöker se hur distalt denna rektaltumör är. Med andra ord, hur distalt rektalcancern är. Det kommer att vägleda min kirurgiska behandlingsmetod som jag kan erbjuda den patienten.

Låt oss säga att patienten inte har metastaserande sjukdom. Han fick DT-skanning av bröstkorg, buk och bäcken. Han hade ingen metastaserande sjukdom, men de kunde se några förstorade lymfkörtlar på DT-skanningen. Eftersom detta är rektalcancer, kommer vi att erbjuda denna patient magnetkameraundersökning (MR) av ändtarmen. Rektal MR utfördes. Den visade förstorade lymfkörtlar. Det var en T3-rektaltumör.

Vi kallar denna rektalcancer för att vara lokalt avancerad. En diskussion om behandlingsalternativ med medicinsk onkolog och strålterapeut kommer att ske. Denna patient kommer att erbjudas neoadjuvant cellgifts- och strålbehandling. Det finns olika nyanser till cellgifts- och strålbehandling. Detta kommer jag inte att diskutera just nu.

Men det är viktigt för mig som kirurg också att se hur långt denna rektaltumör är belägen från analranden. Det vill säga involverar den analsfinktermusklerna? Jag kan kanske ge denna patient en sfinkterbevarande kirurgisk resektion av rektalcancer. Alternativt behöver denna patient abdominoperineal resektion och permanent kolostomi.

Även om rektalcancern var distal, var den fortfarande precis ovanför sfinktermusklerna. Patient fick cellgifts- och strålbehandling. Vi väntade sex veckor till efter avslutad strål- och cellgiftsbehandling. Kirurger kunde utföra en låg anteriör resektion av rektalcancertumören. Detta är en analsfinkterbevarande procedur.

Denna patient hade temporär ileostomi. Eftersom man måste skydda anslutningen mellan tarmändarna som sys ihop där nere i bäckenet. Sedan kan man återställa den ileostomin senare. Det finns en viktig sak att veta för patienter med rektalcancer. Det är särskilt relevant för patienter med distalt rektalcancer.

Kirurger kan avlägsna majoriteten av ändtarmen eller hela ändtarmen. Efter operationen är tarmfunktionen postoperativt inte som den var tidigare. Dessa patienter har mer frekventa tömningar. De har vad som kallas "klustring". Patienter går på toaletten en gång. Sedan tio minuter senare måste de gå igen. Och tio minuter senare behöver de gå igen.

Majoriteten av patienter anpassar sig till denna reduktion i analsfinkterfunktion. Och de klarar sig bra. Men det är något att ha i åtanke efter rektalcancerkirurgi. Detta är vad som är känt som LARS-syndrom, Lågt Anteriört Resektionssyndrom. Exakt.

När man ser en patient med rektalcancer, är det mycket viktigt att diskutera alla postoperativa utfall som potentiellt kan inträffa. Det är viktigt att diskutera LARS-syndrom. Eftersom det är något som patienten bör förberedas för efter avslutad behandling av rektalcancer. Diskussion om patientens förväntningar efter behandlingen är ett mycket viktigt steg.

Kolorektalkirurg och andra läkare som deltar i skapandet av behandlingsplanen måste diskutera alla dessa frågor med patienten. Exakt! Det finns många saker i rektalcancerbehandling att diskutera. Det finns behov av neoadjuvant cellgifts- och strålbehandling. Ibland är lymfkörtlar gränsfall för cancer. Det är därför en tumörkonferensbaserad diskussion om patientens situation är viktig.

Man träffar medicinsk onkolog, strålterapeuter, flera andra kirurger. Det är mycket viktigt i behandlingen av patienter med kolorektalcancer. Men kanske kan vi gå tillbaka till den initiala rektalcancerdiagnoshändelsen. Ibland märker en person rektalblödning eller någon form av obehag. Då är det mycket viktigt att följa upp dessa symptom.

Det är avgörande att inte låtsas som att det bara kan vara "hemorrojder". Det händer tyvärr ofta. Det är viktigt att verkligen säkerställa att detta inte är något allvarligare, som du diskuterade i detta hypotetiska rektalcancerdiagnosfall.

Dr. Anton Titov, MD: Exakt korrekt, det är precis rätt! Ibland avfärdas rektalblödning som hemorrojderblödning, eller något mer benign

Dr. Melnitchouk, tack så mycket för detta samtal. Det är mycket viktigt för patienter och deras anhöriga över hela världen att verkligen förstå beslutsprocessen vid tjocktarmscancer och ändtarmscancer. Det är komplicerat att hitta optimal behandling av kolorektalcancer. Det är mycket viktigt att vara grundlig och att säkerställa att de bästa resultaten av tjocktarmscancerbehandlingen uppnås. Tack så mycket!

Dr. Nelya Melnitchouk, MD: Tack för att du pratade med mig!